肝硬化患者臨床營養診療的價值分析

李 碩，劉 穎，馮懷志,黃茂濤,陳 瓊,彭婷婷,李春瑤,張 意,王薇薇

肝硬化患者臨床營養診療的價值分析

李 碩，劉 穎，馮懷志,黃茂濤,陳 瓊,彭婷婷,李春瑤,張 意,王薇薇

目的分析臨床營養診療對肝硬化患者的價值，為規范臨床營養診療提供參考依據。方法收集2013年4月～2015年3月在消化內科住院并進行臨床營養診療的肝硬化患者131例。根據臨床營養診療實施進程分為3組：A組入院24 h內由臨床營養師進行營養風險篩查（NRS2002）確定無營養風險30例；B組經篩查確定存在營養風險，給予進一步營養評估后制訂并實施營養治療62例；C組經篩查確定存在營養風險，給予進一步營養評估后拒絕營養治療39例。比較3組的住院時間、住院總費用及藥占比；觀察B組入院次日及營養治療第7 d的血清白蛋白（ALB）、前蛋白（PA）、谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)、總膽紅素（TBIL）指標的變化。結果C組的住院時間、住院費用、藥占比均高于A、B組（P＜0.05或P＜0.01），A組與B組的住院時間、住院費用、藥占比均無統計學差異（P＞0.05）；B組營養治療第7 d與入院次日相比，PA升高，AST降低（P＜0.01）。結論臨床營養診療可判斷肝硬化患者是否存在營養風險，降低存在營養風險患者的住院時間、住院費用及藥占比，并可改善其營養狀況及肝臟功能。

臨床營養診療；肝硬化；營養風險篩查；營養治療

調查研究顯示，肝硬化患者營養不良發生率為40%～80%[1-2]，且營養風險比營養不良更普遍。Alberino等[3]對肝硬化患者預后影響因子的研究顯示，營養狀況是患者預后的獨立危險因素。營養治療是肝硬化最基礎、最有效的治療手段，合理的營養治療可以減輕機體代謝負擔，降低自由基等有害物質對肝細胞的損害，增加機體抵抗力，促進肝功能恢復。傳統治療重視藥物、忽視營養，部分肝硬化患者由于經濟負擔而拒絕營養治療，加之短期營養治療無法獲得明顯的效益等多種原因，導致臨床營養診療實施進展緩慢。本研究旨在分析營養篩查、營養評估及營養治療為一體的臨床營養診療對肝硬化患者的價值，為規范臨床營養診療提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 病例資料 收集2013年4月～2015年3月在消化內科住院并進行臨床營養診療的肝硬化患者，入選標準：年齡＞18歲，住院時間≥3 d，入院時無急重合并癥，如上消化道出血、自發性腹膜炎、腸梗阻、肝性腦病、腎功能衰竭、心功能衰竭。共納入符合標準患者131例，其中男90例，女41例，年齡29～94（58.1±12.9）歲。按臨床營養診療實施進程分為3組，A組無營養風險患者30例，B組存在營養風險實施營養治療患者62例，C組存在營養風險拒絕營養治療患者39例。3組性別、年齡、肝功能Child-Pugh分級比較差異均無統計學意義（P＞0.05，表1）。

1.2 方法 患者均在入院后24 h內，由經過統一培訓的臨床營養師利用營養風險篩查表（NRS2002）進行營養風險篩查，對存在營養風險患者行進一步營養評估，并擬定營養治療方案。臨床醫生對患者實施肝硬化治療路徑。

1.2.1 營養風險篩查 采用歐洲腸內腸外營養學會（ESPEN）于2002年提出的NRS2002對患者營養風險進行評分，內容包括3個方面：（1）營養狀態受損評分（0～3分）；（2）疾病的嚴重程度評分（0～3分）；（3）年齡評分，在以上評分基礎上年齡≥70歲加1分；總評分為0～7分?？傇u分≥3分為存在營養風險，＜3分無營養風險。

1.2.2 營養評估 調查或測定患者的：（1）病史（現病史、既往史、診斷、用藥情況）；（2）膳食史（飲食習慣、食物攝入量調查、患病前后食物攝入種類及量的變化）；（3）體格檢查（毛發、眼結膜、唇、舌苔、齒齦、甲狀腺、胸部、四肢、指趾甲、皮膚彈性、出血點、皮膚顏色、毛囊角化、觸覺）；（4）消化道功能（有無惡心、嘔吐、腹瀉癥狀及食欲、咀嚼、吞咽能力）；（5）活動能力（臥床、輕度活動、中度活動、重度活動）；（6）實驗室指標（血常規、肝功能、腎功能、電解質、血糖、血脂、C反應蛋白）；（7）人體測量（身高、體重、肱三頭肌皮褶厚度、小腿圍、握力）；（8）人體成分分析（細胞內外水分、水分比率、去脂體重、蛋白質、無機質、體脂肪、體脂百分比、細胞量、上臂圍、上臂肌圍、內臟脂肪面積、腰圍、基礎代謝率），判斷其營養狀況（包括無、輕、中、重度營養不良），并根據評估結果擬定營養治療方案。

1.2.3 營養治療 按照ESPEN推薦的肝硬化患者能量攝入標準35～40 kcal/(kg·d)、蛋白質攝入1.2～1.5 g/(kg·d)，制定目標攝入量。營養治療途徑首選腸內營養并少量多餐。對無營養不良及輕度營養不良患者給予膳食指導；隨訪3～5 d未達到目標參考攝入量者，給予口服營養補充；對中、重度營養不良患者，制定個體化參考食譜及口服營養補充；隨訪3～5 d未達到目標參考攝入量者，給予腸外營養補充。治療期間并發腸梗阻或消化道出血者，行全腸外營養治療，患者胃腸功能好轉后，盡早行腸內營養。

1.3 觀察指標 （1）住院時間，本次就診辦理入院手續起至辦理出院手續或發生院內死亡為止；（2）住院費用；（3）藥占比（藥品費用/住院費用）；（4）患者入院次日及營養治療第7 d空腹血清白蛋白（ALB）、前蛋白（PA）及肝功指標谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)、總膽紅素（TBIL）。

1.4 統計學方法 采用SPSS16.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以s表示，組間比較采用方差分析和t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組住院時間、住院費用、藥占比的比較 C組的住院時間、住院費用、藥占比均高于A、B組（P＜0.05或P＜0.01），A組與B組的住院時間、住院費用、藥占比無統計學差異（P＞0.05，表2）。

2.2 營養治療前后營養狀況和肝臟功能的比較

B組營養治療第7 d與入院次日相比，PA升高，AST降低（P＜0.01，表3）。

3 討論

肝臟是營養物質代謝的中心器官，肝硬化導致的肝功能損害可引起蛋白質、脂類、碳水化合物和電解質代謝障礙，加之患者常出現膳食攝入減少、營養素吸收不良、惡心、嘔吐等，臨床上常見肝硬化患者營養不良。營養不良可影響肝硬化患者短期生存率，并可增加上消化道出血、肝性腦病、腹水、自發性腹膜炎及肝腎綜合征等并發癥的發生率[4]?，F代醫學模式下肝硬化的治療，藥物、護理和營養缺一不可，營養相較于藥物和護理是最基礎的治療，在疾病發生、發展、轉歸的全過程發揮著“短板”效應。

臨床營養診療由營養風險篩查、營養評估及營養治療三部分組成。ESPEN（2003）中華醫學會腸內腸外營養學分會（CSPEN）（2006）和美國腸內腸外營養學會（ASPEN）（2011）均先后在其指南中確認了營養篩查的重要性。日常運用于營養篩查的工具很多，包括了營養風險篩查、營養不良風險篩查以及營養不良篩查等工具。中華醫學會臨床診療指南腸內腸外營養學推薦使用NRS2002對肝臟疾病患者進行營養風險篩查[5]。營養風險與患者的臨床結局相關，研究顯示存在營養風險患者的住院時間、感染率、病死率均高于無營養風險的患者[6]。對存在營養風險的肝硬化患者給予營養評估可以判斷其營養不良的程度，為制定營養治療提供依據。全面的營養評估應包括詳細的病史、膳食史、體格檢查、消化道功能、活動能力、實驗室指標、人體測量、人體成分分析等8個方面。根據患者營養不良的程度制定實施營養治療方案，可達到糾正肝硬化患者已有的營養不良、改善代謝、增強機體抵抗力、促使肝功能恢復目的。

本研究顯示，存在營養風險患者較無營養風險患者住院時間延長、住院費用增加、藥占比增加，營養風險篩查可判斷患者是否存在營養風險，并決定是否進入下一診療流程。存在營養風險患者實施營養評估和營養治療有利于降低患者的住院時間、住院費用及藥占比，并可改善營養狀況及肝臟功能。臨床營養診療的實施，節省了醫療資源，符合國家醫改政策。隨著分級診療制度的制定，肝硬化作為一種常見慢性病將逐步地納入社區醫院、鄉鎮衛生院等基層醫院中治療。病程控制良好的肝硬化患者的治療還可擴展至家庭中進行。無論在哪級醫院還是家庭中進行治療，肝硬化患者營養不良的診治都應貫穿始終，與肝硬化本身的治療有著同樣的地位。

目前本研究著眼于三級醫院的臨床營養診療，在分級診療制度實施的進程中，營養診療的研究范圍也將擴展至基層醫院、家庭，建議對每位患者除一般的病歷信息外，還應建立營養診療的記錄，并隨患者的轉診交由下一診療機構，以確保營養診療的延續性和有效性。

[1] Donagh YA.Issues of malnutrition and bone in patients with cirrhosis[J].Journal of Gastroenterology and Hepatology,2002, 17:462-466.

[2] Bernard C,Jean-Philippe R,Elizabeths S,et al.Evaluation of nutritional practice in hospitalized cirrhotic patients:results of a prospective study[J].Nutrition,2003,19:515-521.

[3] Alberino F,Gatta A,Amodio P,et al.Nutrition and survival in patients with liver cirrhosis[J].Nutrition,2001,17(6):445-450.

[4] Alvares-da-Silva MR, Reverbel-da-Silveira T. Comparison between handgrip strength,subjective global assessment,and prognostic nutritionalindex in assessing malnutrition and predicting clinical outcome in cirrhotic outpatients[J].Nutrition, 2005,21:113-117.

[5] 中華醫學會.臨床診療指南腸內腸外營養學分冊[M].北京:人民衛生出版社,2009:75.

[6] 劉穎.營養風險篩查對消化內科患者臨床結局評價相關性研究[J].西南國防醫藥,2014,24(12):1346-1348.

R 757.2

A

1004-0188（2016）04-0432-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.04.031

2015-11-26）

全軍醫學科技青年培育項目（13QNP067）

610021成都，解放軍452醫院營養科（李 碩，劉 穎，馮懷志,陳 瓊,彭婷婷,李春瑤,張 意,王薇薇），消化內分泌科（黃茂濤）

李 碩，電話：028-86590115;E-mail：lishuogogo@126. com