改良小腿內側穿支皮瓣的臨床應用

李興華，梁 暉，屈 力

改良小腿內側穿支皮瓣的臨床應用

李興華，梁 暉，屈 力

目的觀察保留脛后動脈的改良小腿內側穿支皮瓣修復小腿及足、踝部創面皮膚缺損的臨床療效。方法采用脛后動脈皮支為蒂的改良小腿內側皮瓣修復小腿及足、踝部創面皮膚缺損共計46例。結果本組皮瓣全部存活，創面均得到很好修復，臨床效果滿意。結論采用脛后動脈皮支為蒂的改良小腿內側穿支皮瓣修復小腿及足、踝部創面皮膚缺損，是一種安全可靠的方法。

下肢；穿支皮瓣；修復；皮膚缺損

隨著現代交通工具和機械化程度的不斷提高，小腿及足、踝部的嚴重創傷導致大面積軟組織缺損及骨外露的病例在臨床上逐年增多。小腿內側皮瓣為供區修復小腿及足、踝部創面皮膚缺損在顯微外科、整形外科和骨科等臨床應用已取得了成熟的經驗，但要以犧牲脛后動脈主干為代價，影響整個下肢的血供。隨著顯微外科技術的不斷發展和提高，采用脛后動脈皮支為蒂的改良小腿內側穿支皮瓣修復皮膚缺損已在臨床上得到廣泛應用。我院于2006年2月～2015年3月，采用脛后動脈皮支為蒂的改良小腿內側穿支皮瓣修復小腿及足、踝部創面皮膚缺損46例，收到滿意效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 2006年2月～2015年3月在我科接受保留脛后動脈的改良小腿內側穿支皮瓣修復小腿及足、踝部創面皮膚缺損治療患者46例，其中男39例，女7例；年齡17～59歲，平均28歲；致傷原因：車禍傷18例，機器及重物壓傷21例，皮膚撕脫傷7例；損傷部位：小腿皮膚缺損 17例，踝部8例，足背16例，足跟5例。其中40例合并有不同程度的骨關節、肌腱、鋼板外露。損傷部位皮膚缺損最大面積為13 cm×8 cm，最小為3 cm×5 cm，最深達骨質。

1.2 手術方法

1.2.1 創面的處理 患肢不驅血上充氣止血帶，用肥皂水刷洗傷口后，常規消毒鋪無菌巾。徹底清除失活及污染嚴重的皮膚軟組織，創面用雙氧水及生理鹽水反復沖洗干凈。如有肌腱、血管、神經損傷，可先行修復。若創面條件允許，可設計皮瓣一期修復皮膚軟組織缺損；如果局部組織條件較差，一期無法實施皮瓣修復，可待創面干凈、組織肉芽生長后，再行二期手術修復。

1．2.2 皮瓣的設計 術前先用超聲多普勒血流探測儀找出脛后動脈皮支的穿出點，并作好標記。皮瓣的蒂部大多在內踝上方4～6 cm范圍內，以脛骨內髁與內踝連線為軸設計皮瓣，皮瓣的長度和寬度應在蒂部軸心動脈營養范圍內（圖1），以充分滿足皮瓣的血供，否則皮瓣將會發生血運障礙而壞死。因皮瓣切取后可能出現回縮，因而皮瓣設計要比創面大1～2 cm為佳[1]。

1.2.3 皮瓣的切取 患者仰臥，患側下肢屈膝、小腿外旋。先在設計皮瓣蒂部切口進入，顯露出脛后動脈，并向近端追蹤血管束到皮瓣遠側緣，此時注意保護脛后神經。再作皮瓣后緣切口直達深筋膜下，并向前游離至比目魚肌與屈趾肌間隙，確認脛后動脈皮支進入皮瓣后再作皮瓣前緣切口[2]。切取皮瓣時要注意層次，緊貼深筋膜下銳性分離；手術過程中要仔細觀察脛后動脈皮支的穿出點及其走行，避免其損傷，在深筋膜下銳性剝離皮瓣時，一定要保證深筋膜與皮瓣皮下組織的相連。皮瓣切取成功后，放松止血帶，仔細觀察足部及皮瓣血運良好后，明道轉移。此皮瓣順行可修復小腿中上段的創面，逆行可修復小腿下段足、踝部創面（圖2），并可攜帶皮瓣的感覺神經，與受區皮神經吻合，重建感覺功能。皮瓣的供、受區都必須徹底止血，特別是受區，皮瓣下應放置引流條，以免皮瓣下形成血腫而繼發感染[3]。皮瓣與創面邊緣皮膚間斷縫合，要充分保證蒂部血運的通暢。術中應注意避免在張力下進行縫合，以免張力過大造成皮瓣缺血壞死。術后患肢包扎松緊要適度，防止血管蒂受壓迫。供區取中厚層皮片游離植皮（圖3）。

圖1 創面清創后設計皮瓣

圖2 皮瓣切取后覆蓋創面

圖3 皮瓣縫合后供區植皮

術后靜脈給予廣譜抗生素4～6 d以防止傷口感染；同時靜脈滴注低分子右旋糖苷，肌注罌粟堿注射液30 mg（1次/6 h）防止血管痙攣；口服阿司匹林片25 mg（3次/d）抗血管內凝血。術后嚴密觀察皮瓣的顏色、張力、溫度及毛細血管充盈時間[4]，及時處理各種并發癥，防止發生皮瓣壞死。

2 結果

本組46例皮瓣全部存活，除1例出現傷口局部表淺感染，經加強換藥處理后，1 w內傷口愈合，其他病例無并發癥發生。

3 討論

由于小腿、足、踝部的解剖特點及活動范圍大，一旦出現損傷就常會引起皮膚軟組織的缺損，如果處理治療不當，可能引起肌腱及骨關節外露，局部很難自行修復。為了保證足、踝部傷后功能不受影響，應盡量爭取早期修復創面，以達到肢體功能恢復。吻合血管的皮瓣移植雖已是成熟可靠的手術，但修復技術要求高，患者又難以接受。目前多傾向于用帶蒂皮瓣轉位來修復鄰近軟組織缺損。我們設計的改良小腿內側皮瓣的優點是：皮瓣移植成活率高，皮瓣血供好，無需吻合血管；手術操作相對簡單，皮瓣抗感染力強。改良小腿內側穿支皮瓣不僅能覆蓋局部組織缺損，還能明顯改善創面周圍組織的血液循環，達到促進創面的愈合。手術又不損傷脛后動脈，從而保證了患肢遠端的血供。

改良小腿內側皮瓣主要依賴蒂部脛后動脈發出的肌間隙皮支提供血液供應，脛后動脈經比目魚肌與趾長屈肌之間的肌間隙，穿出小腿內側深筋膜，發出3～7支皮動脈，分布于小腿內側中下段皮膚，并有靜脈伴行。根據脛后動脈皮支的走行，以小腿下段的上、中部出現的皮動脈支數最多，因此常用此處作為皮瓣的旋轉點。

術中值得注意的是：皮瓣轉位時，血管蒂一定要松弛，避免扭曲、受壓而影響皮瓣的血液供應。我們的體會是，術前做到科學合理的設計皮瓣，術中精細操作，防止損傷供血動脈；術后嚴密觀察，及時處理各種并發癥，就能提高皮瓣手術的成活率。

[1] 鐘世鎮，徐迭傳，丁自海．臨床解剖學[M]．濟南：山東科學技術出版社，2000.

[2] 曲智勇，程國良.實用手外科手術學[M]．北京:人民軍醫出版社，2003.

[3] 譚晉殿，左中男.足部軟組織缺損的皮瓣修復類型的臨床研究進展[J].醫學綜述,2014,20(15):2779-2781.

[4] 楊明，曹東升.改良外踝上穿支皮瓣修復足背皮膚軟組織缺損的臨床應用[J].安徽醫科大學學報,2014,13(49):187-189.

R 687

A

1004-0188（2016）04-0438-02

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.04.034

2015-11-02）

610011成都，成都軍區機關醫院創傷骨科