萬謨彬：乙型肝炎母嬰垂直傳播的阻斷

萬謨彬：乙型肝炎母嬰垂直傳播的阻斷

本刊記者：陳詞

人物檔案

萬謨彬：第二軍醫大學附屬長海醫院感染科主任醫師、教授。曾長期擔任本學科帶頭人，并曾任中華醫學會感染病分會委員（6～9屆），上海市醫學會感染病專業委員副主任委員，解放軍醫學會傳染病專業委員會常委、上海市感染與化療學會副主任委員等學術職務。是上海市醫學會資深會員，《中國感染化療雜志》、《中華傳染病雜志》和《中華肝臟病雜志》編委等。

我國2015年乙型肝炎指南提出對于一定的人群要使用母嬰垂直傳播阻斷策略，這是中國第一次提出這個問題，可以說是很大的進步。在這之前，雖然臨床都有支持和反對的意見，但并沒有將其視為一種策略。早在2010年提出這個想法的時候，臨床上很多是支持的，但是也有一部分專家認為采取這個策略的投入高，收益卻很低，于是這個想法就一直處于膠著的狀態。但是，經過幾年的臨床研究，得出母嬰垂直傳播的阻斷方法是能夠進一步減少母嬰垂直傳播的發生率的，所以近幾年來歐洲、美國、亞太等地區指南都有說母嬰垂直傳播的人群應該采取方法來阻斷。不過，這次的指南雖然提出了方法，但是仍然有些問題還需要明朗化。

記者：為什么要提出母嬰垂直傳播的阻斷？

萬謨彬教授：單用乙肝疫苗阻斷母嬰傳播率為87.8%，而采用乙肝疫苗聯合乙肝免疫球蛋白可顯著提高母嬰傳播的阻斷率，但是這種方法對于一些特定人群是沒辦法進行阻斷的。這類人群大概占5%～20%的比例，而且這部分人集中在e抗原陽性的高病毒載量的母親。也就是說如果母親處于免疫耐受期，轉氨酶正常，而病毒載量很高，那么她在懷孕分娩的前后期以及產后哺乳的時段，小孩被感染的幾率是很大的，這類就屬于高比例人群。

記者：哪些人群要采用母嬰垂直傳播阻斷方法？

萬謨彬教授：轉氨酶正常，高病毒載量的e抗原陽性的母親，這種就是重要的人群；如果e抗原陽性，但病毒載量在正常水平的則不需要采取這種方法。

記者：母嬰垂直傳播阻斷的具體時間選擇？

萬謨彬教授：到底什么時間來進行阻斷？并不是說病毒載量升高，一旦懷孕就開始服用抗病毒藥物。一方面，我們要保證胎兒的安全，因為胎兒最重要的生長發育時間是前3個月，所以對于轉氨酶正常、高病毒載量的孕婦在懷孕的前3個月我們是建議不進行干預的。懷孕7個月的時候是很重要的，因為這時到分娩只剩下3個月的時間，隨著胎兒的成熟，母體的胎盤逐漸老化，老化過程中胎盤屏障的作用會越來越弱，母親的病毒就很有可能通過胎盤傳染給胎兒；另外一方面，如果超過7個月的時間不進行阻斷，那么剩下不到3個月的時間很難通過藥物將病毒降到很低的水平，所以我們既要在其進入胎盤之前進行阻斷，又要給阻斷的藥物一定的時間來治療。那么如果我們在5～6個月的時候進行治療，時間太長又可能出現耐藥。所以，最好選擇一個合適的時期（建議7個月）進行抗病毒治療。

記者：具體要怎么做？選擇什么藥物？

萬謨彬教授：指南推薦使用替諾福韋酯、替比夫定、拉米夫定這3種藥物，不過對于這個推薦順序我們有不同的看法。這3種抗病毒藥物中拉米夫定的研究是最早，但是耐藥的機會大，控病毒的幾率小，所以近年都是研究替比夫定，研究結果顯示替比夫定是安全有效的，也沒有發現使用后嬰兒有特殊的反應。另外對于替諾福韋酯的研究顯示其是有效的，但也有少數孕婦用藥后有不良反應。所以，國外指南母嬰垂直傳播阻斷的藥物推薦依次是替比夫定、替諾福韋酯、拉米夫定，這是根據實際試驗來確認的。

記者：什么時候是停藥的時機？

萬謨彬教授：指南推薦分娩1～3個月后停藥，不過有兩點我們需要注意：第一，是否停藥需要界定，是不是一定要停藥呢？我們講停藥的前提是在治療效果不好的情況下，如果治療效果好為什么要停藥呢？產婦分娩以后，如果病毒控制了，就不應該隨意停藥，而是達到治療的停藥標準再停藥，把她當成普通患者來治療；如果產婦分娩以后，病毒量還是很高，就屬于應答不佳的患者，這種就應該停藥，因為這類患者再繼續服用下去可能就會出現耐藥。第二個就是什么時候停藥？目前大多推薦1～3個月停藥，我個人的意見是考慮3個月停藥，而不是1個月就開始停藥，因為1個月停藥病毒肯定是要反彈的，這可能會引起轉氨酶的升高。那么，本來的攜帶者也許會變成真正的乙肝患者，這對于母體和孩子都有很大的不良影響。再者，產后1個月停藥，加上產前的3個月服藥時間，一共治療時間也才4個月，也不至于會產生耐藥情況，所以還是建議產后3個月停藥。

記者：關于產后哺乳問題要怎么掌握？

萬謨彬教授：我們都知道現在都提倡母乳喂養，那么這種特殊人群的產婦到底要不要喂養呢？世界衛生組織的指南和中國指南都認為，如果不是陽性的母親或者是陽性但是沒發病的母親，用了母嬰垂直阻斷并注射了疫苗的是可以用母乳喂養的。但是現在也有很多專家認為服藥的母親可能會將藥物通過乳汁傳遞給孩子，所以他們認為要喂奶就要停藥。當然也有一種意見認為替比夫定通過乳汁到小孩體內是沒有關系的。美國指南推薦對于母親自己愿意要哺乳的可以進行哺乳，不過要分娩過后就停藥，在停藥的這小段時間里面病毒的轉氨酶升高機會是很小的。如果母親認為有風險要進行人工喂養的那么就3個月后再停藥。