我要討個說法
——乙肝病毒轉陰為何還得肝癌

文·王振坤

我要討個說法
——乙肝病毒轉陰為何還得肝癌

文·王振坤

“醫生，我是一名《肝博士》雜志的讀者，我有一個問題……”站在我面前的小伙子說話聲速快、音調高，看上去還有一些激動，我請他坐下來慢慢說。

他拭了拭頭上汗珠，接著往下講：“有一位慢性乙肝患者按照醫生指示，規范地服用了抗病毒藥物，療程4年半，HBV DNA轉陰，用你們醫生的話說，叫做‘持續性病毒學應答’，轉氨酶正常了，癥狀當然早就消失了。可是，停藥后卻得了肝癌。錢白花了不說，還讓肝癌找上門來，現在，他，他走了……”

他的嘴唇哆嗦幾下，眼里含著淚珠，我讓他鎮靜一會兒再說。“他，其實就是我父親，剛剛退休就拋下我們走了呀！”他突然拉住我的手：“醫生，這得有一個說法吧？我很信任您，難道說我們就要認倒霉？有關醫院和我們講了很多大理論，搞得我們云里霧里的，再問，人家不理你了，難道說非要逼我們到法院去起訴？”

我安慰他，也說了不少同情、理解他的話，但他還是面帶慍色，不知嘴里小聲嘟囔著什么。醫患之間最需要的是相互尊重和溝通，醫患矛盾激化的主要原因是缺乏這二條。我以極大的耐心和真誠傾聽這個小伙子的講述。他手中還攥著一本《肝博士》，其中夾著他父親的病歷資料，我輕輕地翻開并反反復復地閱讀，治療用藥的確很規范，沒有發現大問題。

我給他倒了一杯水，緩緩說道：“小伙子，我特別同情你，你看，治療4年多，卻是人財兩空，拿人心比自心，誰都很難接受。可是，每個人身體都有不同之處……”我從如下幾方面問題給他解釋。

第一，我們應當了解乙肝抗病毒治療的目標是什么？

2015年更新版《慢性乙肝防治指南》（以下簡稱《指南》）說，抗病毒治療的目標是最大限度地長期抑制乙肝病毒（HBV）復制（就是抑制HBV的繁殖），減輕肝細胞炎性壞死及肝纖維化，延緩和減少肝功能衰竭、肝硬化失代償、肝癌及其它并發癥的發生，從而改善生活質量和延長生存時間。

其實慢性乙肝并不可怕，可怕的是并發癥，即肝功能衰竭、肝硬化和肝癌等，治療目標就是“延緩和減少”這些并發癥的發生，并不是也不可能徹底地杜絕這些并發癥，怎樣才能達到這一目標呢？

主要措施就是“最大限度地長期抑制HBV復制”，那么又怎樣才能實現這一措施呢？就是要正確、規范的在專科醫生指導下長期應用抗病毒藥物。只要認認真真地這樣做了，就能“延緩和減少肝功能衰竭、肝硬化失代償、肝癌及其它并發癥的發生。”為什么不能絕對地杜絕這些并發癥（肝硬化、肝癌等）的發生呢？重要的原因是我們現有的抗病毒藥物還只是“抑制”HBV的復制，不能徹底清除HBV，如果有一天，世界上出現了能夠徹底殺滅HBV的藥物，將其從人體內“滅絕蹤跡”，那么，與HBV相關的肝硬化、肝癌等并發癥可降到極低，甚至為零。但還是不能說“絕對杜絕”的話，因為一個人感染HBV的時間很長，在沒有應用抗病毒藥物之前，可能已處于肝癌的潛伏期了，況且，沒有感染HBV的人也會患肝癌，肝癌發生的原因并不只是HBV一個，其它如酒精、黃曲霉毒素等等。

回到小伙子父親并發肝癌的話題，我們很細致地看了他帶來的病歷資料，他父親是e抗原陰性慢性乙肝，雖然HBV DNA轉陰了（＜104拷貝/毫升），但HBV并沒有徹底被清除，其中HBsAg（表面抗原）定量仍然很高（≥1000 IU/ml），其定量越高，越增加發生肝癌的風險。他父親的抗病毒治療并沒有達到“理想終點”，只能算“滿意終點”，還應堅持用藥。現代治療，除要求HBV DNA定量檢測不到外，還要求HBsAg也檢測不到，或者降到最低，這兩個指標都達標了，就是臨床治愈，到那時發生肝硬化、肝癌的風險才會極大減少。

第二，還有必要應用抗病毒藥物嗎？

“最大限度地長期抑制HBV復制”并不能徹底杜絕肝癌等并發癥的發生，人們一定會問，應用抗病毒藥物還有什么意義？

我們應當知道，現代慢性乙肝治療的“革命性進步”就是抗HBV藥物的應用，或者說慢性乙肝的抗病毒措施是現代肝病治療學上的一大突破。過去沒有抗病毒藥物時代（無干擾素類和核苷類藥物），HBV橫行無阻，肆無忌憚，醫生只能給予“保肝藥”維持，雖然暫時降低了患者的轉氨酶，或者也可能使病情得到一些緩解，但沒有“治本”的辦法，眼看著患者慢慢走向肝硬化，甚至肝癌。《指南》在“自然史”一段中指出，慢性乙肝如不加以干預，每年肝硬化發生率高達2%～10%，按我國有2000萬慢性乙肝估算，每年就有40萬～200萬人發生肝硬化，多年累積起來，乙肝并發肝硬化的病例將是一個更加龐大數字。一旦發生肝硬化，而又疏于干預，導致乙肝相關的肝癌也會猛增（肝癌年發生率達3%～6%），即使無肝硬化，乙肝病毒感染者肝癌的年發生率仍然有0.5%～1.0%。因此，對HBV不干預不得了，對慢性乙肝患者不抗病毒不得了。事實是，自應用抗病毒藥物以來，乙肝患者并發肝硬化已大幅度減少，HBV相關的肝衰竭銳減，HBV相關肝癌也出現明顯減少態勢。

本文介紹的小伙子父親發生肝癌僅僅是個別病例，不能以偏概全，更不能因噎廢食，全世界的專家早已達成共識，慢性乙肝患者，只要存在適應癥，就要毫無疑義地、及時地在專科醫生指導下應用《指南》推薦的抗病毒藥物（沒有推薦的，堅決不用），不能猶豫，不能觀望，不能懷疑，你要拒絕肝硬化嗎？你要遠離肝癌嗎？你想結束慢性乙肝的困擾嗎？那么，就請你快點應用抗病毒藥物吧。

第三，哪些慢乙肝患者距離肝硬化、肝癌更近一些？

醫生要學習《指南》，患者和有關家屬也有必要了解《指南》中的一些知識。《指南》認為，慢性乙肝患者發生肝硬化和肝癌的危險因素相似，也就是說，患者存在下列“危險因素”越多，距離肝硬化、肝癌的可能性就越近一些，但并不是說，你有一兩條“危險因素”就肯定會發生肝硬化、肝癌；“危險因素”多一些，也不是必然會得肝硬化、肝癌，羅列這些“危險因素”只是讓你提高警惕罷了。危險因素有：

1、患者年齡大，男性，發生HBeAg轉換時的年齡＞40歲。

2、ALT持續升高。

3、病毒HBV DNA＞2000 IU/ml（相當于＞104拷貝/ml），HBeAg持續陽性。

4、HBeAg陰性乙肝，雖然HBV DNA低水平(＜2000 IU/ml)，但B或C基因型感染者，HBsAg為高水平（≥1000 IU/ml），也有發生肝癌的風險（本文介紹的病例就是這樣患者）。這也提示，慢性乙肝患者要爭取檢測HBV的基因型。

5、HBV基因分型為C型。

6、HBV感染又合并丙肝病毒（HCV）、丁肝病毒（HDV）或艾滋病毒（HIV）感染。

7、嗜酒或肥胖。

8、進展為肝硬化（包括代償性肝硬化和失代償性肝硬化）。

9、乙肝患者有糖尿病或其直系親屬有肝癌病史。接觸黃曲霉毒素。

小伙子由激動到安靜，臨走時他握著我的手微笑著說：“謝謝，今天我們之間的溝通太必要了。說實話，當年我父親停藥并沒有取得醫生的同意，這真是教訓啊！”