失代償期肝硬化患者肝靜脈壓力梯度與超聲造影參數的相關性分析

屈保進侯秀敏費素娟李 莉朱祖安▲

1.徐州醫科大學附屬醫院消化科，江蘇徐州 221006；2.徐州醫科大學附屬醫院超聲科，江蘇徐州 221006

失代償期肝硬化患者肝靜脈壓力梯度與超聲造影參數的相關性分析

屈保進1侯秀敏2費素娟1李 莉1朱祖安1▲

1.徐州醫科大學附屬醫院消化科，江蘇徐州 221006；2.徐州醫科大學附屬醫院超聲科，江蘇徐州 221006

目的考察失代償期肝硬化患者的肝靜脈壓力梯度（HVPG）與超聲造影參數的相關性，旨在探求無創評估失代償期肝硬化患者門靜脈壓力的新方法。方法選取2014年10月～2015年10月在我院消化科進行診治的失代償期肝硬化患者89例。對所有患者行HVPG測定，并采集患者的超聲造影動態圖像，選擇肝靜脈、肝動脈、門靜脈這3個感興趣區進行分析，計算門靜脈-肝靜脈渡越時間（PV-HVTT）和肝動脈-肝靜脈渡越時間（HA-HVTT）。將得到的超聲造影參數與測得的HVPG進行Pearson相關性分析，并利用ROC曲線分析。結果肝靜脈顯影時間、門靜脈-肝靜脈渡越時間和肝動脈-肝靜脈渡越時間與HVPG有相關性，呈負相關。ROC曲線分析結果顯示：PV-HVTT≤2s（1.82）預測失代償期肝硬化患者的HVPG≥12mm Hg的ROC曲線下面積為0.79，敏感性為0.64，特異性為0.81。而當PV-HVTT≤3s （1.73）時可預測HVPG≥16mm Hg的ROC曲線下面積為0.84，敏感性為0.77，特異性為0.78。結論超聲造影是一種無創、安全、無輻射的診斷手段，門靜脈-肝靜脈渡越時間（PV-HVTT）與HVPG有相關性，可用于預測失代償期肝硬化患者食管胃靜脈曲張出血。

失代償期；肝硬化；肝靜脈壓力梯度；超聲造影

失代償期肝硬化是肝病的終末病變，預后差，病死率較高。其臨床主要表現為門靜脈高壓，可引起食管胃靜脈曲張破裂出血及再出血。故而準確測得門靜脈壓力對肝硬化患者非常重要[1-2]。肝靜脈壓力梯度（hepatic vein pressure gradient，HVPG）是肝靜脈楔入壓與肝靜脈游離壓的差值，是預測門靜脈高壓（portal hypertension，PHT）的金標準[3]。但這種檢查為有創性檢查，價格貴、技術難度高，限制了在臨床上的應用[4]。基于此，本研究探討失代償期肝硬化患者的肝靜脈壓力梯度與超聲造影參數的相關性，旨在尋找一種無創、安全且便捷的方法，為失代償期肝硬化患者的評估及治療提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年10月～2015年10月在我院消化科進行診治的失代償期肝硬化患者89例。其中男45例，女44例，年齡20～73歲，平均（51.3±10.4）歲。納入標準：（1）所有患者既往病史、癥狀、生化指標及影像學檢查均證實為失代償期肝硬化患者；（2）簽署知情同意書。排除標準：（1）精神病患者；（2）嚴重高血壓患者；（3）內鏡靜脈曲張結扎術；（4）嚴重肝衰竭者；（5）惡性腫瘤患者；（6）原發性腎臟疾病；（7）懷孕及哺乳患者；（8）對超聲造影劑過敏者。

于入院第二天清晨收取患者靜脈血進行血常規、尿常規、肝腎功能等檢查。

1.2 超聲造影檢查方法

患者在檢查前應禁食8 h以上，超聲造影采用SiemensAcuson Sequoia512彩色多普勒超聲診斷儀，應用對比脈沖序列成像（contrast pluse sequencing，CPS）技術，機械指數0.08。探頭型號為4V1-S，頻率為1.5～2.5MHz。先用常規二維掃查肝臟，觀察肝臟的形態、實質回聲以及肝內血管的走行，并用彩色多普勒模塊檢查患者肝、腎、脾、門脈主干及分支的血流是否通暢，為造影前作初步診斷。造影劑采用意大利博萊科（Bracco）公司生產的聲諾維（SonoVue）（通用名稱：注射用六氟化硫微泡），微泡直徑平均約為2.5μm，pH為4.5～7.5。造影時每次吸取0.6mL的聲諾維經肘靜脈注入體內，注入時同時計時，然后再推注5 mL生理鹽水，叮囑患者屏住呼吸，至少采集患者4～6min的超聲造影動態圖像，以能顯示肝動脈、肝靜脈和門靜脈的的切面作為感興趣區。造影結束后，利用Tomtec公司的SonoLiver CAP軟件進行脫機分析處理數據。記錄超聲造影相關參數：造影劑肝動脈顯影時間（hepatic artery arrival time，HAAT）、肝靜脈顯影時間（hepaticvein arrival time，HVAT）和門靜脈顯影時間（portal vein arrival time，PVAT）。根據上述結果分別計算門靜脈-肝靜脈渡越時間（portal vein to hepatic vein transit time，PV-HVTT）和 肝 動脈-肝靜脈渡越時間（hepatic artery tohepatic vein transit time，HA-HVTT）。所有患者的超聲造影檢查以及圖像的處理均由兩名經驗豐富的超聲醫師進行操作。

1.3 HVPG測定方法

所用儀器、器械與藥物：四川錦江電子科技有限公司生產的XDY-2003多道心電血壓儀；飛利浦C型臂DSA血管造影機；北京邁特利技術開發有限公司生產的5F靜脈穿刺鞘管、導管及導絲；造影劑為碘佛醇注射液（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，H20113430，100mL/瓶）；局麻藥為鹽酸利多卡因注射液（上海禾豐制藥有限公司，H20023777，5mL/瓶）。

患者在測量前需禁食4～6小時，備皮，取仰臥位，以右側頸內靜脈作為穿刺點，2%鹽酸利多卡因局麻。將5F導管插入門靜脈主干，此時測得的壓力為肝靜脈游離壓（free hepatic venous pressure，FHVP）。然后將5F導管推至肝靜脈末端，造影結果顯示肝竇顯影無返流時，此時測得的壓力為肝靜脈楔入壓（wedged hepatic venous pressure，WHVP）。HVPG=WHVP-FHVP，重復3次，取平均值，即為失代償期肝硬化患者最終的肝靜脈壓力梯度（HVPG）。測量結束后，拔出導管和導絲，然后壓迫止血并用紗布包扎。

1.4 統計學方法

應用SPSS17.0統計學軟件對數據進行統計學分析，計數資料用頻數和百分比表示，采用χ2檢驗，計量資料以（）表示，采用t檢驗，應用Pearson行相關性分析，并對超聲造影參數應用ROC曲線進行分析，評估其診斷價值及敏感性和特異性，以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 患者的一般臨床資料

89例失代償期肝硬化患者的一般資料及臨床特點如下，見表1～2。

2.2 不同程度的肝靜脈壓力梯度與超聲造影參數的相關性分析

肝靜脈顯影時間、門靜脈-肝靜脈渡越時間和肝動脈-肝靜脈渡越時間與HVPG有相關性，呈負相關，見表3。

2.3 門靜脈-肝靜脈渡越時間預測失代償期肝硬化患者HVPG的ROC曲線

ROC曲線分析結果顯示：PV-HVTT≤2s（1.82）預測失代償期肝硬化患者的HVPG≥12 mmHg的ROC曲線下面積為0.79，敏感性為0.64，特異性為0.81。而當PV-HVTT≤3s（1.73）時可預測HVPG≥16 mm Hg的ROC曲線下面積為0.84，敏感性為0.77，特異性為0.78，見圖1～2。

表3 不同程度的肝靜脈壓力梯度與超聲造影參數的相關性分析

表1 患者的一般資料及臨床特點[n（%）]

表2 患者的一般資料及臨床特點

表2 患者的一般資料及臨床特點

患者特征（n=89）年齡 51.34±10.42肝硬化病程（年） 3.17±1.23肝靜脈壓力梯度（mmHg） 14.00±3.86紅細胞（1012/L） 33.41±4.77白細胞（109/L） 2.79±1.10中性粒細胞（109/L） 1.57±0.44血紅蛋白（g/L） 96.99±27.91丙氨酸氨基轉移酶（U/L） 49.77±20.68天門冬氨酸氨基轉移酶（U/L） 58.86±16.54總膽紅素（μmol/L） 28.66±11.98血尿素氮（mol/L） 5.79±2.37血肌酐（μmol/L） 116.28±21.48 MELD評分 14.15±2.24

圖1 PV-HVTT≤2s預測失代償期肝硬化患者的HVPG≥12mm Hg的ROC曲線

圖2 PV-HVTT≤3s預測失代償期肝硬化患者的HVPG≥16mm Hg的ROC曲線

3 討論

據世界衛生組織數據顯示，我國是肝硬化發病率和死亡率的高發國家。肝硬化的形成及發展過程一般較緩慢，主要分為兩期：代償期和失代償期。代償期時患者有時可有不甚明顯的惡心、食欲不振、腹脹等癥狀，肝功能檢查可在正常范圍或僅有輕度的異常，多見于小結節性肝硬化。失代償期肝硬化患者主要表現為肝功能損害和門靜脈高壓，患者常伴有難治性腹水、持續性黃疸、食管胃靜脈曲張，多見于大結節性肝硬化，預后差，部分患者還可能轉化為肝癌[5]。

門靜脈高壓引起側支循環建立的病理表現為食管胃底靜脈曲張，肝硬化患者首診時約有30% ～60%存在食管胃靜脈曲張，代償期時約有30%存在食管胃靜脈曲張，而失代償期時靜脈曲張的發生率則高達60%～80%。食管胃靜脈曲張是肝硬化患者最常見、最危險的死亡原因。門靜脈高壓的特點是HVPG的增加，即是門靜脈與下腔靜脈的壓力差，因此，HVPG是評價門靜脈高壓的金標準。正常人的HVPG為1～5mm Hg；當6≤HVPG≤9mm Hg時，提示為血竇性門靜脈高壓；當HVPG≥10mm Hg時，可診斷為門靜脈高壓，臨床表現為食管胃靜脈曲張、腹水等癥狀；當HVPG≥12mm Hg時，食管胃曲張靜脈破裂出血的概率增高；當HVPG≥20mm Hg時，食管胃靜脈曲張再出血的風險加大，且死亡率高。臨床結果顯示HVPG每升高1%，肝硬化的失代償率上升11%。故而臨床上常應用HVPG作為預測食管胃靜脈曲張破裂出血及再出血的重要依據[6-7]。

HVPG測量過程復雜，且為有創性檢查，故而臨床上的應用受到了限制目前已有多種無創手段可預測HVPG，例如血小板計數/脾臟直徑（platelet count/spleen diameter ratio，PSR）、脾臟硬度（spleen stiffness，SS）[8]、肝臟硬度（liver stiffness，LS）[9]、超聲造影等。PSR診斷方法雖然可以預測食管靜脈曲張，但是無法評估胃靜脈曲張程度，故而不適宜用于療效評估。超聲造影（contrast-enhanced ultrasonography，CEUS）是一種超聲的新技術，具有無創、安全、無輻射、操作方便的特點，還可以對肝血供和肝內微循環進行定性和定量檢測。多項研究已證實超聲造影在肝臟疾病的診斷中具有重要的意義及前景[10-11]。本研究采用的是第二代造影劑聲諾維，具有安全、方便、準確性高等特點，經肺循環和體循環，10min內可被完全代謝，可在低機械指數的條件下產生非線性的振動，使多普勒信號強度和血液回聲強度顯著提高，從而更直觀的觀察肝臟的血流灌注，提高超聲診斷的準確性[12]。超聲造影劑經外周靜脈注入人體后，由兩種途徑抵達肝臟。第一種途徑是經腹主動脈、腸系膜下靜脈，進入胃腸和脾臟，隨著微循環進入門靜脈而抵達肝臟。第二種途徑是腹主動脈、肝固有動脈直接抵達肝臟。但是有關失代償期肝硬化患者肝靜脈壓力梯度與超聲造影參數的相關性研究較少，故本研究旨在尋找一種無創、安全且便捷的方法，為肝硬化患者的診療以及預后進行評估。結果顯示肝靜脈顯影時間、門靜脈-肝靜脈渡越時間和肝動脈-肝靜脈渡越時間與HVPG有相關性，呈負相關。ROC曲線分析結果顯示：PV-HVTT≤2s預測失代償期肝硬化患者的HVPG≥12mm Hg的敏感性為0.873，特異性為0.539。而當PV-HVTT≤3s時可預測HVPG≥16mmHg的敏感性為0.730，特異性為0.846。正常人的門靜脈在5～30秒開始顯影，120秒結束；肝動脈在0～10秒開始顯影，5～25秒結束；120秒后為顯影后期。本研究肝硬化患者的顯影時間較正常人明顯縮短，可能與肝動脈和肝靜脈短路形成有關[13-15]。

綜上所述，超聲造影是一種無創、安全、無輻射的診斷手段，門靜脈-肝靜脈渡越時間（PV-HVTT）與HVPG有相關性，可用于預測失代償期肝硬化患者食管胃靜脈曲張出血。

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Correlation analysis of hepatic vein pressure gradient and contrast-enhanced ultrasonography parameters in patients with decompensated liver cirrhosis

QU Baojin1HOU Xiumin2FEI Sujuan1LI Li1ZHU Zu'an1

1.Department of Gastroenterology, Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University, Xuzhou 221006,China;2. Department of Ultrasonography,Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University, Xuzhou 221006,China

ObjectiveTo investigate the correlation of hepatic vein pressure gradient and contrast-enhanced ultrasonography parameters in patients, and to explore a new noninvasive evaluation in patients with decompensated liver cirrhosis portal vein pressure.Methods89 cases of decompensated liver cirrhosis patients in our hospital gastroenterology dept from October 2014 to October 2015 were selected as object of study.All patients HVPG determination and collected the dynamic of contrast-enhanced ultrasound.Three areas of interest of hepatic vein,hepatic artery, portal vein were selected to analyze,and PV-HVTT (Portal vein to hepatic vein transit time)and HA-HVTT(Hepatic artery to hepatic vein transit time) were calculated.Ultrasonic imaging parameters and HVPG were analyzed the correlation by Pearson and ROC curve.ResultsThere were negative correlations between HVAT, PVHVTT, HA-HVTT and HVPG.ROC curve analysis results showed: PV-HVTT≤2s could predict the sensibility was 0.64,the specificity was 0.81 of HVPG≥12 mmHg of decompensated period liver cirrhosis patients,neverthelessPVHVTT≤3s could predict the sensibility was 0.77 and the specificity was 0.78 of HVPG≥16 mmHg.ConclusionContrast-enhanced ultrasonography is a noninvasive,safe,radiationless means of diagnosis. PV-HVTT and HVPG have relativity.It can be used to predict patients with decompensated cirrhosis esophageal gastric varices bleeding.

Decompensated period;Liver cirrhosis;Hepatic vein pressure gradient;Contrast-enhanced ultrasonography

R445.1

A

2095-0616（2016）21-13-05

2016-06-06）

▲通訊作者