兒童頭面部胚胎性橫紋肌肉瘤的病理及預后分析

祝福存程 輝

1.福建省福州兒童醫院病理科，福建福州 350005；2.福建省立醫院病理科，福建福州 350001

兒童頭面部胚胎性橫紋肌肉瘤的病理及預后分析

祝福存1程 輝2

1.福建省福州兒童醫院病理科，福建福州 350005；2.福建省立醫院病理科，福建福州 350001

目的探討兒童頭面部胚胎性橫紋肌肉瘤的臨床病理特征及其預后分析。方法本研究選取2008年1月～2015年12月診斷為橫紋肌肉瘤的病理切片，并請福建省腫瘤醫院病理科軟組織病理學專家重新閱片，對發生于兒童頭面部的橫紋肌肉瘤進行臨床病理學分析。結果本組17例組織病理學均確診為橫紋肌肉瘤。胚胎型橫紋肌肉瘤占82.4%（14/17）；腺泡型橫紋肌肉瘤占17.6%（3/17）。所有標本以Desmin，Myolobin標記行免疫組化，陽性標記率：Desmin：58.8%（10/17），Myolobin：70.6%（12/17）。本組病例中聯合手術、化療、放療的綜合治療占76.5%，臨床分期為Ⅰ～Ⅱ期的7例患兒，隨訪1、3年生存率為100%（7/7）和57.1%（4/7）；Ⅲ～Ⅳ期10例患兒，隨訪1、3年生存率為80.0%（8/10）和40%（4/10）。單純手術和化療的三年存活率為33.3%和0低于綜合治療方式。結論兒童頭面部胚胎性橫紋肌肉瘤為惡性軟組織腫瘤，臨床較易漏診或誤診，早期確診和綜合治療能提高生存率。

胚胎性橫紋肌肉瘤；病理學；兒童；預后

橫紋肌肉瘤（rhabdomyosarcoma，RMS）是源于橫紋肌組織或向橫紋肌分化的原始間葉組織的惡性腫瘤[1-2]，在青少年和兒童軟組織肉瘤中最常見的類型，約占兒童腫瘤的15%～20%[3]?；純耗挲g多小于15歲，尤其好發于嬰幼兒，男性略多見。發病部位多見于頭頸部、四肢及腹部，胚胎性橫紋肌肉瘤為其最常見病理亞型，因其生長速度快，轉移早且廣泛，惡性程度高，預后差。本文回顧性分析2008年1月～2015年12月在福建省立醫院治療的橫紋肌肉瘤患兒17例，討論其臨床病理學特點及其預后情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從福建省立醫院病理科數據庫中選取2008年1月～2015年12月診斷為橫紋肌肉瘤的病理切片，每個病例分別選出HE染色病理切片及免疫組化切片。聘請福建省腫瘤醫院病理科專家重新審閱病理切片，最終確診為胚胎性橫紋肌肉瘤。選擇年齡＜18歲患者。依據病理切片號尋找患者相關住院病案資料，如性別、年齡、腫瘤大小、部位、伴隨癥狀、臨床分期和治療等。

表1 17例頭面部橫紋肌肉瘤免疫組化結果

1.2 納入和排除標準

（1）2002版WHO診斷標準，經HE染色和免疫組化確診的頭面部胚胎性橫紋肌肉瘤；并將葡萄狀型歸為胚胎性橫紋肌肉瘤的亞型。（2）確診時間為3個月以上。（3）臨床分期根據美國橫紋肌肉瘤研究組（IILS）的標準[4]。（4）年齡＜18歲。

1.3 一般資料

本組患兒男10例，女7例，男女比例1.4∶1。年齡1～15歲，＜2歲2例（11.8%），2～5歲6例（35.4%），6～9歲3例（17.6%），10～15歲3例（17.6%），＞15歲3例（17.6%）。病程為2周～17個月，平均病程2.8個月。原發生于鼻腔和鼻竇部9例（52.9%）。表現為鼻塞9例、上頜部脹痛或頭痛6例、流膿涕或涕中帶血6例，侵犯眼眶時溢淚4例、眼球突出或固定4例，體查鼻腔或上頜部可見局部腫塊9例，腫塊呈暗紅色，表面光滑，CT常提示鼻腔鼻竇腫物，侵犯周圍骨質5例；原發于眼及眼眶者1例（5.9%），主要表現為眼球外突例、溢淚、視力下降、眼眶腫脹，CT或B超提示眼球或眼眶內軟組織腫塊。發生于耳道（外耳道、鼓室乳突部）6例（35.3%）；頸部1例（5.9%），為頜下腫塊。就診時最小腫塊為1cm×1cm，最大腫塊為9cm×12cm，10例（58.8%）腫塊直徑≥4cm，7例（41.2%）腫塊直徑＜4cm。臨床分期：Ⅰ期3例，Ⅱ期4例，Ⅲ期8例，Ⅳ期2例。本組17例患者中單純手術3例，單純化療1例（行IFO+VP16方案），手術+化療4例，手術+放療4例（術后行60Gy放療），化療+放療5例。

1.4 病理和免疫組化分析方法

病理標本石蠟包埋，常規切片，行H-E染色及免疫組化標記。免疫組化法，所用一抗為：結蛋白（Desmin），肌調節蛋白（Myolobin）。

1.5 隨訪

所有患者隨訪至2015年12月其中16例獲得隨訪，1例失訪按死亡統計。

2 結果

2.1 病理及免疫組化結果

17例切片病理學均確定橫紋肌肉瘤。其中胚胎型橫紋肌肉瘤占82.4%（14/17）（圖1）；腺泡型橫紋肌肉瘤占17.6%（3/17）。本組標本分別以 Desmin，Myolobin標記檢查（圖2），陽性標記率：Desmin：58.8%（10/17），Myolobin：70.6%（12/17），見表1。

圖1 頭面部橫紋肌肉瘤HE染色

圖2 頭面部橫紋肌肉瘤Desmin，Myolobin表達（SP×400）

2.2 生存情況

臨床分期為Ⅰ～Ⅱ期的7例患兒，隨訪1、3年生存率為100%（7/7）和57.1%（4/7）；Ⅲ～Ⅳ期10例患兒，隨訪1、3年生存率為80.0%（8/10）和40%（4/10）；Ⅰ～Ⅱ期比Ⅲ～Ⅳ期預后相對理想。不同治療方式的3年生存率。見表2。

表2 治療方式與3年生存率的關系

3 討論

橫紋肌肉瘤是小兒最多見的軟組織肉瘤。按照世界衛生組織(WHO)制定的RMS病理分型標準，分為多形型、胚胎型和腺泡型，惡性程度依次上升。男性的發病率略高于女性，由于橫紋肌肉瘤起源于未分化間充質細胞，導致了兒童期發病率較高[5]。本病常發生局部淋巴結和血道轉移，患者腫瘤的組織學類型、部位、是否擴散和治療方案影響了橫紋肌肉瘤的發展[6]。本組病例男10例，女7例，男女比例為1.4∶1。病理類型以胚胎型為主。本組病例中14例為胚胎型橫紋肌肉瘤，3例為腺泡型橫紋肌肉瘤。

胚胎型橫紋肌肉瘤鏡下可見黏液基質中的星芒狀細胞，細胞質較少，或出現帶狀、蝌蚪狀和蜘蛛狀橫紋肌母細胞。而腺泡型橫紋肌肉瘤可見結締組織小梁將腫瘤細胞分隔成腺泡樣，中間空腔里漂浮有少數的腫瘤細胞[7]。葡萄狀亞型橫紋肌肉瘤光學顯微鏡下可見黏膜上皮較完整，黏膜下為幾層致密瘤細胞，細胞呈梭形，細胞分化程度不一。

橫紋肌肉瘤缺乏典型的臨床表現，診斷困難。其主要原因為：發病率少，醫師警惕性不高；病變部位隱匿早期癥狀不具特征性；影像學表現沒有特異性；缺乏典型的組織學特征容易造成病理誤診。RMS的確診主要依靠病理診斷，但在普通光學顯微鏡下，難以找到特征性的橫紋肌母細胞[8-9]。目前臨床上常用結蛋白（Desmin）、肌調節蛋白（Myolobin）等免疫組化標記，其中以結蛋白（Desmin）敏感性較高，而肌調節蛋白（Myolobin）特異性較高，兩者結合判斷。本研究中患兒從臨床出現癥狀到確切診斷平均為3.5個月。本組標本中17例分別以Desmin，Myolobin標記，Desmin陽性標記率為58.8%（10/17），Myolobin陽性率為70.6%（12/17）。所以對＜18歲的兒童局部出現腫塊、生長較快伴淋巴結腫大，尤其是結合影像學檢查發現廣泛骨質破壞等，應考慮橫紋肌肉瘤，盡早行病理活檢及免疫組化檢查以確定診斷，避免延誤治療[10-11]。建議提高臨床醫師對兒童期RMS的警覺，發現體內腫塊，盡快作CT或MRI檢查，對不能明確解釋的體表實性腫塊應盡早作病理活檢和免疫組化分析。

國內外推薦橫紋肌肉瘤采用手術切除及多種藥物聯合化療結合放療的綜合治療[12-13]。在腫瘤的治療中開始提倡術前化療，其目的為了消除亞臨床轉移并使瘤體積減小，腫瘤細胞的活性降低，減少術中腫瘤細胞擴散的機會，雖然化療藥物會引起惡心嘔吐、感染等不良反應，但是化療仍是提高生存率的重要手段[14]。目前位于深部位置時，術后多配合輔助放療，放療應根據患兒年齡、腫瘤部位重要器官耐受劑量，確定靶區和劑量分布，但是總的有效劑量仍≥40Gy，一般放射范圍要包括瘤床及周圍2～5cm 正常組織[15-16]。本研究中聯合手術+化療+放療的綜合治療占76.5%（13/17），臨床分期為Ⅰ～Ⅱ期的7例患兒，隨訪1、3年生存率為100%（7/7）和57.1%（4/7）；Ⅲ～Ⅳ期10例患兒，隨訪1、3年生存率為80.0%（8/10）和40%（4/10）。單純手術和化療的三年存活率為33.3%和0低于綜合治療方式。由此可見綜合治療的方法能提高患者生存率。

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Pathological characteristics and prognosis of embryonal rhabdomyosarcoma of the head in children

ZHU Fucun1CHENG Hui2
1.Department of Pathology,Fuzhou Children's Hospital,Fuzhou 350005，China;2.Department of Pathology,Fujian Provincial Hospital,Fuzhou 350001，China

ObjectiveTo explore children's head facial embryonal rhabdomyosarcoma analysis of the clinical pathological characteristics and prognosis.MethodsPathological section diagnosed as rhabdomyosarcoma in department of pathology of Fujian Provincial Hospital from January 2008 to December 2015 were selected and invited pathology expert to read pathological sections by Fujian province tumor hospita.Children head facial leiomyosarcoma clinical pathology was analysed.ResultsAll of 17 cases were histopathologic diagnosis of leiomyosarcoma.Embryonal rhabdomyosarcoma accounted for 82.4% (14/17).Alveolar rhabdomyosarcoma accounted for 17.6% (3/17).All of 17 specimens were checked on the immunohistochemical respectively by Desmin,Myolobin markers.The positive rate of tag:Desmin:58.8% (10/17),Myolobin:70.6%(12/17).Incidence of combined surgery,chemotherapy,radiation therapy,the comprehensive treatment were 76.5%,clinical staging for Ⅰ -Ⅱ stage were 7 cases.Followed up for 1 and 3 year survival rate was 100%(7/7) and 57.1%(4/7).Ⅲ-Ⅳ period were 10 cases.Followed up for 1 and 3 year survival rate was 80.0%(8/10) and 40% (4/10).Surgery and chemotherapy of three-year survival rate was 33.3% and 0% less than the comprehensive treatment.ConclusionEmbryonal rhabdomyosarcoma of the head is a highly malignant tumor in children.In early stage,it may be misdiagnosed.Early diagnosis and comprehensive treatment can improve the survival rate.

Embryonal rhabdomyosarcoma;Pathology;Children;Prognosisa

R739.91

B

2095-0616（2016）21-173-04

2016-09-18）