英、美、荷、澳、日分級診療制度的啟示?

孫曉凡，陳旻潔，聞大翔，鮑勇（上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院，上海）

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英、美、荷、澳、日分級診療制度的啟示?

孫曉凡，陳旻潔，聞大翔，鮑勇
（上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院，上海）

摘要：值國家分級診療改革指導意見發布之際，全國各省、市在實施的過程中進行了探索，但仍有一些體制機制的問題未解決。上海開展了“1+1+1”簽約模式。本研究選取了英國、美國、荷蘭、澳大利亞、日本五個國家，聚焦其分級診療的基本實踐路徑，家庭醫生制建設的戰略性制度，控費機制、服務模式創新，并結合上海有關情況提出建議：改革醫保支付制度引導居民有序就診；賦予家庭醫生管理費用權；給予居民一定的自由度形成競爭性的基層首診機制；建設多學科全科服務團隊，加強能力培訓，旨在推動上海的分級診療及家庭醫生制度加快實施。

關鍵詞：分級診療；家庭醫生制；社區衛生服務

1　引言

2015年9月，國務院辦公廳印發《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，指導意見對于分級診療制度的建設提出了具體的目標任務，要求到2017年，分級診療政策體系逐步完善；到2020年，基本建立符合國情的分級診療制度［1］。我國現有16個省份開始試點［2］，在實施過程中，仍有一些體制機制的問題未解決，許多政策離有效落實還有距離。我國“新醫改”進入第五年，大醫院保持戰時狀態、基層潦倒冷清的情況依然存在，推進分級診療制度迫在眉睫。2011年5月，上海啟動了家庭醫生制服務，在閘北、長寧等10個區縣開展試點。截至2014年底，本市245家社區衛生服務中心已推行家庭醫生制，覆蓋全市94％的社區衛生服務站，總共有3816名家庭醫生，簽約常住居民936萬人，占服務人口42％［3］。2015年，上海提出，居民在自愿選擇社區家庭醫生簽約基礎上，選擇一家區級、一家市級醫療機構簽約，優先滿足本市60歲以上老年人、慢性病居民的簽約需求，并開展家庭醫生簽約居民醫保費用管理試點［4］，但簽約率尚不盡人意。醫改的過程是利益博弈和調整的過程，需要在不斷調適中尋求最優的結果。研究選取了英國、美國、荷蘭、澳大利亞、日本五個國家，聚焦其分級診療的基本實踐路徑，家庭醫生制建設的戰略性制度，控費機制、服務模式創新，并結合本市情況提出相應的建議。醫改是公認的世界性難題，國外發達國家，經過長時間的利益博弈和調整，形成了獨有的戰略及制度，構建了較為完善的分級診療體系和良好的診療秩序。

2　國外分級診療體系的經驗

2.1英、美、荷、澳、日的醫療體制概況

英國作為現代社區衛生服務的發源地，于1948年建立的NHS制度在覆蓋范圍、公平性和成本投入等方面顯現了獨特的優勢，一度被稱為“西方最完善的醫療服務體系”［5］。美國作為發達國家中未提供“全民醫保”的國家，形成了以商業健康保險為主的多元化醫療保障體系。美國政府提供的Medicare和 Medicaid，覆蓋的人口不足30％［6］。荷蘭的醫療體系在歐洲健康消費指數（EHCI）評比中，成為了自2005年以來能保持前三名的國家［7］。荷蘭的醫療保健水平高且費用低，醫療體系覆蓋全體公民，全科醫生的服務幾乎占了整個體系的90％［8］。澳大利亞，直到上世紀80年代才建立起較為完善的醫療保險制度。在2006年至2010年的世界人口預期壽命排名中，澳大利亞以人均預期壽命81.2歲排名世界第5位。其核心的醫療保險制度：一是以政府為主導，覆蓋全體國民的醫療照顧制度（Medicare）和藥品照顧制度（PPS制度）；二是政府直接給予部分補助，個人自愿參加的私人醫療保險制度。日本是社會保險體制國家，老齡化水平居世界第一，在建立和完善其社區醫療的過程中積累了經驗［11］。

2.2分級診療的基本實踐途徑

英國、荷蘭、澳大利亞實行嚴格的家庭醫生首診和轉診制度，除急診外，居民需經轉診才能到上一級醫療機構就診［12-14］。日本尚未建立家庭醫生制度（或全科醫生）和法律強制的轉診制度。但日本的分級診療秩序較好，主要依靠完善區域衛生規劃、強化醫療機能和分工等［15］。日本要求享有國家特殊補貼政策的醫院向社區等其它衛生機構開放設備與床位資源，并床位數量達200以上的醫院，接受轉診的比例達到80％（申請當年60％），逆向的轉診率達到60％以上［16］。在美國，患者不需要預約或轉診就可以直接到大醫院的就診，主要是靠保險條款的約束來實現。經濟條件較好的患者可直接到大醫院就醫。家庭醫生只在某些保險項目中扮演“守門人”和資金掌管者的角色［17］。

2.3國外家庭醫生的戰略性制度

2.3.1讓全科醫生掌管醫療資源

英國在NHS的幾十年改革中，醫療資源逐步由醫院醫生向全科醫師轉移，形成了一種由初級衛生保健引領的全民公費醫療制度。卡梅倫政府成立了全科醫生委托聯合會（后改為臨床醫生委托團體）和醫療服務委托委員會，由全科醫生代表病人購買醫療服務，使得全科醫生從被動提供醫療服務轉變為處于醫療服務體系決策者的核心位置。增強基層全科醫生的話語權和決策權。全科醫生接診患者后，可決定將患者轉診，并對決策成本負責［18-19］。

2.3.2相互制衡的管理型競爭

荷蘭自2006年創新性地實現了強制投保、全科醫生守門、自由選擇、有序競爭、三方相互制衡的管理型競爭模式。居民在購買強制性基本醫療保險時可自由選擇家庭醫生和保險公司，可以一年一換。居民在獲得轉診權后，可以自由選擇在哪家醫院就診。私人保險公司在政府規定的基礎保費征收標準內可適當浮動，以吸引國民需求。全科醫生與保險公司的談判由全科醫生協會代表進行。醫療保險公司就醫療服務質量、數量、價格與醫院進行協商談判。醫療服務提供者和被保險人之間相互制約，政府的責任有限，主要負責監督各個市場是否正常運行。這種分工與協作的機制使荷蘭的醫療保險體系運作良好，而有管理的市場化運作使得醫療市場的運營有序而透明［6，20］。

2.4控費機制的經驗

英國NHS進行費用分配的方式是基于經權重的人口需求。對全科醫生服務以按人頭預付為主。NHS鼓勵醫生將工作重心放至預防保健，增強主動控費意識，以較低費用為更多人服務。NHS還制定了針對預防性服務和慢性病治療服務的臨床評價標準，對基層醫療進行考核并采用激勵機制［21-22］。澳大利亞則是采用固定標準補償：私立社區醫院及全科醫生可自主確定收費標準，政府通過“按服務付費”方式固定標準補償，差額由患者承擔。由于社區醫院及醫生之間的競爭較為激烈，為了吸引患者，醫院往往按照政府的償付標準、根據服務數量進行“批量收費”（bulk billing）。對于全科醫生，償付標準為MBS（醫療保險福利目錄）價格的100％，對于專科醫生，醫療保險委員會按照MBS價格的85％進行償付，而對于醫院門診，則按照MBS價格的70％進行償付［8］；美國的“健康維護組織”以費用控制為核心，是常見的醫療保障模式。保險公司代表投保人向醫療服務提供者購買服務，參保人選擇或被分配1名家庭醫生，保險公司將保費預付給家庭醫生（按人數）。家庭醫生除提供醫療服務外，還負責患者轉診的審核。對費用控制好的家庭醫生，保險公司給予經濟獎勵。同時，保險公司還加強了對家庭醫生的病案管理，以保證患者醫療的延續性［23］。

2.5全科服務模式的創新

2.5.1多學科服務團隊

通過多學科服務團隊形式為居民提供服務，有利于提供高質量的醫療服務和進行良好的慢性病管理。英國全科醫師的團隊包括全科醫生、診所護士、醫療助理、診所經理、接待及辦事員，至20世紀末團隊行醫的比例已達90％［24］。荷蘭家庭醫生服務方式亦從獨立服務向合伙執業，診所提供普通疾病和無嚴重并發癥的慢性疾病的門診治療，自1970年以來，更多的家庭醫生傾向于合伙執業，至2000年此項比例已高達57％［25］。

2.5.2注重高質量的醫患溝通

荷蘭僅有三分之二的人次開健康處方。且只有一半稍多點的病人在診斷之后開藥。荷蘭的家庭醫生用更多時間與病人交流，這有助于解釋該國的低處方率。除了提供建議外，醫生花時間解釋醫療問題的性質，討論各類心理方面的問題。在其接受的醫學培訓中，特別注意培養交際、咨詢和闡述疾病原因的技能［26］。在美國，近些年興起的基本衛生保健創新模式是“以患者為中心的醫療之家”，其以家庭醫生為主導，采用多學科合作的模式，為患者提供全面、長期的醫療服務，并且在組織及供給方式和信息技術多方面進行革新，強調患者為中心的理念［27］。

3　啟示

3.1改革醫保支付制度引導居民有序就診

上海應加快制定本地區的分級診療的病種入選標準。醫保部門可在衛生部門推行臨床路徑的基礎上，開展按照疾病分類確定支付額度的醫療費用支付方式改革，并可選擇部分診斷明確的單病種開展試點，對試點單病種進行醫保補償總額限制，限定單病種住院的時間周期。將具體病種與醫保杠桿結合使用，引導居民首診到基層，在二、三級醫院手術治療后的康復治療也主動轉向基層。

3.2賦予家庭醫生管理費用權

賦予家庭醫生更多的權利，在實行醫療費用補需方，按人頭支付的前提下給予家庭醫生管理簽約居民醫療費用的權利，家庭醫生做好轉診相關工作并掌握費用的使用，經審核后向病人簽約的二、三級醫院撥付費用，對于超過醫保支付限額的單病種費用不予支付。

3.3給于居民一定的自由度形成競爭性的基層首診機制

給予居民自由選擇家庭醫生的權利，讓居民根據家庭醫生服務質量、自己的意愿來決定和改變簽約家庭醫生，而家庭醫生通過競爭贏得居民的簽約注冊。對家庭醫生簽約居民的數量進行一定的限制，保障其服務的質量。在按簽約人數支付的前提下，家庭醫生需要更好的提高業務能力與服務質量。如家庭醫生不能正確的篩查出重癥病人并及時轉診，那么最終其將支付更多的治療費用并造成病人的信任度降低及流失。通過居民對家庭醫生的自由選擇權的建立，有效促進家庭醫生不斷提高工作積極性和醫療服務水平。

3.4建設多學科全科醫生服務團隊，加強能力培訓

以規范化培養、全科轉崗培訓等多種渠道培養全科醫生。對家庭醫生服務團隊以常見病、多發病的臨床進展為主要內容，定期開展針對性、經常性和實用性的繼續教育培訓，并為服務團隊提供免費的營養師、健康管理師、心理咨詢師的培訓機會，通過激勵措施鼓勵團隊成員努力獲得國家資格證書，掌握新知識提升技能，更好地承擔居民健康守門人的職責。

參考文獻

［1］國務院辦公廳.關于推進分級診療制度建設的指導意見.國辦發〔2015〕70號.

［2］國務院辦公廳印發《關于推進分級診療制度建設的指導意見》.［EB/OL］.（2015-09-14）［2015-10-04］.http://www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3594r/201509/29b86ee9cd4c4e8f8b56800084e7a8c4.shtml.

［3］有“權力”的家庭醫生.［EB/OL］.（2015-08-07）［2015-10-02］.http://sh.people.com.cn/n/2015/0807/c357908-25881497.html

［4］上海2020年構建基層首診制度［N］.新聞晨報.2015-06-11:A08.

［5］孫君雷，杜學禮，于興，等.中英社區衛生服務發展模式的對比研究［J］.中國衛生產業.2010.7（12）:78-8.

［6］丁玨.美國商業健康保險發展的經驗及對我國的啟示［D］.西南財經大學.2013.

［7］吳君槐.荷蘭醫保獨樹一幟［J］.中國衛生.2015.4:110-111.

［8］繆琦.荷蘭擬推遲退休年齡以維持養老體系［N］.第一財經日報.2013-9-17:06.

［9］趙永生.澳大利亞醫療保險支付制度［J］.中國醫療保險.2011.11:67-71.

［10］許飛瓊.澳大利亞的醫療保險制度及其借鑒［J］.中國醫療保險.2013.5:68-70.

［11］王星宇.日本社區醫療保健體系及其對我國的啟示［J］.科技視界.2013.07:174.

［12］Green A， Ross D，Mh-zoev T.Primary health care and England:The coming of age of Alma Ata？［J］.Health Policy，2007（80）:11-31.

［13］孫婷，石歐敏，王洪銳.國外家庭醫生服務模式對中國的啟示［J］.黑龍江醫學.2015.39（7）:852-853.

［14］魏曉靜.澳中兩國醫療保險制度比較研究［J］.勞動保障世界.2013.4:79-81.

［15］顧亞明.日本分級診療制度及其對我國的啟示［J］.衛生經濟研究.2015.3:8-12.

［16］張瑩.日本醫療機構雙向轉診補償制度的經驗與啟示［J］.中國衛生經濟，2013，（4）:93-94.

［17］余紅星，馮友梅，付曼，等.醫療機構分工協作的國際經驗及啟示—基于英國、德國、新加坡和美國的分析［［J］.中國衛生政策研究，2014（06）:10-15.

［18］陳小嫦，吳傳儉.英國卡梅倫政府全科醫生委托服務制度的相關改革評析［J］.中國全科醫學，2014，17（2）:123-126.

［19］華穎.英國全民醫療服務（NHS）的組織管理體制探析［J］.中國醫療保險2014.3:67-70.

［20］楊驥雪.我國社會醫療保險體系建設研究——基于荷蘭模式的對比［J］.農村金融研究.2013.10:34-37.

［21］Roland M.Linking physicians' pay to the quality of care—a major experiment in the United Kingdom［J］.New England journal of medici ne，2004，351（14）:1448-1454.

［22］謝春艷、何江江、胡善聯.英國初級衛生保健質量與結果框架解析［J］.中國醫院管理.2015.35（7）:78-80.

［23］唐圓圓，魏曉瑤，高東平.國外家庭醫生服務模式［J］.中國初級衛生保健.2015:29（2）:9-11.

［24］馬曉靜、代濤、楊順心、張靜.全科醫生執業及服務方式的國際經驗與啟示［J］.中國衛生政策研究.2015:8（2）:13-18.

［25］徐巍巍.管理競爭模式—荷蘭衛生體系組織模式介紹［J］.中國藥品經濟學.2008.1.

［26］許靜.中國城市醫療保險制度在社區衛生服務體系建設中的作用與影響分析［D］.華中科技大學.2010.

［27］Patient Centered Medical Home Resource Center Defining the PCMH［EB/OL］.［2015-08-31］.http://www.pcmh.ahrq.gov/page/definingpcmh.

Enlightenment on Hierarchical Medical System in UK，USA，Netherland，Australia and Japan

SUN Xiao-fan，CHEN Min-jie，WEN Da-xiang，BAO Yong
（Renji Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine， Shanghai）

Abstract:As Chinese Central Government released the guidelines on hierarchical medical system in China，provincial，municipal and autonomous region governments have done some studies during the implementing process of the guidelines but some systematic problems were still left unsolved.Shanghai government has implemented the policy of “1+1+1” contract signing.This study selected Great Britain，the United States，Netherland，Australia and Japan as five samples to analyze their practices of hierarchical medical system such as strategic system of general practitioners，cost control system，innovations on service models.After the set of analysis，the study offers some advises to relevant situation in Shanghai:reforming on the medical insurance payment system to guide residents to visit medical institutions orderly； Give general practitioners the right to managing costs； Offer residents some flexibility to form a competitive first diagnosis institutions system； Build a multi-faculty general practitioners' service team and enhance training to speed up implementation of hierarchical medical system and general practitioners system in Shanghai.

Keywords:Hierarchical medical system ； General practitioner system； Community health service

*基金項目：上海市社區衛生深層次改革若干問題探討和政策性研究（上海市發改委2014）

作者簡介：孫曉凡，副研究員

通訊作者：鮑勇，教授，上海交通大學