亞急性皮膚型紅斑狼瘡23例臨床分析

朱鐵山　方　凱中國醫學科學院北京協和醫院皮膚科，北京　100730

亞急性皮膚型紅斑狼瘡23例臨床分析

朱鐵山方凱
中國醫學科學院北京協和醫院皮膚科，北京100730

目的 探討亞急性皮膚型紅斑狼瘡的臨床和病理表現，治療經驗及預后特點。方法 回顧分析北京協和醫院皮膚科2012年1月～2014年12月收治的23例亞急性皮膚型紅斑狼瘡患者的臨床和組織病理特點以及治療預后情況。結果 皮損好發于面部，軀干；皮損主要表現為紅斑，鱗屑性皮疹；典型的病理表現為表皮萎縮，基底層液化變性，真皮血管和附屬器周圍淋巴細胞為主的浸潤；實驗室檢查以抗SSA抗體和ANA陽性為主要表現；治療以羥氯喹，單用或合用激素治療；大多數患者對治療反應較好，部分患者出現反復。結論 亞急性皮膚型紅斑狼瘡診斷主要依據典型的臨床表現和實驗室檢查；羥氯喹和糖皮質激素是治療亞急性皮膚型紅斑狼瘡的主要藥物。

亞急性皮膚型紅斑狼瘡；硫酸羥氯喹；糖皮質激素；抗核抗體；抗SSA抗體

紅斑狼瘡（lupus erythematosus，LE）家族是一病譜性疾病，皮膚是其最易受損的器官[1]。從單純皮膚受累的盤狀紅斑狼瘡（discoid lupus erythematosus，DLE）到多系統受累的系統性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosis，SLE）之間，有諸多中間類型[2]。亞急性皮膚型紅斑狼瘡（subacute cutaneous lupus erythematosis，SCLE）是紅斑狼瘡家族中位于DLE和SLE之間常見的之間類型。本研究對北京協和醫院（以下簡稱“我院”）皮膚科診治經臨床和病理確診的SCLE進行分析，以總結其特點。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2012年1月～2014年12月我院確診SCLE患者23例，其中男7例，女16例，平均年齡為（30.2± 12.1）歲，平均病程為（34.5±19.4）個月。

1.2方法

回顧分析23例SCLE患者的皮損的臨床表現，實驗室檢查，組織病理及治療和預后資料。其中病理表現根據患者皮損處活檢標本福爾馬林固定后，石蠟包埋的組織切片HE染色，在光鏡下由皮膚科病理醫師診斷。SCLE診斷依據典型臨床表現與實驗室檢查確定。

2　結果

2.1臨床表現

23例患者出現57處皮損。其中11例為1處皮損，12例為2處或多處皮損。皮損發生部位：面部41處（71.9%），四肢4處（7.0%），軀干12處（21.1%）。皮疹形態：23例均有紅斑表現；在紅斑表現中，其中面部紅斑17例（73.9%），環狀紅斑4例（17.4%），浸潤性紅斑1例（4.3%）；5例（21.7%）出現鱗屑，表現為紅斑和鱗屑合并存在；2例（8.7%）出現輕度萎縮表現；1例（4.3%）有色素沉著表現。合并癥狀：2例（8.7%）伴低熱；3例（13.0%）伴有脫發。

2.2實驗室檢查

12例（52.2%）出現ANA陽性，其中滴度1∶80為7例，1∶160為3例，1∶320為1例，1∶1280為1例；15例（65.2%）出現抗SSA抗體陽性；4例（17.4%）出現抗SSB抗體陽性；2例（8.7%）出現抗RNP抗體陽性；1例（4.3%）出現抗Smith抗體陽性；2例（8.7%）出現CH50升高，其中l例合并抗SSA抗體和抗RNP抗體陽性，另1例合并抗Smith抗體陽性；7例（30.4%）血沉升高；2例（8.7%）RF升高；1例（4.3%）出現白細胞計數下降；1例（4.3%）出現IgM下降。

2.3組織病理表現

23例中有20例（87.0%）出現表皮的改變，角質層角化過度，表皮萎縮，基底層液化變性。5例（21.7%）出現真皮上部的水腫。23例（100%）均出現真皮淺中層以淋巴細胞為主的浸潤，浸潤細胞在真皮血管周圍以及毛囊附屬器周圍浸潤為主。5例（21.7%）在真皮淺層出現噬色素細胞。3例（13.0%）出現皮下脂肪層浸潤，浸潤細胞以淋巴細胞為主，伴有少量漿細胞，出現脂膜炎表現。

2.4治療和預后

ANA滴度在1∶160以下，予硫酸羥氯喹0.4 g/d口服，部分病例輔助白芍總苷，Vit E口服。對表現為面部紅斑為主的SCLE反應較好的，2～3個月后皮疹好轉，紅斑緩解后，予硫酸羥氯喹0.2 g/d，繼續服用維持治療。而對于紅斑泛發全身，對硫酸羥氯喹治療反應較慢，效果不明顯者，在服用硫酸羥氯喹0.4 g/d 1個月后，加用潑尼松20～40 mg/d，或單用潑尼松40 mg/d治療。大部分病例在治療2～4個月后皮疹控制；少量患者在自行停用潑尼松或在潑尼松減量到10～20 mg/d時，皮疹可反復或加重；部分病例在加用雷公藤多苷40～60 mg/d，在應用2～3個月后皮疹可緩解；部分病例則潑尼松加量到30～50 mg/d，3～5個月后皮疹可見緩解。ANA滴度在1∶160以上者，一般單用潑尼松40 mg/d或合用硫酸羥氯喹0.4 mg/d，2個月左右后皮疹好轉，潑尼松可以開始減量，硫酸羥氯喹也可以開始減量，直至停用。部分病例在治療2～4個月后皮疹控制；少量患者在潑尼松減量到10～20 mg/d時，皮疹出現反復或加重；此時可以潑尼松從新加量，也可以加用免疫抑制劑，如雷公藤多苷或者嗎替麥考酚酯；大部分病例可以獲得緩解，同樣存在一個藥物減量后復發的問題。部分患者需要潑尼松15 mg/d長期維持。

3　討論

LE作為一病譜性疾病，從左端點的DLE到右端點的SLE的過程中，可以看到各式各樣的LE的皮損。LE的不同皮膚表現可以稱為皮膚型紅斑狼瘡（cutaneous lupus erythematosis，CLE）。CLE的發生頻率是SLE的2～3倍[3]。CLE可以分為慢性皮膚型紅斑狼瘡（chronic cutaneous lupus erythematosis，CCLE），SCLE和急性皮膚型紅斑狼瘡（acute cutaneous lupus erythematosis，ACLE）。學者又增加一種中間型皮膚型紅斑狼瘡（intermittent cutaneous lupus erythematosis，ICLE）[4]。

1979年Sontheimer等[5]報道了27例SCLE的臨床和實驗室特征，認為是介于DLE和SLE之間的一種中間類型，之后才出現CLE的分類。SCLE主要發生于中青年女性[6]。光敏感認為是其突出的特點[7]。在本研究中，光過敏主要表現在面部和上肢。前胸“V”型區，SCLE面部受累達71.9%，這與文獻報道的一致[8]。SCLE的皮疹有2型經典類型，環狀紅斑型和紅斑脫屑型。在本研究中，皮損表現以紅斑和紅斑脫屑合并為主，是符合SCLE皮膚表現的。部分皮損表現為色素沉著，萎縮，則偏向與DLE的表現。

實驗室檢查52.2%（12/23）的SCLE患者出現ANA陽性。滴度在1∶80以上。國外一個多中心研究發現70～80%的SCLE發現ANA陽性[9]。其中有5%的SCLE患者可以出現抗ds-DNA抗體的陽性[10]，在本研究中，沒有出現抗ds-DNA抗體陽性的患者，但有1例抗Smith抗體陽性的患者。由于抗Smith抗體也是SLE標志性抗體，因此此例應該是SCLE中靠近右端點SLE近一些的SCLE病例。在文獻中，70%的SCLE患者出現抗SSA抗體的陽性，并且可以合并干燥綜合征[11]。本研究中，65.2%（15/23）的SCLE患者出現抗SSA抗體的陽性，與國外研究的數據基本一致。但值得一提的是，本研究中，17.4%（4/23）的SCLE患者出現抗SSB抗體陽性，這部分病例容易出現SCLE和干燥綜合征合并的重疊綜合征。8.7%（2/23）的SCLE患者出現抗RNP抗體陽性，所以不同類型的SCLE中可以出現各種類型的自身免疫性抗體。在其他實驗室檢查中，8.7%（2/23）的SCLE患者出現CH50的升高，8.7%（2/23）的SCLE患者出現血沉的升高，8.7%（2/23）的SCLE患者出現RF的陽性，4.3%（1/23）的SCLE患者出現IgM下降，4.3%（1/23）的SCLE患者出現白細胞計數的下降，這些表現，皆是SCLE的臨床表現。本研究中并未出現SLE較常見的腎臟的損害和中樞神經系統的損害，這和文獻報告的一致[10]。

組織病理在SCLE的鑒別診斷中有重要意義。通過組織病理，可以與臨床上有類似皮疹的疾病，如環狀肉芽腫，藥疹，皮膚T細胞淋巴瘤相鑒別[12]。SCLE作為DLE和SLE的中間類型，其皮膚病理表現兼具DLE的表皮改變，也有SLE的真皮表現。表皮表現為角化過度，棘層萎縮，基底層液化變性。真皮表現為真皮內水腫，真皮血管周圍和毛囊附屬器周圍細胞浸潤。可以出現皮下脂肪層的細胞浸潤[13]。本研究中87.0%（20/23）出現角化過度，基底層液化變性的表皮改變，21.7%（5/23）出現真皮上部的水腫，100%（23/ 23）出現真皮血管和毛囊附屬器的細胞浸潤。21.3%（5/23）出現真皮淺層噬色素細胞。13.0%（3/23）出現皮下脂肪層浸潤。充分體現了SCLE在病理表現上兼具DLE和SLE的特點[13]。只是不同的SCLE有時靠左端點DLE近一些，則表皮的改變明顯一些，而有些SCLE靠近右端點SLE近一些，則真皮內的改變明顯一些。

在治療上，根據SCLE的嚴重程度，治療方案亦有所不同。在本研究中，ANA的滴度和皮膚組織病理的嚴重程度，可作為選擇SCLE治療方案的依據。ANA滴度在1∶160以下者，臨床表現較輕，可單予羥氯喹0.4 g/d口服。而部分SCLE患者ANA滴度在1∶160以上，臨床表現較重，系統損害較明顯者，予潑尼松20~ 40 mg/d，可合并羥氯喹使用，或單用潑尼松40 mg/d治療。本研究表明，大多數輕型SCLE患者對羥氯喹反應良好，部分合并使用白芍總苷和Vit E亦有輔助治療作用。部分患者需合并糖皮質解釋治療，大多數患者需要長期服藥，緩慢減藥。部分患者在減藥時病情可以復發甚至加劇。因此，筆者認為羥氯喹和潑尼松是治療SCLE的主要藥物。有學者認為抗瘧藥羥氯喹是治療CLE的一線藥物。其治療反應在75%~95%[14]。喬剛[15]報告15例SCLE，予潑尼松和羥氯喹取得緩解。此外也有小劑量潑尼松聯合白芍總苷而取得臨床緩解的報道[16]。在本研究治療中，在中后期有應用雷公藤多苷治療SCLE，也有助于病情的緩解。由于目前認為SCLE的病因部分與藥物相關，包括特比萘芬，腫瘤壞死因子α抑制劑，抗癲癇藥，質子泵抑制劑[17]。因此，在治療SCLE同時，必須仔細詢問患者的繼往史，如有上述藥物應用，應盡量停用[18]。LE雖然認為是自身免疫性疾病，認為是免疫反應異常為特征的疾病，但造成免疫障礙的因素可能是多方面的。一般認為與遺傳因素，物理因素，藥物因素，內分泌因素，感染因素等方面有關。不同類型的LE可能與不同的疾病致病因素相關聯。其中具體到SCLE，在LE諸多的致病因素中，目前認為物理因素和藥物因素占有主要的地位。物理因素主要指強烈的紫外線照射，日曬能夠明顯的加重SCLE的皮損，光敏感也是SCLE的重要臨床特征。因此，紫外線照射在SCLE的發病中占有重要的位置。除此之外，在物理因素中，寒冷因素也是重要因素之一。受寒，特別是肢體遠端的受寒，也是加重LE病情的重要因素。所以，在治療以及對LE的預防中，要避免日曬，特別是顏面和上肢的日曬，是非常重要的。同時，在冬季要注意保暖，避免受寒，特別是四肢遠端的保暖也有重要意義。在藥物因素中，近幾年的文獻報道，SCLE與藥物的相關性報道愈來愈多，提示一些藥物在SCLE的發病中占有重要的地位。除了上述提到的藥物。目前一些化療藥物，包括5-氟胞嘧啶（5-Fu）和卡培他濱被陸續地報道。自從Weger等[19]在2008年首次報道5-Fu和卡培他濱誘導出現SCLE，已有7例卡培他濱誘發的SCLE的病例報道[20]。雖然卡培他濱和5-Fu誘導SCLE的確切發病機制尚未完全闡明，有學者認為5-Fu、卡培他濱的代謝物在SCLE的發病中可能起到重要作用[21]。所以在LE患者在用藥上也要十分謹慎，避免藥物性狼瘡的出現。

在預后方面，本研究在治療2~3個月后，大部分SCLE患者皮疹可以緩解，實驗室指標好轉。一部分病例需加潑尼松30~50 mg/d，治療2~3個月后緩解，但部分病例在藥物減量時病情可以反復。筆者認為SCLE的預后與其病情嚴重程度本身有很大關系，其病情處在靠近左端點DLE，則系統損害輕，預后較好。若病情嚴重靠近右端點SLE，這部分人患者在治療上必須予潑尼松和免疫抑制劑，由于藥物本身也有副作用，這部分患者較之靠近左端點的患者，預后要差一些。在國外的研究中，認為50%的SCLE患者可符合SLE的診斷標準[22]，只是這部分患者系統變現僅為關節炎和肌肉痛，通常是較輕的系統損害[10]，但有10%的SCLE可發展為嚴重的SLE表現，包括中樞神經系統性狼瘡以及狼瘡性腎炎[23]。所以，在預后上，病情本身嚴重程度是決定預后的主要因素。

綜上所述，SCLE作為LE家族中位于DLE和SLE之間的自身免疫性疾病，有其自身的臨床和組織病理特點。治療上也要根據其病情輕重程度選擇合適的藥物。其預后決定與其病情本身的嚴重程度。

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Character of subacute cutaneous lupus erythematosis

ZHU TieshanFANG Kai
Department of Dermatology,Chinese Academy of Medical Science Peking Union Medical College Hospital,Beijing 100730,China

Ob jective To explore the clinical and histopathological manifestations,the therapy and prognosis of subacute cutaneous lupus erythematosis(SCLE).Methods The clinical data and histopathological features of 23 patients with SCLE diagnosed at Peking Union Medical College Hospital from January 2012 to December 2014 were retrospectively reviewed.Results The lesions of SCLE tended to occur on face and trunk.The lesions appeared erythema and scale.Histopathological features were atrophy of epidermis,hydropicdegeneration of the basal layer,a primarily lymphocytic perivascular and perifollicular inflammation infiltration occurs in dermis.Laboratory examination revealed positive ANA and antibodies to SSA antigen.Mostpatients responded well to treatment,while a few experienced recurrence when the treatment tapped or discontinued.Conclusion The diagnosis of SCLE is mainly based on clinical findings and laboratory examination.Hydroxychloroquine and middle-dose glucocorticoids are effective for the treatment of SCLE.

Subacute cutaneous lupus erythematosis;Hydroxychloroquine;Glucocorticoids;Antinuclear antibodies; Antibodies to SSA antigen

R758.62

A

1673-7210（2016）04（b）-0125-04

（2016-01-15本文編輯：蘇暢）