超聲引導穿刺在I期經皮腎鏡取石術中的臨床應用

張國輝，程艷，周洪慶，桂俊卿，張超.曲靖市第一人民醫院超聲科，云南曲靖　655000；.曲靖市第一人民醫院泌尿外科，云南曲靖　655000

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超聲引導穿刺在I期經皮腎鏡取石術中的臨床應用

張國輝1，程艷1，周洪慶2，桂俊卿2，張超2
1.曲靖市第一人民醫院超聲科，云南曲靖655000；2.曲靖市第一人民醫院泌尿外科，云南曲靖655000

[摘要]目的評價術中超聲引導穿刺建立通道在經皮腎鏡治療上尿路結石的有效性和安全性。方法整群收集2008 年7月—2014年10月采用超聲引導下I期經皮腎鏡碎石取石術治療289例上尿路結石患者，對結石清除率和并發癥等進行回顧性分析。結果286例I期穿刺成功，其中23例為嵌頓性輸尿管上段結石,其結石清除率為100%，腎結石清除率為96%（252/263）；超聲引導穿刺通道建立時間15～54 min。3例穿刺失敗，未發生嚴重并發癥。結論術中超聲引導穿刺通道建立在經皮腎鏡治療上尿路結石穿刺定位準確、操作方便、穿刺成功率高，縮短取石時間，提高取石成功率。

[關鍵詞]術中超聲引導；經皮腎穿刺；上尿路結石；PCNL

經皮腎鏡取石術（invasive percutaneous nephrolithotomy,PCNL）近年來在我國發展迅速，其發展有普及之勢，因具有損傷小、并發癥少、恢復快、對殘留結石可重復取石等優點，已成為治療上尿路結石的主要方式之一，其手術成功的關鍵是如何建立良好的經皮腎通道，而建立經皮腎通道曾一度認為X線引導是較好的影像工具，隨著介入性超聲的臨床應用越來越廣泛，術中超聲引導因其實時性、無射線損傷等優點逐漸被臨床醫師接受，并取得良好效果，逐漸取代了X線成為主要影像工具。2008年7月—2014年10月，該院成功采用術中超聲引導下經皮穿刺腎造瘺，輸尿管鏡直視下氣壓彈道碎石術289例，療效確切，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

整群選取該院自2008年7月—2014年10月收治的共289例患者資料，其中男191例，女98例。年齡24～71歲，平均（46±3）歲。結石位于左側149例，右側117例，雙側21例，萎縮腎結石1例，馬蹄腎結石1例；合并腎積水267例，無積水22例。術前均常規行泌尿系彩超、尿路平片和靜脈尿路造影檢查。既往PCNL治療后殘余結石1例，曾同側輸尿管切開取石2例。

1.2儀器

Pillips D3彩超，3.5～5 MHz凸陣探頭，16G穿刺針，斑馬導絲或超硬導絲。

1.3方法及穿刺過程

1.3.1穿刺準備查閱病歷，熟悉病史，閱讀相關影像資料，超聲探查患腎結石大小、多少、分布及積水情況，了解腎臟周圍毗鄰，與臨床醫師溝通，確定穿刺點和穿刺路徑。

1.3.2穿刺過程確定穿刺肋間，一般取11肋間或12肋下，肩胛下角線與腋后線為穿刺區域，一般選中上盞或直接穿刺結石部位，測定目標盞至皮膚距離，16G穿刺針在超聲實時引導下進行穿刺，針尖進入目標盞后，拔出針芯見尿液流出。

1.3.3通道建立及碎石取石置入導絲，超聲實時查看導絲位于腎盂內。于穿刺針周作0.5 cm小切口，退穿刺針，沿導絲依次用筋膜擴張器將通道擴張至24F，24F帶鞘管進入，退出擴張器，輸尿管腎鏡通過鞘管進入腎盂探查結石;氣壓彈道碎石，高壓灌注泵持續沖洗或鉗夾取石。

1.4觀察標準

術中引導穿刺有積水者穿刺見尿，無積水者觀察到導絲進入腎盂，注水成功，碎石通道順利建立為止。

2　結果

286例結石均Ⅰ期超聲引導穿刺一次性建立通道，成功率為98.9%，其中腎上盞通道56例，中盞143例，下盞84例；單通道270例，雙通道12例，三通道1例。通道建立時間15～54 min，平均約（19±6）min；所有患者均無胸膜損傷、氣胸、腹腔臟器損傷、腎盂撕裂、大出血、術后感染等嚴重并發癥發生。3例見腎周少量積液，其中1例合并少量腹腔積液，均未經治療自行消退。3例穿刺失敗中轉外科切開取石，其中2例因積水過少及肥胖，導絲進入腎盂，在筋膜擴張階段導絲彈出，通道丟失，二次穿刺不成功，另1例穿刺過深形成穿通傷，建立通道失敗，后改為開放手術。

3　討論

復雜性腎結石目前進行開放性手術還是主要的治療方法[1]，但開放手術難度大，并發癥多。近年來PCNL在國內應用取得良好效果，其手術成功的關鍵是如何建立良好的經皮腎通道[2]。

該組289例患者，均為徒手穿刺，286例Ⅰ期超聲引導穿刺一次性建立皮膚腎臟通道，3例穿刺失敗，穿刺成功率為98.9%，與文獻報道[3]的99.7%一致，說明只要掌握穿刺的技巧和方法，穿刺的成功率較高，需要注意的是通道建立的時間長短以及能否成功建立通道除了取決于病人是否肥胖、腎臟位置，還取決于超聲醫師的穿刺經驗、熟練度以及與臨床醫師配合的默契程度，制定個性化的穿刺途徑和入路。

至于建立的通道是單通道、雙通道還是多通道取決于結石的多少、位置及是否復雜性結石，對于復雜性腎結石建立雙或多通道，可明顯提高I期結石清除率[4]。如無特殊需要應盡量減少通道的數量。

穿刺過程中，寧淺勿深。超聲實時監測并隨時調整進針深度和角度；一次穿刺失敗者需要再建通道時，由于腎周積液、組織水腫，氣體進入及出血等可使腎位置變深、結構不清，要調整增益，多切面多角度掃查[5]；導絲置入過程中送入的導絲不易過長，尤其是斑馬導絲，過長當退導絲時會劃破導絲上的塑料保護皮[6]。超硬導絲則軟頭端抵住腎盂即可，不可強行推進，本組使用超硬導絲39例。

積水較少者，用10 mL生理鹽水注射形成人工腎積水。對于人工腎積水的程度，目前尚無統一標準，但積水越重，越便于穿刺操作[7]。術中檢查結石是否移位或殘留，實時引導腎鏡移動至目標部位，以減少結石殘留率，避免反復移動腎鏡造成出血。

超聲引導下術中穿刺與單純造瘺置管引流在麻醉方式、手術目的上有所不同,因此，在穿刺方法、技巧上需要不斷總結。

X線和MRI都能作為腎結石的定位影像工具，在實際工作中，MRI幾乎不可能[8]。雖然有作者[9]把三維彩超、導航技術應用于PCNL術中，但常規超聲引導穿刺通道建立在經皮腎鏡治療上尿路結石術中簡便易行、重復性強、定位準確、免放射因素，成功率高,并可指導尋找殘余結石，決定是否結束手術，可以在基層醫院廣泛推廣。

[參考文獻]

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[7]劉良華,陳勇,潘文博.超聲引導穿刺經皮腎鏡氣壓彈道碎石術治療無積水腎結石的應用價值[J].臨床超聲醫學雜志2011，13（6）：414-415.

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[9]張華平.超聲引導下經皮腎鏡取石術治療復雜性腎結石的療效分析：附50例報道[J].中國醫藥指南,2012，10（21）：523-524.

Clinical Application of Ultrasound Guided Puncture in the Percutaneous Nephrolithotripsy in Phase I

ZHANG Guo-hui1,CHENG Yan1,ZHOU Hong-qing2,GUI Jun-qing2,ZHANG Chao2
1.Department of Ultrasound,Qujing First People's Hospital,Qujing,Yunnan Province,655000 China；2.Urology Surgery, Qujing First People's Hospital,Qujing,Yunnan Province,655000 China

[Abstract]Objective To evaluate the effectiveness an security of intraoperative ultrasound guided puncturechannel establishment in the upper urinary tract lithiasis under the treatment of percutaneous nephrolithotomy.Methods 289 cases of patients with the upper urinary tract lithiasis treated with percutaneous nephrolithotripsy in phase I guided by ultrasound from July 2008 to October 2014 were collected,and the lithiasis clearance rate and complication were retrospectively analyzed.Results 286 cases had the successful puncture in phase I,23 cases were impacted upper ureteric lithiasis,and the lithiasis clearance rate was 100%，the nephrolith clearance rate was 96%（252/263）;the establishment time of ultrasound guided puncture channel was 15-54min,3 cases had the failed puncture,and the severe complication did not occur.Conclusion Intraoperative ultrasound guided puncture channel establishment in the upper urinary tract lithiasis under the treatment of percutaneous nephrolithotomy has an accurate location,an easy operation,a high success rate of puncture,and it can shorten the lithiasis removed time and improve the success rate of lithiasis removed.

[Key words]Intraoperative ultrasound guided;Percutaneous nephrolithotripsy;The upper urinary tract lithiasis;PCNL

[中圖分類號]R699.2

[文獻標識碼]A

[文章編號]1674-0742（2016）01（c）-0182-02

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.03.182

[作者簡介]張國輝（1977-），男，云南曲靖人，在職研究生，副主任醫師，主要從事介入超聲工作。

收稿日期：（2015-10-20）