導管接觸溶栓治療深靜脈血栓形成的研究進展*

姜振張玥顏征

導管接觸溶栓治療深靜脈血栓形成的研究進展*

姜振①張玥②顏征①

近年來深靜脈血栓形成的發病率不斷攀升，隨著介入技術的發展，導管接觸溶栓因其微創、高效而成為促進血栓再通的重要方式。現將近幾年學者針對導管接觸溶栓的研究進行綜述，從溶栓途徑、溶栓入路、溶栓藥物的應用及并發癥四個方面探討導管接觸溶栓治療的可行性、有效性及安全性。

深靜脈血栓形成； 導管接觸溶栓； 系統溶栓； 綜述

First-author's address：Shandong Traditional Chinese Medicine University，Ji'nan 250014，China doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.14.037

深靜脈血栓形成（Deep venous thrombosis，DVT）是一種常見的周圍血管疾病，近年來發病率呈上升趨勢，其后遺癥及并發癥嚴重影響著患者的生活質量，甚至威脅生命，已引起了全球的廣泛關注［1-3］。DVT的治療以抑制靜脈血栓的蔓延、促進靜脈再通及盡可能保護靜脈瓣膜的功能為主要目的，主要治療方法有抗凝、溶栓及手術取栓等。單純抗凝治療是通過延長機體凝血時間而防止血栓進一步發展，卻無法溶解己經存在的血栓［4］。手術取栓雖然能使靜脈快速再通，但是手術創傷大、出血多，術后血栓的再發生率較高。因此在抗凝的基礎上應用溶栓治療成為一種較好的選擇。隨著血管腔內介入診療技術的不斷發展，導管接觸溶栓（Catheter-directed thrombolysis，CDT）已漸成為DVT的主要治療方法，可以明顯提高急性期DVT的溶栓效率，降低血栓后綜合征（Post-thombosis syndrome，PTS）的發生率［5］，已被美國胸科醫師協會推薦為治療急性髂股靜脈血栓形成的首選方法［6］。近年來，許多學者針對導管接觸溶栓做了較詳盡的比較研究，現綜述如下。

1　導管接觸溶栓與系統溶栓

許多學者針對CDT與系統溶栓做了對比研究。梅文俊等［7］通過對比48例經CDT治療和36例系統溶栓治療的DVT患者，發現術后2周造影靜脈通暢率分別為77%和25%，患肢與健肢的周徑差分別為（0.55±0.21）和（1.81±0.75），CDT組優于系統溶栓組，從而認為兩種溶栓方法對DVT均有療效，但是CDT可使藥物直接進入血栓中，提高局部的藥物濃度，從而增強了溶栓的效果。陳亮等［8］研究顯示，CDT組的深靜脈通暢度為（62.18±18.39）%，明顯高于系統溶栓組為（39.28±23.36）%，同時其肢體消腫率也較高。王孝運等［9］不僅評價了95例CDT和31例系統溶栓治療DVT的患肢溶栓率、消腫率、深靜脈通暢率等近期療效，并隨訪了7～60個月，發現CDT組生活質量評分為（92.27±7.30）分，高于系統溶栓組的（85.74±10.24）分，且CEAP分級為（1.52±1.25）分，低于系統溶栓組的（1.52±1.25）分，從而認為CDT組不僅近期療效優于系統溶栓組，并且遠期癥狀體征改善也優于系統溶栓組。田軒等［10］對比了30例CDT和30例系統溶栓治療下腔靜脈濾器血栓形成的療效，在同量尿激酶的作用下CDT組濾器取出率為80.0%，明顯高于系統溶栓組的36.7%，并且治療后CDT組下腔靜脈的血栓更小。以上研究表明，CDT治療對DVT的血栓溶解優于系統溶栓，從而得到臨床的廣泛推廣。

2　不同導管入路選擇

目前CDT治療可選擇的導管入路有患側脛后靜脈、腘靜脈、股靜脈、小隱靜脈、大隱靜脈，健側股靜脈及右側頸內靜脈等。曹生軍［11］通過比較25例經小隱靜脈置管、10例經大隱靜脈置管、7例經股靜脈置管、5例經腘靜脈置管、20例經脛后靜脈置管及2例逆行置管患者的手術成功率及其并發癥的發生率，認為直接穿刺脛后靜脈適應證廣、操作簡單、手術時間短、術后管理容易、髂靜脈后續治療方便，是值得推廣的一種方法。盧輝俊等［12］對87例DVT患者做了相似的研究，也認為經脛后靜脈入路操作簡單、成功率高、時間短、術后并發癥少，能夠得到廣泛普及。兩者不同之處在于前者選擇在患肢小腿中下1/3處脛腓骨之間貼脛骨直接穿刺脛后靜脈，術后有1例患者小腿和足底出現疼痛、麻木感，而后者則是在患肢內踝與跟腱中間處切口，探及并選取較粗一支脛后靜脈，術后并未出現類似并發癥。劉凱等［13］對比發現35例經大隱靜脈入路和35例經腘靜脈入路置管溶栓治療DVT在消腫率、溶栓率、并發癥發生率、手術時間等方面比較均無明顯差異，但經腘靜脈入路術中需要變換體位，對于截癱、骨折術后或體質虛弱的患者較為困難，并且腘靜脈的直接穿刺、術后的加壓包扎及肢體制動同時成為誘發DVT的潛在風險。而經大隱靜脈途徑可很好地解決這一問題，并且具有定位容易、操作簡便、較小地損傷周圍重要結構等優點，從而認為經大隱靜脈入路置管溶栓治療DVT可行，可作為腘靜脈入路的有益補充。余明等［14］對比30例經股動脈導管溶栓和35例系統溶栓治療DVT的效果，CDT組治愈率為90%，明顯高于系統溶栓組的45.7%，CDT組肢體周徑差較系統溶栓組明顯減小。認為經股動脈入路，不僅可增高患肢的藥物濃度，而且不會損傷靜脈瓣、加重患肢水腫。但此法損傷股動脈，有可能增加假性股動脈瘤的概率。馬海濤［15］回顧總結了71例經腘靜脈、49例經頸內靜脈及16例經健側股靜脈穿刺入路行導管接觸溶栓治療DVT患者的并發癥及療效情況，發現術后肢體周徑差及靜脈通暢度評分均明顯優于術前，但三種入路方式在平均穿刺時間、置管成功率、溶栓消腫率、靜脈通暢度及并發癥等方面比較差異均無統計學意義。頸內靜脈組的臥床時間為（0.6±0.31）d，明顯優于腘靜脈組的（5.8±2.14）d及股靜脈組的（6.3±3.07）d。通過比較各種入路，作者認為經頸靜脈置管雖然方便，但導絲通過左髂靜脈狹窄處及血栓時可能遇到困難；腘靜脈行走位置相對固定、表淺，穿刺成功率較高，是行置管溶栓及后續髂靜脈治療的理想通路。曹旭丹等［16］觀察209例經小隱靜脈、41例經大隱靜脈、18例經腘靜脈置管溶栓治療DVT患者的療效、手術效果及并發癥等，結果三種溶栓途徑的消腫率、溶栓率及血清纖維蛋白原水平比較差異無統計學意義，但經大隱靜脈置管的平均耗時（7.4±0.2）min，短于經小隱靜脈置管的（20.8±1.1）min和經腘靜脈置管的（15.7±0.4）min，并且經小隱靜脈者有23例于溶栓治療過程中出現外踝切口處出血、5例置管后出現淺靜脈炎癥狀，經大隱靜脈置管者無并發癥發生，經腘靜脈置管者出現腘窩拔管后腫痛7例。隨訪4～25個月，197例患者無患肢腫脹癥狀，17例活動后患肢有輕度腫脹，休息后緩解，6例患者腫脹無緩解。下肢深靜脈造影或彩色多普勒檢查174例患者深靜脈通暢，瓣膜形態正常，從而認為不同途徑的溶栓效果無明顯差異，但經大隱靜脈溶栓操作簡單，耗時短，并且無明顯并發癥發生。CDT的置管入路多樣，在實際操作中，仍需要根據患者實際病情、依從性及術者的手術條件等選用最適合的個體化治療方案。

3　溶栓藥物的應用

汪東杰等［17］對86例DVT患者分別進行50例CDT治療和36例系統溶栓治療，研究結果顯示，雖然CDT組使用（3.98±1.59）×106U尿激酶，較系統溶栓的（4.76±1.32）×106U少，但在患肢消腫率、靜脈通暢率方面CDT組較系統溶栓組有明顯優勢，并且在隨訪中發現CDT組Villalta評分及PTS發生率均明顯低于系統溶栓組。劉坤等［18］比較16例CDT及62例系統溶栓治療DVT患者的近期療效，發現治療前后CDT組在周徑差、術后1個月靜脈通暢評分、Villalta評分方面均優于系統溶栓組，CDT組尿激酶總量及每日平均劑量大，但使用時間短，無出血并發癥，而系統溶栓組尿激酶總量雖小卻有7例出現出血并發癥。從而認為CDT可以在安全范圍內使用更大的劑量，在更短的時間內達到最大的溶栓療效。文飛［19］對72例DVT患者分別經溶栓導脈沖接觸式管給予尿激酶24例、經溶栓導管持續泵入尿激酶24例及經足背靜脈泵入尿激酶三種方式給藥24例，發現脈沖接觸式溶栓的治療效果最高，達91.7%，而出血發生率最低，僅為20.8%。認為這主要是因為加壓脈沖接觸式注射尿激酶與血栓的接觸面積增加，充分發揮尿激酶溶栓作用，從而獲得顯著治療效果。以上研究顯示，CDT雖然是治療DVT的直接有效的方法，但對于溶栓藥物的應用劑量、應用方式等尚未形成統一定論，仍需要更多的臨床研究提供依據。

4　并發癥

在DVT的治療過程中，可能出現出血、穿刺部位損傷、肺栓塞等并發癥，后期可出現PTS。裴星等［20］比較了45例下腔靜脈濾器置入聯合CDT和35例系統溶栓對DVT的治療效果，發現CDT組總有效率、肢體周徑差及靜脈通暢度評分均優于對照組；而CDT組出現2例皮膚瘀斑，系統溶栓組出現4例皮膚瘀斑，2例出現上消化道出血，1例出現結膜下出血。CDT組無肺栓塞發生，而系統溶栓組有5例出現肺栓塞。從而認為下腔靜脈濾器置入聯合導管溶栓術治療深靜脈血栓安全有效，可顯著改善患者的臨床癥狀。崔健等［21］將84例DVT患者隨機分為CDT組和系統溶栓組，每組42例，對比其療效發現導管接觸溶栓組總有效率為95.2%，明顯高于系統溶栓組的73.8%。CDT組有3例出現牙齦出血或肉眼血尿，而系統溶栓組有8例；隨訪6個月后發現，CDT組有1例出現了PTS，且無血栓復發，而系統溶栓組3例出現PTS，2例出現血栓復發。從而認為濾器置入聯合CDT治療DVT臨床療效顯著，不良反應少。李俊等［22］應用Meta分析研究CDT和系統溶栓治療DVT的療效，結果發現在PTS發生率和術后管腔阻塞發生率方面，CDT組均低于系統溶栓組，而術后血管返流發生率兩組比較無明顯差異，從而認為CDT治療DVT不僅早期療效明顯優于系統抗凝，而且能有效降低PTS和血栓復發的發生率。官云彪等［23］對36例亞急性期下肢DVT患者行下腔靜脈濾器植入及導管接觸溶栓，發現治療前后肢體周徑差及靜脈通暢評分等近期效果均有不同程度的改善；而隨訪6～48個月后發現，5例再發血栓，7例發生PTS，其PTS發生率為23%，低于單純抗凝治療后的33%～79%［24］。故認為部分亞急性期下肢DVT患者采用CDT治療，可減少PTS的發生，改善患者癥狀，提高生活質量。王浩驊等［25］回顧性分析50例系統溶栓和41例CDT治療DVT的臨床效果，發現CDT組在較短的住院時間不增加溶栓藥物用量情況下可有效地提高患肢消腫率，并且不增加并發癥的發生，僅有2例出現穿刺口滲血，1例出現皮下淤斑，而系統溶栓組有4例出現牙齦出血。

綜上所述，多項研究表明目前針對DVT的治療CDT是新型有效安全的治療方法，但在實施過程中，選擇不同的導管入路方式、把握好溶栓劑量、減少并發癥發生及患者獲益、經濟花費等問題都仍亟待探討解決，需要大量多中心前瞻性的研究進行療效評價，同時注意評價其遠期生存質量，為優化DVT的診療方案提供客觀依據。

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The Research Progress of Catheter-directed Thrombolysis in the Treatment of Deep Venous Thrombosis

JIANG Zhen，ZHANG Yue，YAN Zheng.//Medical Innovation of China，2016，13（14）：140-143

In recent years，the incidence of deep venous thrombosis is increasing.With the development of interventional technology，catheter-directed thrombolysis is an important way to promote the development of thrombosis.In the past few years，the research of catheter directed thrombolysis is reviewed in this paper.The feasibility，effectiveness and safety of catheter directed thrombolysis were discussed from four aspects：the wayof thrombolytic therapy，the application of thrombolytic therapy，the application of thrombolytic agents and the complications.

Deep venous thrombosis； Catheter-directed thrombolysis； Systemic thrombolysis；Overview

山東省自然基金（ZR2010HL033）；山東省中醫藥科技發展計劃項目（2013ZDZK-030）

①山東中醫藥大學 山東 濟南 250014

②山東中醫藥大學附屬醫院

張玥

2015-12-07） （本文編輯：李穎）