衛生綜合改革中鎮級醫療衛生機構運行現狀與機制

□ 江蘇句容 王曉霞

衛生綜合改革中鎮級醫療衛生機構運行現狀與機制

□ 江蘇句容 王曉霞

2014年12月13日，習近平總書記視察江蘇省鎮江市基層衛生工作時強調：“要推動醫療衛生工作重心下移、醫療衛生資源下沉，推動城鄉基本公共服務均等化，為群眾提供安全有效方便價廉的公共衛生和基本醫療服務，真正解決好基層群眾看病難、看病貴問題?！倍偧夅t療衛生機構是農村三級醫療衛生服務的樞紐，在農村防病治病、解決農民“看病難、看病貴”的問題上具有不可替代的作用。由此，基層綜合衛生改革是新一輪醫改的重要和中心環節。

一、 句容市衛生綜改基本狀況

江蘇省句容市市域面積1385平方公里，南北狹長的半丘陵、半平原，現轄8個鎮、3個街道、3個風景區管委會、1個省級經濟開發區，153個行政村和23個居委會，戶籍人口58.94萬人，常住人口62.36萬人；人口出生率7.68‰、死亡率6.65‰。2014年實現地區生產總值432.8億元，公共財政收入35.9億元。城鎮人均可支配收入34678元，農村居民人均純收入15892元。2010—2014年，醫療衛生事業財政支出年均增長36.73%，高于公共預算財政支出（23.02%）和教育支出（28.02%）的年均增長。2014年末有鎮級醫療衛生機構16個，其中建制鎮衛生院8個，衛生分院2個，社區衛生服務中心6個。有村衛生室114個。

二、句容市經濟業務運行現狀

1.醫療服務總量穩步提升。2008-2014年，全市鎮級醫療衛生機構診療總人次數每年均呈遞增趨勢，最大增幅的2009年達24.5%，年增幅均在10%以上。其中門急診人次增加明顯，而住院人次各年度增減不一，且2013年比 2012 年下降明顯，達11.07%。2014 年全市鎮醫療衛生機構每衛生技術人員每個工作日負擔診療人次達7.48人，每衛生技術人員每工作日負擔住院床日0.93個；7年間年均增幅分別達41.19%、7.69%；但各年較上年增減不一。

2.公共衛生服務效能逐步顯現。2008年以來，由于基本公共衛生服務項目的全面推進，鎮級醫療衛生機構職能逐步轉變，從以醫療服務為主變成醫療服務和公共衛生服務并重，實現了以市級醫院為龍頭，覆蓋基層醫療衛生機構的技術幫扶聯盟，探索實踐分級診療和雙向轉診機制，逐步形成小病在社區、基層，大病進醫院，康復回社區、基層的格局。

3.經濟運行質態日趨好轉。2008-2014 年全市鎮級醫療衛生機構每職工平均醫療收入、每床位占用固定資產、每床位占用專用設備，均呈逐年增加趨勢；病床使用率較為平穩，流動比率增加明顯，資產負債率呈下降趨勢，但總資產周轉率有所下降，且百元收入積累率呈下降趨勢。

4.財政補助水平不斷提高。2014年，全市鎮級醫療衛生機構財政補助收入7625.2萬元，達到了鎮級醫療衛生機構總收入的28.07%，是新醫改前2008年的 9.7 倍，年均增幅達80.32%；財政補助占鎮級醫療衛生機構基本支出的比例達80.66%，比新醫改前2008年增加68個百分點。職工工資福利待遇逐年增長，2014 年全市鎮級醫療衛生機構工資福利支出占基本支出比例達65.7%。

5.藥占比明顯下降。2014 年，全市鎮級醫療衛生機構藥品收入占醫療收入的比重為 56.06%，比上年減少1.52 個百分點；和新醫改前2008年相比，下降了2.78個百分點。但在基本藥物制度實施時有所反彈，值得關注。

6.次均醫療費用控制得到加強。2014年我市基層醫療機構每門急診人次平均費用和出院者平均費用分別為86元和4384元，比2013年持平和下降0.5%。門急診平均費用和出院者平均醫藥費用近幾年都呈下降趨勢，較上年相比實現了零增長。

三、句容市衛生綜改的困難與成就

1.財政補償制度初步建立。由于歷史的原因，句容市衛生投入歷經了1983年到1996年的停滯期（改革開放后財政體制改革、財政核定包干衛生財政120萬元年度零增長）、1996年到2005年的緩慢增長期（2005年財政衛生事業投入為400萬元），市鎮兩級醫療機構呈現出硬件建設滯后、衛生資源短缺、服務環境較差等突出問題。新醫改中確定，醫療機構的硬件建設投入為政府主導、財政投入的資金來源渠道，明確市級醫院建設資金由市財政投入，基層醫療機構建設資金由市財政和鎮財政按財政轉移支付口徑共同承擔。

2.人事分配制度改革穩步推進。2009年市編委會按照萬分之十八上限核定農村醫療衛生機構事業編制、按照萬分之十二核定城市社區衛生機構事業編制，另外按萬分之四增加核定村衛生室事業編制納入鄉鎮衛生院，用于為村衛生室招聘具備執業(助理)醫師資格的人員。建立績效工資，實施績效考核，基層職工的工資待遇得到保障，2014年，全市基層醫療衛生機構在崗職工（含臨時聘用人員）年人均工資比2010年增長74.99%，逐步形成競爭性的用人機制和激勵性的績效分配機制。

3.基層醫療衛生服務增量明顯。2014年基層醫療機構診療人次比2008年增長了2.26倍，年均增幅達32%，其中門急診人次增加尤為明顯，增幅均高于我省、全國有關報道，衛生技術人員人均每日負擔診療人次七年間增加3.08人次。但基層醫療機構的住院人次增加不明顯，可能與基層服務能力的不足有關。且句容市基層醫療機構的門診次均費用、住院次均費用均高于全省、全國平均水平，應加大控費力度。

4.藥品收入比例居高不下值得關注。句容市基層醫療機構2010年2月全面實施基本藥物制度，實行藥品零差價，藥占比雖呈逐年下降趨勢，但2014年仍達56.06%，高于我省平均水平，以藥養醫的現象依然存在。一方面由于市域內二級醫院、基層醫療機構基本藥物目錄的差異，存在著群眾用藥不方便的現狀，另一方面藥品收入仍然占基層醫療機構收入的較大比例。為此要加大基層運行機制的改革力度，進一步緩解群眾“看病貴、看病難”，化解以藥養醫的怪圈。

5.基層醫療衛生機構運行還存在著較為突出的問題。一是隨著經濟社會不斷發展，城鄉居民醫療保健需求不斷增長，現有的基層醫療服務能力明顯低于群眾期望，醫療技術水平、人員業務素質、醫技檢查手段以及醫療質量都有待進一步提高。二是診療上移、外出轉診呈現明顯增長，基層首診、分級診療體系沒有建立。一方面市人民醫院人滿為患，一床難求，診療環境惡劣；另一方面衛生院、社區衛生服務中心業務下降，病房閑置。三是基層醫療機構平均收入水平雖有所提高，但收入差距難以拉開，尤其是收入總量封頂的做法，挫傷了部分發展良好的基層醫療機構以及骨干醫務人員的工作積極性。四是在基層的人力資源結構中，臨床醫學人才招聘依然困難，高學歷、高職稱的技術人才更加匱乏。村衛生室人員補充困難，目前村醫補充要求具備執業助理醫師以上資質，實際工作中沒有可能。五是由于地區差異、醫師用藥習慣等因素，基本藥物目錄不能滿足基層用藥需求，病人尤其是專科病人，轉診基層面臨用藥品種限制；基本藥物部分藥品因價格低，用量少，配送成本高而缺貨；部分藥品存在招標價格偏高、臨床逐利現象，以上因素成為看病貴看病難的新誘因，群眾有意見和反映，基層衛生院醫療服務也受到影響。

四、完善句容市衛生綜改的舉措

1.堅持強基層，維護公益性。建立完善可操作性財政補助機制，加大硬件改善力度的同時，積極開展示范鄉鎮衛生院和示范村衛生室建設。制定鄉鎮衛生院特色科室建設規劃，重點開展適宜技術為特色的?？品?，基層醫療機構服務提供與其功能定位相適應。完善區域衛生信息系統建設，推進區域檢查檢驗系統、影像系統、遠程會診系統建設，實現醫療機構與醫院、公衛機構、醫保機構等信息互聯互通、資源共享。探索開展鄉村醫生補充工作，推進増核衛生院編制用于村衛生室人員公開招聘工作。

2.圍繞保基本之外充分調動積極性，完善編制人事制度。合理調整優化基層編制總量與布局，合理配置人員，適當提高護理人員比例，提高中醫師配備比例。提高基層人員待遇?；鶎俞t療衛生機構在核定的收支結余（包含目前績效工資中財政補助部分）中可按不超過40%的比例提取職工福利基金，用于改善職工福利，重點向關鍵崗位、業務骨干和作出突出貢獻的人員傾斜，合理拉開收入差距，體現多勞多得、優績優酬。

3.突出建機制，保障可持續。強化鄉鎮衛生院緊缺崗位人員的補充，根據實際需要，可降低學歷層次，組織開展校園招聘，落實本科生到鄉鎮工作相關優惠政策。同時建立衛生人才柔性流動機制。市級醫院可選派一定比例業務骨干到鄉鎮衛生院掛職，鄉鎮衛生院業務骨干可上掛市級醫院。加強鄉鎮衛生院醫務人員臨床適宜技術、技能培訓，做好醫務骨干到市級醫院“務實進修”工作。加快推進家庭責任醫生制度和契約服務模式，建立健全慢性病綜合防治模式和體系，探索政府、社會、家庭“三位一體”的精神衛生管理模式。探索開展鄉村醫生補充工作，加大村醫培養進程，推進増核衛生院編制用于村衛生室人員公開招聘工作，使村醫得到有效補充。

（作者單位：江蘇省句容市衛生和計劃生育委員會）