全科醫生移動簽約服務平臺的構建與探索

宋徽江，莊康璐，薛嵐

全科醫生移動簽約服務平臺的構建與探索

宋徽江，莊康璐，薛嵐

本研究在分析目前全科醫生服務及衛生信息平臺建設現狀、存在的問題及未來發展要求的基礎上，介紹了上海市浦東新區三林社區衛生服務中心構建與探索全科醫生移動簽約服務平臺的過程。通過這一平臺，一方面可以調動醫生的自主競爭意識和工作積極性，并鼓勵他們在初級醫療保健工作及社區醫療團隊中發揮主力軍的作用；另一方面可以增強患者對社區醫療和全科醫生的認識，并鼓勵他們和社區醫療團隊建立相互信任、相互支持的關系，通過平臺加強與全科醫生乃至整個社區醫療團隊的溝通和交流，以實現真正意義上的簽約服務，最終發展為以全科醫生為核心的居民簽約制度和家庭醫生首診制度，并為社區衛生服務信息化建設提供借鑒。

全科醫生；移動簽約服務平臺；信息化；云技術

宋徽江，莊康璐，薛嵐.全科醫生移動簽約服務平臺的構建與探索［J］.中國全科醫學，2016，19（7）：771－776.［www.chinagp.net］

Song HJ，Zhuang KL，Xue L.Exploration and construction of a mobile contract signing service p latform of general practitioner［J］.Chinese General Practice，2016，19（7）：771－776.

自社區衛生服務綜合改革實施以來，我國社區衛生服務改變最明顯的前三位依次為工作量增加（81.0%）、主動性服務增加（80.3%）、預防保健服務增加（73.9%）［1］；與此同時，社區衛生資源配置與居民對社區衛生服務需求的矛盾也逐漸顯現，社區衛生服務可及性不足與居民對社區衛生服務利用率不足等問題突出，社區衛生服務效率有待進一步提升［2］。對此，國內相關研究者紛紛提出社區衛生服務信息化等解決方案［2－3］。然而，社區衛生服務信息化應從何處著手？與社區現行的信息系統如何有機結合？相關研究較少。本研究立足于上海市浦東新區三林社區衛生服務中心近年的信息化實踐，探索全科醫生移動簽約服務平臺的構建，以期為社區衛生服務信息化建設提供借鑒。

1 全科醫生服務現狀

全科醫生執行全科醫療的衛生服務，又稱為家庭醫生［4］。美國家庭醫師協會（AAFP）對家庭醫生的定義為：家庭醫生是經過家庭醫療這種范圍寬廣的醫學專業教育訓練的醫生［2］。家庭醫生具有獨特的態度、技能和知識，使其具有資格服務于家庭的每個成員，提供連續性和綜合性的醫療照顧、健康維持和預防服務，并且作為所有健康相關事務的組織者，包括適當地利用顧問醫生、衛生服務以及社區資源［5－6］。

在發達國家，全科醫生的服務覆蓋健康管理的各個方面，并趨向于聯合協同服務，即以全科醫生為中心，輔以護士、藥理師、接診員的團隊合作模式［7－8］。家庭醫生制度建立在與居民簽約的基礎上，例如英國每名家庭醫生每年規定簽約兩千多人［9］；丹麥的簽約機制早在1973年開始；荷蘭政府則強制規定居民每年每人都必須選擇1名家庭醫生簽約［10］。在簽約后，居民除急診外，首先需通過家庭醫生首診，在家庭醫生無法治療時向地區醫院轉診，英國、德國及澳大利亞等國家都有關于家庭醫生首診制度的明確規定［11］。

目前，我國部分居民對于家庭醫生的醫療服務持有不信任的態度，遇到健康問題，普遍傾向于大型綜合性醫院及這些醫院的專家資源［12－13］。導致這種情況的原因是多方面的。一方面，我國是機構首診制，相較于國外家庭醫生與居民直接建立的簽約服務關系，社區衛生服務中心的家庭醫生與居民的關系相對較弱；另一方面，機構而非家庭醫生成為首診制度的核心，導致家庭醫生與居民的權責關系不明確，也影響到家庭醫生的工作積極性。正因如此，簽約制度和首診制度尚未在全國范圍內得到真正意義上的落實，盡管部分地區如北京、上海、武漢正在積極嘗試“家庭醫生網格化服務”和“家庭醫生簽約式服務”等服務形式，但仍然是基于社區衛生服務機構的服務模式深化，也并非是以家庭醫生為核心的首診制度的建立。

2 衛生信息化平臺發展現狀

目前，信息化平臺建設主要集中在兩個方向上。一個是服務主要面向醫務工作者的以智能醫療為代表的移動醫療平臺；另一個是服務主要面向患者的掌上醫院平臺。智能醫療是運用現代醫療技術、設備，依托信息化平臺，建立以個人健康檔案為核心的區域衛生協作模式。通過智能醫療可以整合患者的各方面信息，并為醫護人員、政府人員、患者及醫療相關行業人員所用，以此優化醫療衛生行業整體模式。國外已經發展到第三代的電子病歷（EMR）領域，我國尚處于第一代的普及階段，大部分地區院內醫院信息系統（HIS）的整合工作尚未完成，但一些發達地區已經嘗試建立區域醫療信息協作平臺［14］。掌上醫院是指將醫院原有部分流程以信息化技術轉移至手機和平板等移動平臺去完成的信息化綜合系統。簡單地說，就是患者可以通過手機以短信息、網頁瀏覽、微信平臺、手機平板APP等多種互聯網方式與醫院實現信息互動，實現信息查詢、瀏覽、咨詢、預約、掛號等功能，滿足不同層面、不同需求患者的信息需求，把醫院裝進患者的口袋里。掌上醫院是以隨時隨地了解醫療信息為主要目標的，因此更多的是將服務面向患者［15－16］。

目前智能醫療尚存在標準化建設滯后、信息公司參差不齊、電子健康檔案發展不完備、信息系統集成度不高、缺乏統一醫學術語庫等問題［14］。最關鍵的問題是其主要面向醫療機構和政府及醫療相關行業，比較缺乏與居民及患者的可交流性。掌上醫院雖然強調了患者的可交流性和信息可獲得性，但是較缺少面向家庭醫生的服務。無論是智能醫療還是掌上醫院，在開始設計時不是以發展家庭醫生為核心的醫療保健服務為目的，只是局限在區域醫療信息協作（智能醫療）或隨時隨地了解醫療信息（掌上醫院），缺乏同時面向全科醫生和居民并能服務于管理者的綜合性信息化平臺的特征。而目前市場上適用于社區的信息化平臺往往存在用戶黏度不高、可持續性不強等問題。

3 全科醫生移動簽約服務平臺的構建

本研究在分析全科醫生服務現狀、衛生信息化平臺發展現狀的基礎上，探索構建了全科醫生移動簽約服務平臺，其是集成了面向醫務工作者和面向患者的綜合性衛生信息化平臺。

3.1 技術方案

3.1.1 平臺設計藍圖 主要內容包括：以全科醫生簽約服務為核心，建立移動工作站；以任務目標績效考核為重點，建立云數據平臺；以提高簽約居民感知度為目的，建立居民應用端。據此，平臺構架主要包括：業務平臺（即醫患互動的直接可視化操作平臺）、醫院系統（支持、監督、監測及數據存儲分析功能平臺）及雙向轉診路徑（見圖1）。

圖1 以全科醫生為中心的移動平臺建設示意圖Figure 1 Schematic diagram of GP－centered mobile platform construction

3.1.2 業務平臺的角色定位及對應終端類型和產品功能

3.1.2.1 全科醫生 具有自主競爭意識的全科醫生是業務平臺的中心。一方面，在醫院系統的支持下，在自我不斷提升的基礎上，通過極具親和力的平臺角色形象，加強和居民的溝通交流，獲得居民的信任和簽約。另一方面，全科醫生通過平臺向管理者進行工作成績的匯報，并認真聽取管理者的反饋，及時得到各方面的政策信息指南，并將從管理者處獲得的反饋和信息主動地運用到平臺和醫院的醫療工作中去。

全科醫生使用的終端類型包括PC端、手機及平板。

平臺提供給全科醫生的功能包括：簽約居民、健康建檔、門診預約、醫患溝通、健康教育、雙向轉診、健康管理及學習工具。

3.1.2.2 居民 一方面，居民通過平臺對自己及家人的健康狀況有連續、動態的了解。這樣可以提高居民的自我健康關注度，減少某些疾病的發生。另一方面，居民通過平臺可以與簽約醫生實時互動，如上傳每日的用藥情況，在最佳服藥時間接收全科醫生的提醒信息，在出現一些健康方面的問題時，甚至遇到心理問題時，都可以及時聯系自己的全科醫生以獲得身體、精神和社會適應等各方面的健康促進與支持，從而與自己的全科醫生建立更加緊密的聯系，也增強了居民對全科醫生、社區衛生服務的認識，促進全民簽約。

居民使用的終端類型包括IPTV、手機及平板。

平臺提供給居民的功能包括：簽約醫生、在線咨詢、健康資訊、健康檢測、服務評價、預約醫生、就診記錄、健康動態和檢查查詢。

3.1.2.3 管理者 以院長、政府相關管理人員為代表的管理者，應用管理整個平臺發生的各種情況，并給予及時的反饋。平臺的實時診療記錄、實時全科醫生與居民溝通記錄及其他實時數據信息使記錄的工作量更加客觀、準確、動態、可視化并能及時發現問題、解決問題，使針對工作量、工作進度、績效等的評估更加公平、公正、公開。

管理者使用的終端類型包括PC端、手機及平板。

平臺提供給管理者的功能包括：核定工作、掌握進度、績效考核、信息推送及信息反饋。

3.1.2.4 醫院系統的支持功能 醫院以HIS診療、電子病歷、實驗室信息系統（LIS）檢驗和影像信息系統（RIS）檢查，在業務平臺的運作中起到重要的支持、監督、監測作用。醫院系統通過制定標準化、規范化的質量體系和標準體系，規范、要求業務平臺上全科醫生的操作，務必使其不僅在溝通上具有親和力，同時在實施具體的醫療措施時仍然保持極高的專業性和科學性。其次，醫院系統還對醫院和業務平臺收集的數據進行儲存、分析。通過整合社區衛生服務機構和二、三級醫院以及業務平臺的醫療、生活數據，描繪出每一位患者的健康狀況全景。

3.2 平臺技術設計及應用 社區居民通過手機、平板等移動終端與全科醫生緊密互動，互動數據進入數據庫；同時前往社區健康小屋進行一些健康檢測和健康知識、信息的溝通，檢測數據實時上傳數據庫；檢測數據流向“中國電信健康云平臺”，并下發至全科醫生的移動終端；同時，醫院內、外網系統各項數據也流向“中國電信健康云平臺”，并下發至全科醫生的移動終端（見圖2）。

圖2 平臺技術設計及應用圖Figure 2 Diagram of technology design and application of the platform

3.3 移動簽約服務實踐 目前我國以家庭醫生為核心的簽約制度和首診制度還處于起步階段，我國在加大家庭醫生制度推進力度的同時，也深刻認識到提高居民和全科醫生的認識，讓他們主動地“牽起手”才是切實發展簽約制度和首診制度的重中之重和本質所在。因此，本研究將通過三個階段的工作完成“全科醫生移動簽約服務平臺”的全面建設，從第一階段的“簽約”到第二階段的“仟約”再到第三階段的“牽約”。最終的目標是居民和全科醫生攜手共進，社區衛生服務的大平臺上，通過“全科醫生移動簽約服務平臺”（“移動簽約服務”APP）這一有力工具，最終實現全民的健康促進；使得全科醫生不僅僅是醫生，而是用“全科醫生移動簽約服務平臺”武裝起來的身兼醫生、教育者、咨詢者、健康監護人、衛生服務協調者、醫療保險體系“守門人”等數種角色的健康戰士。

3.3.1 平臺一期建設（已完成）

3.3.1.1 全科醫生（醫生版） 在本階段平臺需要提供全科醫生的工具包括以下六個方面：第一，簽約居民模塊：全科醫生和居民在平臺上建立簽約的關系，全科醫生通過平臺關聯自己的所有計劃簽約居民，已經簽約的和計劃簽約尚未簽約的進行標記，居民通過平臺可以自由選擇全科醫生，并可實時聯系自己的簽約醫生；第二，建立檔案模塊：全科醫生可以通過云平臺技術在移動終端下載與居民互動以及居民在社區、社區衛生服務機構、二三級醫院的數據；第三，對各項健康服務進行分類管理；第四，將目標任務量化；第五，預約門診，額滿限號；第六，通過平臺對居民進行個性化的健康教育，可以推送健康教育知識，也可以回答居民疑惑，進行多元化的健康干預（見圖3）。

圖3 家庭醫生移動簽約平臺醫生版示意圖Figure 3 Schematic diagram of the doctor version ofmobile contractsigning service platform of general practitioners

3.3.1.2 服務對象（居民版） 在本階段平臺需要提供居民的工具包括以下六個方面：第一，通過雙向選擇簽約全科醫生；第二，將生活上的健康行為、服用藥物記錄、健康困惑等生活數據上傳，以豐富個人健康檔案；第三，通過全科醫生與居民的互動，隨時提供健康咨詢；第四，預約門診，額滿限號；第五，自助查詢居民自己的健康數據記錄及全科醫生的分析和指導，動態監測自己的健康狀況，提高自身健康關注度；第六，通過一些如心理量表等工具進行健康自測，通過全科醫生專業化的分析，實現生理－心理－社會適應多維度的健康促進（見圖4）。

圖4 家庭醫生移動簽約平臺居民版示意圖Figure 4 Schematic diagram of the resident version of mobile contract signing service platform of general practitioners

3.3.1.3 中心管理（管理平臺） 在本階段平臺需要提供管理者的工具包括以下五個方面：核定任務；績效考核；門診排班；發布信息；信息推送。

3.3.2 平臺二期、三期計劃完成工作（待完成）

3.3.2.1 全科醫生（醫生版） 在下階段需要提供全科醫生的工具包括以下幾個方面：預約服務方面可以通過HIS看到患者的預約信息；報告查詢方面可以通過HIS看到患者的檢驗數據；配藥方面可以通過HIS看到醫院門診藥品情況；醫患互動方面醫生可直接撥打患者或其家屬的語音電話，并且醫生可通過語音或文本框實現與病患交流；全科醫生排名（績效與競爭）方面包括全科醫生的排名、全科醫生團隊間的排名、整個三林社區全科醫生考核與其他社區對比的排名。

3.3.2.2 服務對象（居民版） 在下階段平臺需要提供居民的工具包括以下幾個方面：預約服務方面居民通過APP預約自己的簽約醫生，如果簽約醫生排班沖突可預約團隊內其他醫生；報告查詢方面居民通過APP查看自己的檢驗報告、電子處方；配藥方面居民通過APP查詢門診藥品；醫患互動方面居民通過APP撥打簽約醫生的手機或固定電話，并且居民通過APP語音或者文本方式咨詢全科醫生；居民健康排名方面，居民可查看自己在社區人群其年齡段間的健康評分（散點分布圖）。

3.3.2.3 中心管理（管理平臺） 在下階段平臺需要提供管理者的工具包括以下四個方面：可后臺維護任務推送、各類通知、政策宣傳、健康宣教等；管理者（院長）可查看全科醫生的考核情況、簽約患者數、慢性病防治效果、新農合控費情況、服務點服務狀況等；地方衛計委和管理者可查看地區慢性病管理成效、地區內居民的身體狀況分類、區域內所有居民的健康總體評分；其他服務中心需要的或者地方衛生機構需要的統計功能。

4 討論

英國國民醫療保健體制（NHS）對我國在全民健康促進工作方面有許多的啟示［17－18］，如重視預防，勝于治療；改革支付方式，逐步取消“以藥養醫”；培養技術精湛的社區醫療隊伍，大力發展社區衛生服務；利用信息化的手段，提供方便的衛生服務等。信息化的NHS基礎架構使擇醫和預約服務每18周可以平均節約9個工作日，提高了預約效率，同時電子處方安全可靠的優點使全英1／5的患者受益［19］。上海市政府最新發布的“1＋8”文件中也強調了“建立以社區衛生服務基本項目與標化工作量為基礎、信息化為支撐的政府補償機制、人力管理機制和薪酬分配機制，通過構建內部市場機制，激發全科醫生的自主競爭意識和積極性”。據此，本研究探討目前全科醫生服務現狀及衛生信息平臺建設的現狀、問題和未來發展要求，在此基礎上構建全科醫生移動簽約服務平臺，為全科醫生依托社區衛生服務平臺發揮自己的主觀能動性并最終發展為以全科醫生為核心的居民簽約制度和家庭醫生首診制度，提供了有力的工具。

早在1948年NHS成立時，英國電信就開始為NHS提供電話服務，到2003年，英國電信參與NHS的國家IT發展計劃，開始真正意義上為NHS提供信息化服務。英國電信在NHS項目中主要做的事情包括：在網絡層，建立了快速、安全的國家寬帶網絡N3；在支撐層，建立了全國電子病歷數據庫和郵件系統，即國家病歷中心Spine；在應用層，建立了綜合性地方病歷應用程序和IT系統，即地區服務中心LSP［20－22］。三林社區衛生服務中心與中國電信建立合作關系，通過“中國電信健康云平臺”的云儲存和云計算功能，保證居民多元化健康數據及時明晰地為全科醫生所用，同時全科醫生對于居民健康指導以及居民的健康記錄都能及時地被居民接受，在全科醫生與居民的親密互動中不斷提高全科醫生和居民對于社區衛生服務工作和健康促進目標的認識，加強全科醫生與居民的聯系，使雙方攜手邁向全民健康促進的新紀元。

本研究目前尚處于平臺一期的建設和工作中，在完善整個平臺建設和平臺社區衛生工作，并最終推廣到全市乃至全國的過程中，仍遇到了很多的困難和挑戰。首先，作為探索性工作，能夠借鑒的經驗不多，三林社區將自身的工作融入到科學研究中，在工作中進行科學研究的探索，在探索過程中做好本職工作，正是因為這種精神的存在，才使這一探索性嘗試能健康穩健地運行下去；另外，我國政府對于社區衛生服務的探索還處于初級階段，目前尚缺乏強制性政策和醫療保障制度支持，上海市在全國屬于社區衛生服務探索的前沿地帶，然而目前也還處于機構為核心、居民與家庭醫生關系不緊密、居民自愿簽約的初級階段。因此，本研究下一階段的工作的實現，仍然需要政府政策的支持，才能順利完成。

總之，通過本研究，研究者建議通過“全科醫生移動簽約服務平臺”，一方面調動醫生的自主競爭意識和工作積極性，并鼓勵他們在初級醫療保健工作及社區醫療團隊中發揮主力軍的作用；另一方面使患者加強對于社區醫療和全科醫生的認識，并鼓勵他們和社區醫療團隊建立相互信任、相互支持的關系，通過平臺加強與全科醫生乃至整個社區醫療團隊的溝通和交流，以實現真正意義上的簽約服務。

作者貢獻：宋徽江負責全科醫生簽約平臺的項目構思及論文主要的寫作；莊康璐負責技術路線的設計與實施；薛嵐負責數據收集與文獻檢索。

本文無利益沖突。

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Exp loration and Construction of a M obile Contract Signing Service Platform of General Practitioner

SONGHui－jiang，ZHUANG Kang－lu，XUE Lan.Sanlin Community Health Service Center，Pudong New District，Shanghai201607，China

The status，problems and further demand of the service of general practitioners and the construction of health information platform were investigated and analyzed，based on which we introduced the process of the exploration and construction of themobile contract signing service platform of general practitioners in Sanlin Community Health Service Center of Pudong New District in Shanghai.By using thisplatform，on onehand the sense of competition and work enthusiasm of doctors can bemobilized and doctors can be encouraged to play a leading role in primary health care and community health care team；on the other hand，the understanding of patients towards community health care and general practitioners can be enhanced，and patients can be encouraged to build a relation with community health care team based on mutual trust and support.The platform can also strengthen the communication and exchanges among general practitioners and amongmembersof thewhole community health care team，so as to actually realize contract signing service which can be finally developed into GP－centered resident contract signing system and family doctor first diagnosis system.The paper aims to provide references for community health service informatization construction.

General practitioner；Mobile contract signing service platform；Informatization；Cloud technology

R 197

A

10.3969／j.issn.1007－9572.2016.07.007

2015－10－20；

2016－01－25）

（本文編輯：閆行敏）

上海市衛生計生委項目（20134485）；上海市浦東新區衛生計生委項目（PW2014C－18）

201607上海市浦東新區三林社區衛生服務中心

宋徽江，201607上海市浦東新區三林社區衛生服務中心；E－mail：songhj008＠126.com