早產兒維生素D補充效果及骨代謝指標的隨訪研究

劉穎，翟巖，郭金和，賀萬香

早產兒維生素D補充效果及骨代謝指標的隨訪研究

劉穎，翟巖，郭金和，賀萬香

目的探討目前早產兒補充維生素D（VD）方案的有效性，并對骨代謝評價指標進行隨訪。方法選取2014年6—12月在北京大學深圳醫院新生兒重癥監護室（NICU）住院的早產兒60例，記錄性別、胎齡（GA）、出生體質量（BM）、頭圍、身長，檢測血清骨鈣素（OC）、25－羥維生素D3〔25（OH）D3〕、鈣、磷水平。于生后能耐受經口喂養時〔平均（6.4±2.3）d〕添加VD 800 U／d，于28 d隨訪復測以上指標，并與出生時進行比較。結果60例早產兒出生時血清25（OH）D3水平為（17.0±7.0）μg／L，血清OC水平為（81.6±31.6）μg／L；VD缺乏（VDD）43例（71.7%），母孕期補VD不足是早產兒VDD的危險因素〔OR＝6.83，95%CI（1.66，27.99）〕。37例早產兒經過規律添加VD，生后28 d與剛出生時體質量、身長、頭圍及血清鈣水平比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；而血清磷、25（OH）D3、OC水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。37例早產兒生后28 d，VDD 28例（75.7%），低磷血癥（血清磷＜1.8mmol／L）是VDD的危險因素〔OR＝7.33，95%CI（1.40，38.34）〕。結論通過800 U／d補充VD方案不能及時改善早產兒骨代謝狀況，VD仍處于缺乏狀態。監測血清25（OH）D3、OC和磷水平可很好地反映早產兒骨代謝狀態。

嬰兒，早產；維生素D；骨化二醇；維生素D缺乏；骨鈣素；血清鈣；血清磷

劉穎，翟巖，郭金和，等.早產兒維生素D補充效果及骨代謝指標的隨訪研究［J］.中國全科醫學，2016，19（7）：790－793.［www.chinagp.net］

Liu Y，Zhai Y，Guo JH，et al.Follow－up of the effect of vitamin D supp lementation and bone metabolism indexes of preterm infants［J］.Chinese General Practice，2016，19（7）：790－793.

隨著早產兒存活率逐漸增加，他們的營養代謝及預后日益受到關注，骨代謝是早產兒生長發育面臨的主要問題之一，然而，目前早產兒維生素D缺乏（vitamin D deficiency，VDD）發生率很高［1－2］，我國早產兒維生素D（vitamin D，VD）水平和對添加VD的反應如何，尚罕見相關研究報道。本研究采用前瞻性研究方法，對VD補充方案的有效性及骨代謝的評價指標進行分析，現將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2014年6—12月在北京大學深圳醫院新生兒重癥監護室（NICU）住院的早產兒60例（男40例，女20例）。納入標準：（1）出生2 h內收入本院NICU；（2）住院時間＞2周；（3）資料完善。排除標準：母孕期有糖尿病、甲狀腺疾病等代謝疾病及孕期服用激素者。研究獲得患兒家屬知情同意及本院倫理委員會批準。

1.2 方法 入院后立即完成：（1）記錄一般資料，包括性別、胎齡（gestational age，GA）、出生體質量（birth weight，BW）、頭圍、身長。（2）問卷調查，了解母親孕期VD和鈣的補充情況。（3）采血送檢，分離血清在－20℃保存待檢。采用ELISA測定技術（美國DSL公司的試劑盒）測定血清骨鈣素（osteocalcin，OC）及25－羥維生素D3〔25（OH）D3〕水平；采用全自動生化分析儀測定血清鈣、磷水平（鈣試劑為ColabRandD公司生產；磷試劑為上海申能一德賽診斷技術有限公司提供）。主要儀器為日本生產的日立牌7150型生化分析儀。（4）分組方法：根據血清25（OH）D3水平分為VDD組（＜20μg／L）和非VDD組（≥20 μg／L）。于能耐受經口喂養時添加VD 800 U／d（維生素D3滴劑），平均添加時間為（6.4±2.3）d。生后28 d隨訪復測以上指標。營養管理按照新生兒營養支持應用指南［3］，出院后隨訪指導喂養。最終定期隨訪早產兒37例。

1.3 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件進行統計學分析。計量資料以（±s）表示，采用配對t檢驗；計數資料采用χ2檢驗；相關分析采用Pearson相關分析；回歸關系采用多元線性回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 出生時情況 60例早產兒出生時，GA為（34.1 ±2.1）周，BW為（2.1±0.5）kg，頭圍為（30.7 ±2.0）cm，身長為（44.4±3.8）cm，血清鈣水平為（2.3±0.2）mmol／L，血清磷水平為（1.9±0.5）mmol／L，血清25（OH）D3水平為（17.0±7.0）μg／L，血清OC水平為（81.6±31.6）μg／L。

根據患兒母親資料，發現母親能從孕20周規律補充VD的僅5例，僅補充鈣劑而無VD的40例。本研究將孕期累積補充VD制劑3個月及以上的母親歸為補VD適量，孕期補充VD制劑未達3個月的歸為補VD不足。發現60例早產兒母親中補VD適量者僅11例（18.3%），其中VDD組4例（9.3%，4／43），非VDD組7例（41.2%，7／17），兩組比較差異有統計學意義（χ2＝8.27，P＝0.008）；母孕期補VD不足是VDD早產兒的危險因素〔OR＝6.83，95%CI（1.66，27.99）〕。

相關分析結果顯示，血清25（OH）D3水平與GA、BW及血清鈣、磷水平均無線性相關關系（r值分別為0.18、0.06、0.03、－0.04，P＞0.05）。血清OC水平與GA無線性相關關系（r＝0.10，P＞0.05），但與BW及血清鈣、磷水平均呈線性正相關（r值分別為0.19、0.19、0.32，P＜0.05）。多元線性回歸分析結果顯示，血清OC水平僅與BW、血清磷水平呈線性回歸關系（B值分別為13.16、21.77，P＜0.05）。

2.2 隨訪情況 37例早產兒經過規律添加VD，生后28 d與剛出生時體質量、身長、頭圍及血清鈣水平比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；而血清磷、25（OH）D3、OC水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表1）。37例早產兒生后28 d，VDD 28例（75.7%），未發現有低鈣血癥（血清鈣＜1.9 mmol／L），低磷血癥（血清磷＜1.8 mmol／L）25例（67.6%）；其中VDD組低磷血癥22例（78.6%，22／28），非VDD組低磷血癥3例（33.3%，3／9），兩組比較差異有統計學意義（χ2＝6.36，P＝0.036）；血清磷＜1.8 mmol／L是VDD的危險因素〔OR＝7.33，95%CI（1.40，38.34）〕。

表1 37例早產兒不同日齡的體格檢查及骨代謝指標比較（±s）Table 1 Comparison of physical examination results and bonemetabolism indexes of 37 preterm infants at birth and on 28th day after birth

表1 37例早產兒不同日齡的體格檢查及骨代謝指標比較（±s）Table 1 Comparison of physical examination results and bonemetabolism indexes of 37 preterm infants at birth and on 28th day after birth

注：25（OH）D3＝25－羥維生素D3，OC＝骨鈣素

日齡（d）例數體質量（kg）身長（cm）頭圍（cm）鈣（mmol／L）磷（mmol／L）25（OH）D3（μg／L）OC（μg／L）－11.94－5.11－7.46－3.56 1.45 1.92－0.27 P值6 15.0±6.1 70.8±39.6 28 37 2.2±0.5 45.8±3.8 31.6±1.4 2.3±0.1 1.8±0.4 13.4±5.2 72.7±26.9 t 1 37 1.7±0.4 41.8±4.4 29.0±2.0 2.2±0.2 2.0±0.值＜0.001＜0.001＜0.001 0.001 0.156 0.063 0.792

3 討論

目前，嬰幼兒時期VD廣泛缺乏，即使是健康的兒童也普遍存在VD的輕度缺乏［4］。早產兒是VD缺乏的高危人群，由于其先天獲得不足，生后營養供給受限、胃腸外營養和未強化添加VD等。Dawodu等［5］研究34例早產兒，GA平均為31.4周，BW平均為1.667 kg，臍帶血25（OH）D3平均為14.5 nmol／L（5.8μg／L），其中15例（44%）有嚴重的VDD。不僅如此，早產兒還容易出現骨質發育不良（osteopenia of prematurity，OOP），又稱代謝性骨病（metabolic bone disease，MBD），是生后骨礦化落后于適于胎齡的宮內骨密度，BW越低，OOP發生率越高，程度越嚴重［6］，胎齡＜28周的早產兒OOP發生率可高達30%，BW＜1 kg的早產兒55%存在佝僂病的特征影像改變［7］。大部分骨礦化以及鈣磷沉積發生于妊娠最后3個月，早產兒在這一時期之前出生可致礦物質儲存衰竭，加之生后VD及鈣磷攝入不足造成的鈣磷缺乏有關。長期胃腸外營養，影響骨代謝的藥物，如咖啡因、袢利尿劑和激素以及活動減少可加重骨礦化不足。OOP可導致兒童期生長發育落后［8］。因此VD制劑及鈣磷的補充對于早產兒極為重要。

3.1 25（OH）D3VD在體內轉變為有活性的1，25－二羥維生素D3〔1，25（OH）2D3〕，促進小腸黏膜對鈣、磷的吸收及腎小管對鈣、磷的重吸收，是影響鈣生物利用度的一個重要因素。對骨的作用，既可促進骨骼生長與鈣化，又可促進骨吸收，以維持血清鈣、磷的正常水平。25（OH）D3是VD代謝的中間產物，又是合成活性1，25（OH）2D3的前體，在血液中水平最高，最穩定，t1／2最長，是反映體內VD營養狀況的最佳指標，是佝僂病早期可靠的診斷指標［9］。VDD指血清25（OH）D3＜20μg／L，＜5μg／L為嚴重缺乏，＞100 μg／L為VD過量，＞150μg／L為中毒［10－11］，也有研究表明，血清25（OH）D3最佳水平應≥30μg／L［12］。Giapros等［13］研究顯示，128例26～32周早產兒出生第2、6周及6個月小于胎齡兒和適于胎齡兒均為較低的25（OH）D3水平，均數尚未達標。而本研究發現，早產兒出生時血清25（OH）D3水平為（17.0±7.0）μg／L，也處于缺乏水平。且25（OH）D3與胎齡以及BM無明顯線性相關關系，而與母孕期補充VD情況有關，母孕期補VD不足是早產兒發生VDD的危險因素。而經目前添加方案補充VD，28 d時早產兒血清25（OH）D3水平為（13.4±5.2）μg／L，低于出生水平。說明要進一步重視并加強母孕期保健，以提高25（OH）D3基礎水平。

McCarthy等［14］利用放射免疫測定法檢測極低出生體質量兒（very low birth weight，VLBW）的血清25（OH）D3水平，第一次評估是在平均出生18 d左右，發現78%患兒的血清25（OH）D3＜20μg／L（42.7%患兒＜15μg／L，35.8%患兒為15.0～19.9μg／L），血清25（OH）D3水平與添加VD的持續時間和GA有關。因此提出VLBW的25（OH）D3水平低下值得關注，需要早期營養干預。但是為避免過量仍需進一步研究合適的添加劑量和時間。Delvin等［15］對早產兒從出生時即補充VD 1 000 U／d，在3個月時25（OH）D3水平達到了與足月兒相同水平。Salle等［16］對17例32～24周早產兒從出生起補充VD 1 000 U／d，到6個月時血清25（OH）D3水平達到了平均36.8μg／L。我國2008年公布的維生素D缺乏性佝僂病防治建議［17］提出，高危人群（包括早產兒、低體質量兒、雙胎兒）生后即應補充VD 800～1 000 U／d，3個月后改為4 00 U／d。Rigo等［18］建議早產兒應攝入VD 800～1 000 U／d、高生物利用度鈣鹽100～160 mg·kg－1·d－1、磷60～90 mg·kg－1·d－1。WHO推薦VLBW的VD補充量為400～1 000 U／d［19］。本研究結果顯示，早產兒在生后平均（6.4±2.3）d添加VD 800 U／d，28 d時25（OH）D3也僅（13.4±5.2）μg／L，與添加前無明顯差異，甚至低于出生水平，說明800 U／d的劑量尚不足以盡快糾正VDD狀態。但具體什么劑量適合仍需進一步探討。本研究未發現早產兒25（OH）D3水平與其他指標有線性相關、回歸關系，不排除與本研究樣本量少有關。

3.2 OC 近年研究發現OC也為調節鈣磷代謝的重要激素之一。OC又稱γ－羧基谷氨酸蛋白，是由成熟成骨細胞合成的一種骨非膠原蛋白，占骨非膠原蛋白的10%～20%。OC在骨組織的合成依賴維生素K，被稱之為維生素K依賴的鈣結合蛋白［20］。OC的確切生理功能尚不完全清楚，但一般認為與骨形成及轉化有關。成骨細胞分泌的OC約2%釋放到循環中，血清OC水平被認為是一種特異而敏感的骨形成的標志。其作為臨床骨代謝及疾病的重要診斷指標已受到廣泛關注。近幾年研究證明，VD對OC的分泌及其作用的發揮有重要調節作用。在人類成骨細胞的基質中1，25（OH）2D3對OC的產生具有很強的促進作用。在原始的人類成骨細胞的分化過程中，發現1，25（OH）2D3具有刺激OC分泌和mRNA表達的作用［21］。

本研究結果顯示，血清OC水平與BW及血清鈣、磷水平均呈線性正相關，僅而與BW和血清磷水平呈線性回歸關系。隨訪28 d，血清OC水平由出生時的（70.8±39.6）μg／L增至（72.7±26.9）μg／L，雖無統計學差異，但可以看出隨著早產兒日齡增加，OC呈現有增無減的趨勢，成骨活躍，若未能補充足量的VD以及鈣、磷，加上早產兒腎功能欠佳導致VD活化過程受限，骨代謝因此受限，容易發生OOP。

3.3 血清磷 VLBW在生后早期有血清磷水平降低，血清磷水平可作為早期診斷代謝性骨病（metabolic bonedisease，MBD）的重要指標［22－23］。血清ALP＞900 U／L結合磷＜1.8 mmol／L診斷MBD的靈敏度可達100%，特異度達70%［22］。本研究結果顯示，由于生后骨吸收增加，血清鈣尚維持較高水平，但隨著出生日齡的增加，血清磷呈下降趨勢。由于發生骨代謝異常時，早產兒會犧牲一定骨鈣的情況下可保持正常血清鈣水平，磷缺失和低磷酸鹽血癥時血清鈣亦可上升，故血清鈣不能用于篩查。而血清磷水平特異度較高，早產兒血清磷＜2 mmol／L可能表明礦物質攝入不足，血清磷＜1.8 mmol／L時常存在明顯佝僂病影像學改變［24］。本研究結果顯示，早產兒出生第28 d血清磷水平為（1.8±0.4）mmol／L，提示發生佝僂病危險性很大。而低磷血癥（血清磷＜1.8 mmol／L）是VDD的獨立危險因素，證實了磷制劑補充的重要性。由此鈣、磷及VD的添加是保證早產兒骨代謝正常的基本途徑，以減少MBD的發生。

綜上所述，早產兒處于VD嚴重不足狀態，出生時血清25（OH）D3水平低下，生后血清25（OH）D3水平進行性下降，急需外源性補充。而通過VD 800 U／d方法補充至28 d后，血清25（OH）D3及OC水平均無明顯變化，25（OH）D3和血磷均處于低水平，說明此補充方案未能改善患兒骨代謝情況。鑒于擔心檢測骨密度的放射線危害，監測血清25（OH）D3、OC及磷水平可很好地反映早產兒骨代謝狀態，用于指導早產兒VD及鈣、磷的添加。另外，本研究樣本量尚有待提高，且由于VD t1／2長，最大作用時間為4～12周，現仍在隨訪中。

作者貢獻：劉穎進行試驗設計與實施、撰寫論文、成文并對文章負責；翟巖、郭金和進行試驗實施、評估、資料收集；賀萬香進行質量控制與審校。

本文無利益沖突。

［1］Dawodu A，Nath R.High prevalence ofmoderately severe vitamin D deficiency in preterm infants［J］.Pediatr Int，2011，53（2）：207－210.

［2］Agarwal N，FaridiMM，Aggarwal A，et al.Vitamin D status of term exclusively breastfed infants and their mothers from India［J］.Acta Paediatr，2010：99（11）：1671－1674.

［3］中華醫學會腸外腸內營養學分會兒科協作組，中華醫學會兒科學分會新生兒學組，中華醫學會小兒外科學分會新生兒學組.中國新生兒營養支持臨床應用指南［J］.中華兒科雜志，2006，44（9）：715－718.

［4］任淑紅，王杰英，雷淑琴，等.腹瀉嬰兒維生素D營養狀況分析［J］.實用心腦肺血管病雜志，2012，20（7）：1183.

［5］Dawodu A，Nath R.High prevalence of moderately severe vitamin D deficiency in preterm infants［J］.Pediatr Int，2011，53（2）：207－210.

［6］Backstrom MC，Kuusela AL，Mak j R.Metabolic bone disease of prematurity［J］.Ann Med，1996，28（4）：275－282.

［7］Rigo J，De Curtis M，Pieltain C，et al.Bonemineralmetabolism in themicropremie［J］.Clin Perinatol，2000，27（1）：147－170.

［8］Weiler HA，Yuen CK，Seshia MM.Growth and bonemineralization of young adults weighing less than 1 500 g at birth［J］.Early Hum Dev，2002，67（1／2）：101－112.

［9］Robins SP，Woitge H，Hesley R，et al.Direct enzyme－linked immunoassay for urinary deoxypyridinoline as a specific marker for measuring bone resorption［J］.JBone Miner Res，1994，9（10）：1643－1649.

［10］Wagner CL，Greer FR，American Academy of Pediatrics Section on Breastfeeding，et al.Prevention of rickets and vitamin D deficiency in infants，children，and adolescents［J］.Pediatrics，2008，122（5）：1142－1152.

［11］邵潔.兒童維生素D、鈣營養及營養性維生素D缺乏性佝僂病判定與評價現狀［J］.中國實用兒科雜志，2012，27（30）：161－165.

［12］Misra M，Pacaud D，Petryk A，et al.Vitamin D deficiency in children and its management：review of current knowledge and recommendations［J］.Pediatrics，2008，122（2）：398－417.

［13］Giapros VI，Schiza V，Challa AS，et al.Vitamin D and parathormone levels of late－preterm formula fed infants during the first year of life［J］.Eur J Clin Nutr，2012，66（2）：224－230.

［14］McCarthy RA，McKenna MJ，Oyefeso O，et al.Vitamin D nutritional status in preterm infants and response to supplementation［J］.Br JNutr，2013，110（1）：156－163.

［15］Delvin EE，Salle BL，Claris O，et al.Oral vitamin A，E and D supplementation of pre－term newborns either breast－fed or formulafed：a 3－month longitudinal study［J］.J Pediatr Gastroenterol Nutr，2005，40（1）：43－47.

［16］Salle BL，Delvin E，Claris O，et al.Is it justifiable to administrate vitamin A，E and D for 6 months in the premature infants［J］. Arch Pediatr，2007，14（12）：1408－1412.

［17］中華醫學會兒科學會兒童保健學組，《中華兒科雜志》編輯委員會.兒童微量營養素缺乏防治建議［J］.中華兒科雜志，2010，48（7）：502－509.

［18］Rigo J，Pieltain C，Salle B，et al.Enteral calcium，phosphate and vitamin D requirements and bone mineralization in preterm infants［J］.Acta Paediatr，2007，96（7）：969－974.

［19］World Health Organization.Guidelines on optimal feeding of low birth weight infants in low－and middle－income countries［M］. Geneva，Switzerland：World Health Organization，2011.

［20］王華，黎海茂.骨鈣素基因表達及轉錄調控的分子機制［J］.國外醫學兒科學分冊，1998，25（2）：60－63.

［21］Siggelkow H，Rebenstorff K，Kurre W，et al.Development of the osteoblast phenotype in primary human osteoblasts in culture：comparison with rat calvarial cells in osteoblast differentiation［J］.J Cell Bioehem，1999，75（1）：22－35.

［22］Trotter A，Pohlandt F.Calcium and phosphorus retention in extremely preterm in fants supplemented individually［J］.Acta Pediatr，2002，91（6）：680－683.

［23］Backstrom MC，Kouri T，Kuusela AL，et al.Bone isoenzyme of serum alkaline hosphatase and serum inorganic phosphate inmetabolic bone disease of prematurity［J］.Acta Paediatr，2000，89（7）：867－873.

［24］Aiken CG，Sherwood RA，Lenney W.Role of plasma phosphate measurements in detecting rickets of prematurity and in monitoring treatment［J］.Ann Clin Biochem，1993，30（5）：469－475.

Follow－up of the Effect of Vitam in D Supplementation and Bone Metabolism Indexes of Preterm Infants

LIU Ying，ZHAIYan，GUO Jin－he，et al.Peking University Shenzhen Hospital，Shenzhen 518036，China

ObjectiveTo explore the effectiveness of vitamin D（VD）supplement and to evaluate the bone metabolism indexes of preterm infants by follow－up.M ethodsA totalof60 preterm infantswhowere hospitalized in the neonatal intensive care unit（NICU）of Peking University Shenzhen Hospital from June to December in 2014 were enrolled.We recorded their gender，gestational age，birth weight，head circum ference and height，and detected the levelsof serum osteocalcin（OC），25（OH）D3，calcium and phosphorus.When the infants could be orally fed〔averagely（6.4±2.3）days after birth〕，VD supplementwas given by 800 U／d.After 28－day follow－up，the indexesmentioned above were detected again and compared with those at birth.ResultsThe serum 25（OH）D3levelof these 60 preterm infants atbirth was（17.0±7.0）μg／L，and the serum OC level was（81.6±31.6）μg／L.VD deficiency（VDD）occurred in 43（71.7%）infants，and the lack of VD supplement during theirmothers′pregnancy was a risk factor for VDD in these infants〔OR＝6.83，95%CI（1.66，27.99）〕.After regular addition of VD supplement，37 preterm infants were significantly higher in weight，height，head circum ference and serum calcium level on the 28th day after birth than those at birth（P＜0.05），but they saw no significant changes in serum phosphate，25（OH）D3and OC levels（P＞0.05）.On 28th day after birth，28 infants still had VDD among the 37 infants，and hypophosphatemia（serum phosphate＜1.8 mmol／L）was found to be a risk factor for VDD〔OR＝7.33，95%CI（1.40，38.34）〕.ConclusionThe VD supplement by 800 U／d can not effectively improve the bonemetabolism of infants and reverse VD deficiency.The monitor of the levels of 25（OH）D3，OC and phosphorus can reflect the status of bone metabolism of preterm infants.

Infant，premature；Vitamin D；Calcifediol；Vitamin D deficiency；Osteocalcin；Serum calcium；Serum phosphate

R 723.244

A

10.3969／j.issn.1007－9572.2016.07.011

2015－11－25；

2016－01－15）

（本文編輯：崔沙沙）

518036廣東省深圳市，北京大學深圳醫院

劉穎，518036廣東省深圳市，北京大學深圳醫院；E－mail：13902992158＠139.com