全科醫(yī)療特征功能測量工具基礎保健評價工具－成人簡短版在我國的適用性研究

匡莉，梁媛，梅潔，胡汝為，Li Li

·方法學研究·

全科醫(yī)療特征功能測量工具基礎保健評價工具－成人簡短版在我國的適用性研究

匡莉，梁媛，梅潔，胡汝為，Li Li

目的研究全科醫(yī)療特征功能測量工具基礎保健評價工具－成人簡短版（PCAT-AE）在我國社會文化和醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)背景下的適用性。方法以PCAT-AE作為測試量表，采用“直接引入＋漢化＋局部修繕”方式進行本土化，形成的正式調查量表包括7個維度23個條目，7個維度分別為首診利用、可及性、連續(xù)性、綜合性、協(xié)調性、以家庭為中心、以社區(qū)為導向、文化背景勝任力。采用目的抽樣法，抽取廣東省廣州市、深圳市及東莞市的8家社區(qū)衛(wèi)生服務中心和1家公立醫(yī)院全科醫(yī)學門診部；采用便利抽樣法，選取這9家機構的全科門診患者作為調查對象。于2014年8—9月，采用調查問卷進行調查，調查內容包括患者的一般情況和PCAT-AE兩部分。共回收問卷1 712份，有效問卷1 645份，有效率為96.1%。采用Cronbach′sα、探索性分析檢驗量表的信度、結構效度，采用相關系數(shù)評價量表條目的內部一致性。結果量表總體Cronbach′sα為0.74；綜合性、連續(xù)性、可及性3個維度的Cronbach′sα分別為0.63、0.72、0.67，協(xié)調性、以家庭和社區(qū)為導向、首診利用的Cronbach′sα分別為0.58、0.47、0.40。經(jīng)探索性因子分析，提取了首診利用、可及性、快捷性、連續(xù)性、綜合性、協(xié)調性、以家庭和社區(qū)為導向7個公因子，7個公因子的累計方差為55.62%。2個條目的載荷＜0.4，1個條目的得分與總得分之間的相關系數(shù)＜0.2。結論采用“直接引入＋漢化＋局部修繕”方式本土化的PCAT-AE，形成全科醫(yī)療特征功能測試量表，在我國具有一定的適用性。但需要深入探索研究符合我國背景的全科醫(yī)療特征功能的概念框架和理論模型，開發(fā)符合我國社會文化和醫(yī)療衛(wèi)生體系的全科醫(yī)療特征功能評價量表。

全科醫(yī)療；特征功能；基礎保健評價工具－成人簡短版；信度；效度

匡莉，梁媛，梅潔，等.全科醫(yī)療特征功能測量工具基礎保健評價工具－成人簡短版在我國的適用性研究［J］.中國全科醫(yī)學，2016，19（7）：813－818，823.［www.chinagp.net］

Kuang L，Liang Y，Mei J，et al.Suitability of the primary care assessment tool for adult evaluation in Chinese context［J］.Chinese General Practice，2016，19（7）：813－818，823.

全科醫(yī)療是基礎保健（primary care）的核心［1］，是高價值衛(wèi)生服務體系的基石［2］。世界衛(wèi)生組織繼1978年阿拉木圖宣言后30年，即2008年重申，任何國家都應繼續(xù)將基礎保健作為國家衛(wèi)生發(fā)展的重點，以應對本國政治、經(jīng)濟、社會、人口等因素給健康帶來的多重挑戰(zhàn)［3］。對此，各國取得廣泛共識，均以強化基礎保健體系作為醫(yī)療衛(wèi)生改革的發(fā)展重點［4］。然而，全科醫(yī)療并非僅由全科醫(yī)生提供服務就能必然地達成對衛(wèi)生系統(tǒng)高績效的貢獻，還必須具備和實現(xiàn)某些獨特功能方能擔此重任［5］。世界衛(wèi)生組織［6］、世界家庭醫(yī)生組織［7］、美國醫(yī)學會［8］及加拿大醫(yī)學會［9］等均給出了以功能為導向的全科醫(yī)療／基礎保健定義，明確全科醫(yī)療特征功能包括“首診服務、可及性服務、連續(xù)性服務、綜合性服務、協(xié)調性服務（核心特征功能）和以家庭為單元、以社區(qū)為基礎、以預防為導向（衍生特征功能）”。特征功能的本質是指全科醫(yī)療服務所蘊含的特有的服務方式和行為，決定著全科醫(yī)療服務過程，形成了區(qū)別于其他臨床?？品盏乃冢?0］。全科醫(yī)療特征功能以一種互為基礎、相互支撐、彼此強化的方式共同作用，形成全科醫(yī)療對醫(yī)療衛(wèi)生服務體系高績效的作用機制［11］。當全科醫(yī)生將這些功能整合在一起提供，全科醫(yī)療的高價值才能充分發(fā)揮出來［12］。特征功能發(fā)揮得越好，全科醫(yī)療的績效越高，越能夠與?？漆t(yī)療形成分化互補，促進分級診療形成［13］。各國在全科醫(yī)療發(fā)展戰(zhàn)略、政策制定與實施、全科醫(yī)療實踐與管理中，均圍繞特征功能展開［14］。

構建全科醫(yī)療特征功能測量工具，成為全科醫(yī)學和全科醫(yī)療實踐管理的基礎性研究內容，具有重要的理論意義和實際運用價值。英國［15］、歐洲［16－17］、澳大利亞［18］、美國［19－20］從全科醫(yī)療特征功能角度，相繼開發(fā)各種評價工具并廣泛應用于干預效果評價和衛(wèi)生政策研究中。其中，約翰·霍普金斯大學研制的基礎保健評價工具－成人簡短版（primary care assessment tool for adult evaluation，PCAT-AE）基于基礎保健特征功能理論框架，從患者體驗和感知角度，評價全科醫(yī)療7個特征功能［21］。Malouin等［22］對比現(xiàn)有幾個主要測量工具，認為PCATAE是目前較為系統(tǒng)完善的基礎保健評價工具。到目前為止，我國尚沒有開發(fā)出專門針對全科醫(yī)療特征功能的評價工具。國內研究趨向于將全科醫(yī)療評價融于基層服務體系或基層機構的績效評價中［23－24］，其實質是將全科醫(yī)療評價等同于體系或機構的評價。王賽蘋等［25］、王麗芬等［26］研究所構建的全科醫(yī)療評價指標體系，雖在一定程度上考慮了全科醫(yī)療特征功能，但總體上關注硬件投入，側重建立以特定疾病為導向和以工作任務為中心的產(chǎn)出指標，缺乏對全科醫(yī)療特征功能所依賴的特有的服務行為和服務過程的測量。國外評價工具雖然比較成熟，但均是在本國社會文化和醫(yī)療衛(wèi)生服務體系背景下量身定做，借鑒和應用國外量表時，不可避免地遇到量表的適用性問題。就PCAT-AE而言，Yang等［27］以長沙市的部、省和市屬醫(yī)院的普內科門診、婦產(chǎn)科門診及社區(qū)衛(wèi)生服務中心的就診患者、張麗芳等［28］以昆明社區(qū)衛(wèi)生服務中心的就診患者為例進行了調查，這兩個研究的結論比較一致，即該量表整體模型可靠，但公因子與原量表有所不同，需要根據(jù)我國社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展情況不斷修訂，方可用于本土調查。然而，上述兩項調查是在全科醫(yī)療基本特征缺乏的樣本中進行量表信效度檢驗的。例如，上述研究沒有將調查對象集中到多次就診于全科醫(yī)生的患者，所在調查地區(qū)沒有實行強制性社區(qū)首診，樣本并不具備醫(yī)患關系長期連續(xù)、轉診和守門人等全科醫(yī)療基本特征，以此樣本所得結論是否可靠、所分析原因是否合理均有待進一步驗證。新醫(yī)改以來，我國社區(qū)衛(wèi)生全科醫(yī)療進入快速發(fā)展時期。全科醫(yī)生的醫(yī)療技術水平逐步提高，服務行為逐步靠攏全科醫(yī)療理念；全民醫(yī)保推進下越來越多的地區(qū)實施強制性社區(qū)首診；一些改革試點的醫(yī)院開設全科醫(yī)學門診，建立全科與?？品衷\模式，并直接引入有著豐富經(jīng)驗的國外全科醫(yī)生開診［29］。這些具有全科醫(yī)療基本特征的多樣化的實踐模式，無疑為進一步驗證PCAT-AE在我國本土的適用性提供了良好的樣本基礎。

本研究以PCAT-AE為全科醫(yī)療特征功能測量工具，選擇全科醫(yī)療發(fā)展較好、實行強制性社區(qū)首診、管理體制和運行機制多樣化的地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務中心和醫(yī)院作為調查機構，將調查對象嚴格限制為多次就診于全科醫(yī)生的患者，并采用調查員與患者一對一問卷調查形式以保證問卷質量，檢驗該量表在國內應用的適用性，揭示量表本土化使用中可能存在的問題，并探討可能的原因，為今后建立和改進國內評價工具提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 評價工具及其本土化過程 美國PCAT-AE包括7個維度共92個條目，7個維度分別為：首診利用（first－contact utilization）及可及性（access）、連續(xù)性（continuity）、協(xié)調性（coordination）、綜合性服務提供（comprehensiveness servicesavailable）及利用（received）、以家庭為中心（familycenteredness）、以社區(qū)為導向（community orientation）、文化背景勝任力（culture）［21］。

本研究以PCAT-AE作為測試量表，采用“直接引入＋漢化＋局部修繕”方式進行本土化。本土化分3個階段進行。首先，1名公共衛(wèi)生專業(yè)研究生將量表翻譯為中文，1名基礎保健專家對量表翻譯進行校驗，形成量表初版。第二，邀請6名具有10年以上臨床經(jīng)驗、取得全科醫(yī)學資格證的社區(qū)全科醫(yī)生組成專家小組，討論量表初版，刪去或修改不適宜我國社會文化和醫(yī)療衛(wèi)生背景的條目。最后進行量表預試驗，采取典型抽樣法選取廣州市3家國家級示范社區(qū)衛(wèi)生服務中心，采取便利抽樣法在每家中心訪談20例患者（共60例），訪談患者為在所調查中心就診全科醫(yī)生的次數(shù)≥3次、年齡≥18歲、能聽懂普通話或粵語并可以自主表達者。通過預試驗，修改量表中患者難以理解或概念模糊的字句和語句，形成正式調查量表版本。正式量表包括7個維度23個條目，分別為首診利用（3個條目）、可及性（3個條目）、連續(xù)性（3個條目）、綜合性（4個條目）、協(xié)調性（4個條目）、以家庭為中心（2個條目）、以社區(qū)為導向（3個條目）、文化背景勝任力（1個條目）。

1.2 調查對象 采用二階段抽樣策略。第一階段采用目的抽樣法，抽取廣東省社區(qū)衛(wèi)生服務工作開展較好、實踐模式多樣化的城市，即廣州市、深圳市及東莞市，共有4種全科醫(yī)療模式納入本研究。廣州市社區(qū)衛(wèi)生服務中心中，約90%由政府辦政府管，10%為社會舉辦，均與醫(yī)院之間獨立運行，所有機構均沒有實行強制性社區(qū)首診。在廣州市，本研究抽取3家社區(qū)衛(wèi)生服務中心，其中政府舉辦的國家級示范中心和普通中心各1家，社會舉辦中心1家。東莞市所有社區(qū)衛(wèi)生服務中心均為政府辦政府管，對社會基本醫(yī)療保險中沒有購買補充醫(yī)療保險的參?；颊呷繉嵭袕娭菩陨鐓^(qū)首診政策，本研究抽取國家級示范中心和普通中心各1家。深圳市所有社區(qū)衛(wèi)生服務中心均院辦院管，對社會基本醫(yī)療保險中第三檔參?；颊邔嵭袕娭菩陨鐓^(qū)首診制度，社區(qū)衛(wèi)生服務中心與醫(yī)院形成運營服務網(wǎng)絡，本研究選擇2家國家級示范中心和1家普通中心。港大深圳醫(yī)院全科醫(yī)學門診部由香港大學全科醫(yī)學系主任擔任科室主任，共聘請6名國際認證的經(jīng)驗豐富的全科醫(yī)生擔任顧問醫(yī)生，負責對該科出診的全科醫(yī)生進行全科醫(yī)學知識和技能培訓，并要求全科醫(yī)生保證對患者有10～15 min的接診時間?？梢哉J為，這是目前我國本土提供的全科醫(yī)生技術水平較高、較吻合全科醫(yī)療服務理念的實踐模式之一，本研究將此醫(yī)院納入調查機構。第二階段采用便利抽樣法，對這9家機構的全科門診患者進行訪談調查?；颊呒{入標準為在所調查機構就診全科醫(yī)生的次數(shù)≥3次、年齡≥18歲、能聽懂普通話或粵語、可以理解問卷內容和自主表達者。

1.3 調查方法 于2014年8—9月，采用調查問卷進行調查，調查內容包括患者的一般情況和PCAT-AE兩部分。PCAT-AE所有條目采用李克特4分賦值，1＝“從來不會”，2＝“偶爾會”，3＝“經(jīng)常會”，4＝“總是會”，“不知道／不好回答”作為中立選項賦值2.5，缺失值賦值2.5。由4名接受基礎保健知識和問卷培訓的碩士研究生擔任調查員。為保證調查質量，采用調查員和患者一對一形式填寫調查問卷，問卷作答完畢后，調查員當場回收問卷并檢查有無錯填或漏填項目。調查地點為調查機構的全科醫(yī)生候診室，調查取得患者口頭同意后進行。本次共發(fā)放問卷2 087份，回收問卷1 712份，有效問卷1 645份，有效率為96.1%。

1.4 PCAT-AE適用性評價方法 量表的適用性評價，就是將該量表運用在國內社會文化和醫(yī)療衛(wèi)生體系的背景下，根據(jù)實證研究數(shù)據(jù)，計算量表的效能指標（propertiesofmeasurment），如效能指標值達到一定的信度和效度標準，則說明量表具有本土適用性，否則說明量表適用性有待提高。

量表信度包括總體信度和各維度信度，Cronbach′sα若＞0.7，表明量表總體信度可靠［30］；若＞0.6，則表明維度信度較好［31］。各維度條目與該維度的相關系數(shù)＞0.5，表明條目具有內部一致性（internal consistency），條目的收斂性（itemconvergent）較好，與維度反映的涵義一致。某一維度的條目與其他維度的相關系數(shù)＜0.5，表示條目所反映的涵義不同于其他維度，條目的區(qū)分效度（item－discriminate validity）較高。采用探索性因子分析進行結構效度檢驗，當特征值＞1為有效公因子，因子載荷＞0.35為有意義條目。此外，還可用條目得分與總得分相關系數(shù)作為條目納入或剔除的考量指標，當相關系數(shù)＜0.2，則表明該條目可能為“垃圾條目”，應予以刪除［32］。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用Epidata 3.1錄入數(shù)據(jù)并進行邏輯檢查，按照15%的比例隨機抽取錄入數(shù)據(jù)進行核對，采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。

2 結果

2.1 調查對象的一般情況 1 645例患者中，調查地點為廣州社區(qū)、東莞社區(qū)、深圳社區(qū)、深圳醫(yī)院者分別占42.4%、24.3%、22.4%、10.9%；女占59.5%；年齡31～60歲者占55.0%；家庭月收入5 000～10 000元者占46.7%；已婚者占86.2%；文化程度為初高中者占58.3%；在職者占56.0%；有簽約醫(yī)生者占8.0%；有慢性病者占42.4%；自測健康狀況一般／不好者占53.8%（見表1）。

2.2 信度檢驗 量表總體Cronbach′sα為0.74，量表總體信度較好。各維度中，綜合性、連續(xù)性、可及性3個維度的Cronbach′sα分別為0.63、0.72、0.67，均＞0.6，信度較好；協(xié)調性、以家庭和社區(qū)為導向、首診利用的Cronbach′sα分別為0.58、0.47、0.40，均＜0.6（見表2）。

2.3 結構效度檢驗 經(jīng)Bartlett球型檢驗，KMO為0.80，適合做探索性因子分析。采用主成分分析法和方差最大正交旋轉法，獲得因子載荷矩陣，根據(jù)Kaiser準則，提取7個特征值＞1的公因子，7個公因子的累計方差為55.62%。所有條目因子載荷＞0.35，但“您是否會與社區(qū)醫(yī)生聊一聊心理或情緒問題？”和“社區(qū)醫(yī)生是否會把您的病情記錄在病歷上，以供您到上一級醫(yī)院給醫(yī)生參考？”2個條目的因子載荷＜0.4。若按照原PCAT-AE因子載荷＞0.35作為條目保留標準，所有23個條目均保留（見表2）。

表1 調查對象的一般情況（n＝1 645）Table 1 General condition of the respondents

測試量表中，首診、可及性、連續(xù)性、綜合性、協(xié)調性服務等全科醫(yī)療核心特征功能可以清晰分離出，與原量表維度保持一致；但原量表中的以家庭為中心、以社區(qū)為導向、文化背景勝任力中的部分條目聚合成1個維度，形成“以家庭和社區(qū)為導向的服務”維度；患者就診等候時間單獨形成1個維度，命名為“快捷性服務”維度。

2.4 條目一致性檢驗 除了綜合性維度中“如果您需要其他幫助，社區(qū)醫(yī)生是否會聯(lián)系其他社會組織為您提供服務？”這一條目外，其他所有條目與其所在維度的相關系數(shù)均＞0.5；條目與其他維度的相關系數(shù)均＜0.4，測試量表的條目一致性較好，條目的區(qū)分度高（見表2）。

2.5 條目得分與總得分的相關系數(shù) 只有“當您需要看病時，是否會先找社區(qū)醫(yī)生？”條目得分與總得分的相關系數(shù)為0.14，＜0.2；其余條目得分與總得分的相關系數(shù)均＞0.2。

表2 PCAT-AE的適用性結果Table 2 Results of the suitability of PCAT-AE

3 討論

本研究選擇全科醫(yī)療發(fā)展較好、實踐模式多樣化的地區(qū)和機構作為調查現(xiàn)場，將調查對象嚴格限制為就診全科醫(yī)生≥3次的患者，并采用調查員與患者間一對一的形式進行問卷調查。本研究拓展了調查對象背景的廣泛性，強化了調查問卷測量內容的針對性，提高了問卷填寫質量，有助于研究人員深入了解患者對全科醫(yī)療特征功能的具體想法和觀點，探查PCAT-AE在我國社會文化與醫(yī)療衛(wèi)生背景下的適用性。

3.1 測試量表總體有效，在國內具有一定的適用性 本土環(huán)境下，測試量表的總體和大多數(shù)維度的信效度較好，社區(qū)首診、可及性、連續(xù)性、綜合性及協(xié)調性5個核心特征功能維度與原PCAT-AE保持一致，也與理論定義保持一致。這表明，不論一個國家的社會文化背景以及衛(wèi)生服務模式如何，患者對全科醫(yī)療核心特征功能的訴求是一致的?？傮w而言，該量表在國內具有一定的適用性。

3.2 測試量表的總體累計方差不高，有近一半的變異未能獲得解釋 本研究在廣東地區(qū)測試量表的累計方差為55.62%，與長沙（56%）［27］、昆明（51%）［28］及西藏（60.7%）［33］等地的研究結果類似，均＜原量表在美國的結果（88.1%）。這提示，我國居民對全科醫(yī)療特征功能的內涵有其自身的理解、需求和表達［34］，采用“直接引入＋漢化＋局部修繕”的方式引用國外量表，只能利用量表中現(xiàn)有條目去捕獲我國患者對全科醫(yī)療服務的感知和體驗，而量表外的我國居民自身特有的理解、需求和表達則可能被漏掉。

3.3 測試量表所提取的公因子與預設不同，可能與我國全科醫(yī)療實踐模式有關 本測試量表所形成的綜合性維度，除了包括原量表中向患者提供“心理、睡眠、飲食、情緒等”綜合性服務條目之外，原量表中的以家庭為中心、以社區(qū)為導向及文化背景勝任力3個維度中的部分條目也落入到綜合性維度中，與原量表預設不同。這反映出我國患者對社區(qū)衛(wèi)生服務中心綜合性服務的感知包括了個體層面和群體層面，即：社區(qū)全科醫(yī)生在為個體患者看病時提供的心理、睡眠、飲食及情緒指導等方面的綜合性服務，以及社區(qū)衛(wèi)生服務中心針對社區(qū)居民群體提供的健康教育和動員社區(qū)資源等服務。這凸顯出了我國全科醫(yī)療實踐以社區(qū)衛(wèi)生服務中心為平臺，全科醫(yī)生的服務內容和服務模式受社區(qū)衛(wèi)生服務中心主導，具有“組織性集體行為”的特征，這些“群體性、運動式”的服務內容占據(jù)了社區(qū)全科醫(yī)生工作內容的30%～50%［35］。

PCAT-AE產(chǎn)生于美國，美國的基礎保健實踐模式以家庭醫(yī)生為導向，以提供個體患者基礎醫(yī)療為主，并不廣泛地提供以人群為基礎的預防保健服務和健康教育等，具有鮮明的家庭醫(yī)生“個體”行為特征。兩個國家基礎保健實踐模式不同，造成測試量表提取的公因子也有所不同。

3.4 測試量表中一些維度信度較低，可能與我國社區(qū)首診的早期特征有關 測試量表中的首診利用維度的Cronbach′sα為0.40，低于0.6的標準，信度較低，與較早在北京［36］、長沙、昆明、西藏及福州［37］的研究結果一致。這些早期研究認為，信度低的原因是由于研究所在地區(qū)沒有開展社區(qū)首診所致。本研究樣本所在地區(qū)開展了多年的強制性社區(qū)首診，結果仍然顯示首診利用的信度低。本研究認為，首診利用維度的信度低，原因可能在于我國以控費為目的社區(qū)首診的早期特征。

東莞市和深圳市加快推進城鄉(xiāng)居民一體化的醫(yī)療保險體系，在流動人口超過本地戶籍人口數(shù)的情況下，既要全面提高醫(yī)療保險覆蓋面，又要在籌資水平較低的同時維持一個相對較高的報銷水平，推行強制性社區(qū)首診就成為一種制度選擇［38］。在強制性社區(qū)首診制政策設計中，醫(yī)保對基層衛(wèi)生機構采取按人頭付費方式（支付水平較低，深圳為144元·人－1·年－1，東莞為120元·人－1·年－1），患者轉診到醫(yī)院所發(fā)生的費用也包干在醫(yī)保總額付費里，同時轉診率納入醫(yī)保對社區(qū)衛(wèi)生服務中心的年度考核指標。由此，社區(qū)衛(wèi)生服務中心必然嚴格控制患者轉診，患者在社區(qū)就診呈現(xiàn)出“高黏滯性”特征。此外，由于醫(yī)保不報銷健康體檢費用，社區(qū)在醫(yī)保費用包干制情況下，也不會主動提醒和建議患者進行體檢和預防保健服務。我國在社區(qū)首診制度的早期階段，不是以加強社區(qū)全科醫(yī)療特征功能為目的，可能是造成全科醫(yī)療特征功能測量量表部分維度信度低的原因。

3.5 測試量表中部分條目不能進入公因子，可能與國內社會文化與醫(yī)療衛(wèi)生實踐特征有關 “當您有健康問題時，是否會首先找您的醫(yī)生？”是“首診／第一線照護”的重要條目，國外幾乎所有相關量表中均包含該條目。本次量表預調研中，患者對“我的醫(yī)生”這個概念感到迷惑和無法理解，因此正式量表將該條目修改成“當您需要看病時，是否會先找社區(qū)醫(yī)生？”。但本研究結果顯示，該條目得分與總得分之間的相關系數(shù)＜0.2，屬于“垃圾條目”，應予以刪除?？梢娺@一修辭后的條目雖然容易被患者理解，但與預設條目的理論涵義又不完全相符，未能表達出“我的醫(yī)生”詞語的個中神韻，即：患者對全科醫(yī)生的擁有感以及全科醫(yī)生對患者的責任感。

綜合性維度中的“您是否會與社區(qū)醫(yī)生聊一聊心理或情緒問題？”條目在所有公因子中的載荷均＜0.4，若按照載荷因子＞0.4的條目納入標準，這個條目不能進入任何公因子［39］。本次現(xiàn)場訪談對象在填寫這個條目時回應道：“有心理和情緒方面的問題，自己知道好了，為什么要跟醫(yī)生說呢？”或者“醫(yī)生那么忙，給我開藥看病就很好了，他們沒有時間聽我說這些事情?！边@表明，國內患者對心理和情緒問題持有“遮蓋心理”，影響患者與醫(yī)生之間的互動，進而影響著醫(yī)生的問診咨詢行為。

“社區(qū)醫(yī)生是否會把您的病情記錄在病歷上，以供您到上一級醫(yī)院給醫(yī)生參考？”原本是協(xié)調性服務維度中的重要條目，主要測量全科醫(yī)生在協(xié)調性服務中提供給轉診醫(yī)生的患者信息，以保證患者信息的連續(xù)性。本次測試量表中，該條目的因子載荷在所有公因子中均＜0.4，不能進入公因子。分析原因在于，目前國內只把轉診信作為社區(qū)首診中的一個醫(yī)保管理環(huán)節(jié)，沒有明確轉診信在醫(yī)療上的作用，缺乏對規(guī)范轉診信內容格式的研究和規(guī)范，社區(qū)醫(yī)生常常簡單地在患者病歷上寫明“建議到上級醫(yī)院”，對保持患者信息連續(xù)性沒有發(fā)揮出實質性作用［40］。

3.6 測試量表中部分條目同時進入了兩個公因子，可能與條目修辭不貼近國內語言習慣和認知特點有關 “社區(qū)醫(yī)生或工作人員是否進行過家訪？”條目在可及性、綜合性兩個公因子上的因子載荷分別為0.48、0.45，而“社區(qū)醫(yī)生為您看病時，是否會跟您聊一聊社區(qū)的一些衛(wèi)生／疾病問題？”條目在以家庭和社區(qū)為導向、綜合性兩個公因子上的因子載荷分別為0.46、0.40。一個條目同時對兩個公因子都有貢獻，說明訪談者面對同一個語句表達產(chǎn)生了不同的語意映射。

由于國外量表均在密切貼合該國社會文化背景和醫(yī)療衛(wèi)生體系背景下開發(fā)而成，若采取“直接引入＋漢化”的方式引用國外量表，可能存在問卷言語不貼近國內居民語言習慣、認知特點和環(huán)境特征，造成訪談者面對同一個問題時產(chǎn)生不同的理解，導致條目區(qū)分度不好［41］。

綜上所述，本研究認為：（1）測試量表的總體和大部分維度的信度和效度尚可，證明PCAT-AE具有重要的借鑒價值。構建我國本土化量表時，應廣泛參考國外量表所依靠的理論框架，以提高建表質量和效率，并為今后本土化量表運用結果的國際比較研究奠定內在一致性的理論基礎。（2）應積極開發(fā)符合國內社會文化和醫(yī)療衛(wèi)生實踐背景的測量量表。PCAT-AE所依據(jù)的理論概念內涵不完全適用于我國基礎保健實踐特征，需要采取徹底的質性研究方法，探索研究符合國內全科醫(yī)療特征功能的概念框架和理論模型，拓展量表所測量內容的廣度，挖掘量表所測量內容的深度，形成符合我國社會文化和醫(yī)療衛(wèi)生體系的基礎保健特征功能評價量表。

作者貢獻：匡莉負責研究設計和論文撰寫；梁媛、梅潔負責數(shù)據(jù)收集和統(tǒng)計分析；胡汝為負責部分數(shù)據(jù)結果解釋；Li Li負責部分數(shù)據(jù)結果解釋、論文結構完善及論文全文修改。

本文無利益沖突。

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Suitability of the Primary Care Assessm ent Tool for Adult Evaluation in Chinese Context

KUANGLi，LIANGYuan，MEI Jie，et al.School of Public Health，Sun Yat－sen University，Guangzhou 510080，China

ObjectiveTo investigate the suitability of primary care assessment tool for adult evaluation（PCAT-AE）in the context of Chinese sociocultural environment and health care system.M ethodsThe PCAT-AE was adopted and was translated into Chinese and slightlymodified to adapt to the general practice in China.The formal scale included 7 dimensions and 23 items；the 7 dimensions were first contact care utilization，accessibility，continuity，comprehensiveness，coordination，family－orientation，community－orientation and cultural competence.Using cultural samplingmethod，the research took place in 8 community health centers（CHCs）and one general outpatient clinic of a public hospital in Guangzhou，Shenzhen and Dongguan in Guangdong Province；using convenience sampling method，the patients of the outpatient clinics of the 9 settings were enrolled as subjects.From August to September in 2014，questionnaire survey was conducted，and the survey content included the general data and PCAT-AE of the patients.A total of1 712 questionnaireswere collected，and 1 645 questionnaires were effective with an effective rate of 96.1%.Reliability and construct validity of the scale were analyzed by Cronbach′sαand exploratory factor，and the internal consistency of the scale items was evaluated using correlation coefficients.ResultsThe overall Cronbach′sαwas0.74；the Cronbach′sαof the three dimensions of comprehensiveness，continuity and accessibility was0.63，0.72 and 0.67 respectively，and the Cronbach′sαof the three dimensions of coordination，family－orientation and community－orientation，first contact care utilization was 0.58，0.47 and 0.40 respectively.By exploratory factor analysis，seven common factors were extracted including first contact care utilization，accessibility，rapidness，continuity，comprehensiveness，coordination，family－orientation and community－orientation；the cumulative variance of the seven factors was55.62%，and two items had factors loadings＜0.4；correlation coefficientbetween the factor score of one item and the total score was＜0.2.ConclusionThemodified PCAT-AE tool hasmoderate suitability for assessing primary care in the developing healthcare system in China.Efforts are needed to better define the conceptual frameworks and theoretical models that fit the core attributes of general practice in China and to develop the core－attributemeasurement tool thatalignswith Chinese social culture and health care system.

General practice；Core attributes；Primary care assessment tool for adult evaluation（PCAT-AE）；Reliability；Validity

R 197

A

10.3969／j.issn.1007－9572.2016.07.016

2015－11－20；

2016－01－12）

（本文編輯：閆行敏）

廣州市醫(yī)藥衛(wèi)生科技項目（20141A031003）；廣東省十三五衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展研究項目〔粵財社2014（465）號〕

510080廣東省廣州市，中山大學公共衛(wèi)生學院（匡莉，梁媛，梅潔，胡汝為）；美國俄亥俄州，凱斯西儲大學家庭醫(yī)學和社區(qū)衛(wèi)生學系（Li Li）

匡莉，510080廣東省廣州市，中山大學公共衛(wèi)生學院；E－mail：kuangli＠m(xù)ail.sysu.edu.cn