廣州市城鎮居民社區衛生服務利用現狀及就醫意向調查

姚衛光，崔華欠，李紅，周光清

廣州市城鎮居民社區衛生服務利用現狀及就醫意向調查

姚衛光，崔華欠，李紅，周光清

目的了解廣州市城鎮居民的社區衛生服務利用現狀和就醫意向，為就醫新格局的形成和完善提供科學依據。方法于2013年6—8月，在廣州市越秀區、白云區、天河區及海珠區抽取居民650例。采用課題組自行設計的結構式問卷對居民進行調查，內容包括居民的一般情況，對社區衛生服務的知曉、利用、滿意度及需求情況，患小病時的就醫意向。以其中問卷填寫有效的614例為調查對象。結果614例居民的社區衛生服務利用率為62.7%（385／614），不同性別、學歷、月收入居民的社區衛生服務利用率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；不同年齡和醫保類型居民的社區衛生服務利用率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。接受過社區衛生服務的居民中，53.0%（204／385）知曉所在社區有社區衛生服務機構，31.2%（120／385）知曉所在社區的社區衛生服務機構有全科醫生；26.7%（103／385）對社區衛生服務機構評價為滿意，63.6%（245／385）對社區醫生評價為滿意。38.3%（235／614）的居民在患小病時選擇到社區衛生服務機構就診，不同社區衛生服務利用情況居民患小病時的社區衛生服務機構選擇率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。接受過社區衛生服務的居民中，希望社區衛生服務機構提供常見病診治、購買常用藥品、定期體檢、出診、老／婦／幼保健、計生指導、康復治療及急診服務的比例分別為60.5%（233／385）、51.2%（197／385）、51.2%（197／385）、45.2%（174／385）、36.6%（141／385）、27.3%（105／385）、25.2%（97／385）、19.0%（73／385）。結論廣州市城鎮居民的社區衛生服務利用率和患小病時選擇到社區衛生服務機構就診的比例均較高，“小病在社區，大病進醫院，康復回社區”的就醫新格局已經初步形成。

社區衛生服務；衛生服務利用；就醫意向；分級診療；廣州市

姚衛光，崔華欠，李紅，等.廣州市城鎮居民社區衛生服務利用現狀及就醫意向調查［J］.中國全科醫學，2016，19（7）：831－834.［www.chinagp.net］

YaoWG，Cui HQ，LiH，et al.Utilization statusof community health servicesand choices ofmedical settingsamong urban residents of Guangzhou［J］.Chinese General Practice，2016，19（7）：831－834.

2013年11月《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》指出要“完善合理分級診療模式”［1］，這為我國“小病在社區，大病進醫院，康復回社區”就醫新格局的形成提供了明確方向和目標。2015年4月，廣東省衛生與計劃生育委員會制定了《廣東省全面提升縣級醫院綜合能力實施方案》［2］，41家三級醫院與58家縣醫院分別簽署了對口幫扶目標責任書，計劃在未來三年內實現“居民縣域內就診、住院率達到90%”的目標，是廣東省推進分級診療工作、逐步形成就醫新格局的一項重大突破。社區衛生服務在分級診療工作中起著十分重要的作用，但目前仍然存在利用率低、服務內容狹窄、服務水平不高等問題。本研究旨在了解廣州市城鎮居民社區衛生服務的利用現狀和就醫意向，為衛生部門完善就醫新格局提供科學依據。

1 對象與方法

1.1 調查對象 于2013年6—8月，根據經濟和文化發展狀況在廣州市抽取越秀區、白云區、天河區及海珠區4個區；采用偶遇的方法，在4個區的綜合性醫院、社區衛生服務機構、街道及居民區抽取居民650例，以其中問卷填寫有效的614例為調查對象。納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）有本地常住戶籍。排除標準：（1）存在智力或理解能力障礙不能配合調查；（2）不愿意參加調查。

1.2 調查方法 由經過培訓且考核合格的調查員，采用課題組自行設計的結構式問卷對居民進行調查。內容包括：（1）居民的一般情況，如性別、年齡、學歷、月收入及醫保類型；（2）居民對社區衛生服務的知曉、利用及滿意度評價；（3）居民患小病時的就醫意向；（4）居民的社區衛生服務需求。問卷當場發放當場回收，共發放問卷650份（越秀區172份，白云區155份，天河區185份，海珠區138份），回收有效問卷614份（越秀區160份，白云區147份，天河區175份，海珠區132份），問卷有效回收率為94.8%。

1.3 統計學方法 采用EipData 3.1軟件進行數據雙軌錄入，采用SPSS20.0統計軟件進行數據分析。計數資料組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 居民的一般情況 614例居民中，男297例（48.4%），女317例（51.6%）；年齡為18～79歲，平均年齡（35.3 ±12.9）歲；初中及以下學歷128例（20.8%），高中及大／中專學歷303例（49.4%），本科及以上學歷183例（29.8%）；月收入＜3 000元184例（30.0%），3 000～6 000元248例（40.4%），＞6 000元182例（29.6%）；城鎮醫療保險347例（56.5%），公費醫療45例（7.3%），無醫保111例（18.1%），新型農村合作醫療、商業保險及其他111例（18.1%）。

2.2 居民的社區衛生服務利用情況 共有385例居民接受過社區衛生服務機構提供的衛生服務，居民的社區衛生服務利用率為62.7%。不同性別、學歷、月收入居民的社區衛生服務利用率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；不同年齡和醫保類型居民的社區衛生服務利用率比較，差異有統計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.3 居民的社區衛生服務知曉和滿意度評價 接受過社區衛生服務的居民中，53.0%（204／385）知曉所在社區有社區衛生服務機構，31.2%（120／385）知曉所在社區的社區衛生服務機構有全科醫生；對社區衛生服務機構評價為滿意、基本滿意、不滿意的分別占26.7%（103／385）、66.0%（254／385）、7.3%（28／385），對社區醫生評價為滿意、不滿意的分別占63.6%（245／385）、36.4%（140／385）。

2.4 居民患小病時的就醫意向 患小病時，選擇到大醫院、社區衛生服務機構、私人診所就診及選擇自我醫治的患者比例分別為30.8%、38.3%、17.6%及13.3%。不同社區就醫經歷居民患小病時的就醫意向比較，差異有統計學意義（χ2＝79.50，P＜0.05，見表2）。

2.5 居民的社區衛生服務需求 385例接受過社區衛生服務的居民中，希望社區衛生服務機構提供常見病診治、購買常用藥品、定期體檢、出診、老／婦／幼保健、計生指導、康復治療及急診服務的比例分別為60.5%（233／385）、51.2%（197／385）、51.2%（197／385）、45.2%（174／385）、36.6%（141／385）、27.3%（105／385）、25.2%（97／385）、19.0%（73／385）。

表1 不同特征居民的社區衛生服務利用率比較（n＝614）Table 1 Comparison of the utilization rate of community health services among residents with different general conditions

表2 不同社區就醫經歷居民患小病時的就醫意向〔n（%）〕Table 2 Choices ofmedical settings to treatminor diseases of residents who had or had not received medical treatment in community before

3 討論

3.1 廣州市社區衛生服務利用情況分析 本研究結果顯示，62.7%的居民接受過社區衛生服務中心提供的醫療服務，不同年齡和醫保類型居民的社區衛生服務利用率不同。年齡較大患者的社區衛生服務利用率較高，＞55歲居民的社區衛生服務利用率為76.3%，而＜25歲居民的社區衛生服務利用率僅為54.3%，這與李燕等［3］的研究結果一致。可能是因為年齡較大的慢性病患者數量較多，行動不便，比較重視社區免費的公共衛生服務，愿意選擇到離家較近、報銷比例較高的社區衛生服務中心就醫。除新型農村合作醫療外，參與國家統籌醫療保險居民的社區衛生服務利用率均高于自費或商業保險居民。杜甲珺等［4］認為，提高社區衛生服務的知曉率能夠明顯提高社區衛生服務利用率。因此，建議加大對社區衛生服務功能的宣傳與普及，通過召開宣講會、聯系綜合性醫院專家到社區義診、擴大免費公共衛生服務范圍、發放健康知識宣傳手冊等形式，對社區居民特別是青年人和醫保范圍以外的人群進行社區衛生服務功能宣傳。

另外，社區衛生服務的信息化建設是提高社區衛生服務利用的有效手段，也是新醫改提出的八大支撐之一，是社區衛生服務績效管理的重要輔助手段。故建議：（1）建立并規范居民的電子健康檔案，全面記錄、實時反映居民的健康狀況和醫療衛生服務過程，實現“記錄一生、管理一生、服務一生”的管理目標［5］。（2）加強與區域內各級醫療衛生服務機構的數據信息共享和平臺建設，使各級醫療衛生服務機構醫生都可以實時查看患者健康檔案，減少患者的不必要檢查和排隊，提高服務效率，優化服務流程。（3）建立公眾衛生服務信息互動平臺，允許居民實時查詢個人健康信息，通過短信形式接收計劃免疫、婦幼保健、健康體檢等公共衛生服務信息［6］。同時，該信息系統可以方便居民的在線預約門診服務，縮短就診等候時間，引導居民有序就診，提高居民就醫依從性［7］。

3.2 居民的就醫意向分析 患感冒、發燒、腹瀉等小病時，38.3%的居民選擇到社區衛生服務機構就醫，這個比例雖高于選擇到大型綜合醫院、私人診所及自我醫治的比例，但仍然較低。通過分析發現，有社區就醫經歷的居民在患小病時更愿意選擇到社區衛生服務機構就醫，因此落實社區首診制，引導居民到社區衛生服務機構就醫，對完善就醫新格局有著十分重要的作用。英國、新加坡等發達國家已有幾十年的社區首診經驗，為降低醫療資源消耗、保障人民健康水平發揮了巨大作用。在新加坡，患者首先通過全科醫生或家庭醫生診斷，如社區醫院或家庭醫生沒有能力對患者進行醫治則逐級推進至綜合醫院就診，而由社區推進轉院的患者收費較其他患者低［8］。趙云［9］主張以市場為主導建構分級診療體系，通過開放性的首診制度、集團化醫療體系來推動有序的轉診格局。落實社區首診制有利于社區醫生全面掌握社區居民的健康狀況，使大醫院和社區之間的轉診有理可依、有據可循，也有利于醫療資源的合理分配，大醫院和社區衛生服務機構各司其職，共同管理好居民健康［10］。

3.3 居民對社區衛生服務的知曉、滿意度分析 對385例有社區就醫經歷的居民進行調查，結果顯示53.0%的居民知曉所在社區有社區衛生服務機構，但僅31.2%的居民知曉社區衛生服務機構有全科醫生，92.7%的居民對社區衛生服務機構感到滿意，63.6%的居民對社區醫生感到滿意。可見居民對社區衛生服務的知曉率不高，特別是對全科醫生的知曉率較低，對社區衛生服務以及社區醫生的滿意度也未達到理想水平。2009年醫改開始后，我國逐漸重視起社區衛生服務的建設，但到目前為止社區衛生服務中心在設備、床位、人員、藥品、資金等方面仍然存在很多問題，要提高居民對社區衛生服務質量和社區醫生的滿意度，必須加強社區衛生服務機構的績效管理、加大全科醫生的培養力度。社區衛生服務機構應該將提供優質、有效的衛生服務作為政策和技術上的首要目標，建立完善的績效信息公開報告機制，適當放權，引入第3方績效評價組織參與社區衛生服務績效管理中［11］。同時，可以借鑒英國實施的質量和結果框架（quality and outcomes framework，QOF）［12］，實現居民與社區全科醫生之間的雙向選擇，全科醫生的薪酬由提供的衛生服務績效結果決定，從而建立起居民與全科醫生間的穩定關系，達到提高基本醫療服務質量的目的。

3.4 居民對社區衛生服務的需求情況分析 本調查結果顯示，居民對常見病診療、購買常用藥品、定期體檢、老／婦／幼保健的需求較大。社區健康管理是對社區全部居民生命過程進行的系統監控、指導及維護服務，可以將預防保健、健康教育及疾病治療相結合，從而有效滿足居民的基本健康需求。2013年，中華醫學會健康管理學分會提出4CH8社區健康管理模式，旨在通過健康管理的4個環節，針對健康管理的4個重點人群，通過8個居民自測的健康模式進行個體及人群的健康管理。該模式在上海市浦東新區三林社區衛生服務中心的實踐探討取得了較大的成果［13］，應得到全國范圍的借鑒和推廣。社區健康管理可以將基本醫療和基本公共衛生服務有效連接起來，不僅能滿足居民的基本健康需求，也能完善社區基本衛生服務的重要內容［14］。

綜上所述，本調查結果顯示廣州市城鎮居民的社區衛生服務利用率較高，衛生服務需求也較大，有社區就醫經歷的居民在患小病時更愿意選擇到社區衛生服務機構就診。由此可見，經過近10年的分級診療制度探索，廣州市已經初步形成了“小病在社區，大病進醫院，康復回社區”的就醫新格局。社區衛生服務中心是分級診療模式實施的基層單位，在就醫新格局中起著基礎性作用，其建設情況關系著分級診療的完善程度。所以廣州市的進一步工作重點仍是落實社區首診制、建立社區醫生和居民契約服務關系、在社區開展健康管理服務、充分利用信息化手段，促進優質醫療資源縱向流動，從而提高社區衛生服務的利用率，提高社區衛生服務的服務質量，進一步完善就醫新格局。

作者貢獻：姚衛光、周光清進行研究設計與實施、撰寫論文、成文并對文章負責；崔華欠、李紅進行研究實施、評估、資料收集；崔華欠、李紅進行質量控制與審校。

本文無利益沖突。

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［2］廣東省計劃和生育委員會.關于印發廣東省全面提升縣級醫院綜合能力實施方案的通知［EB／OL］.（2015－04－13）［2015－06－08］.http：／／www.gdwst.gov.cn／a／zcwj.2015.4.13.

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Utilization Status of Community Health Services and Choices of M edical Settings Among Urban Residents of Guangzhou

YAO Wei－guang，CUIHua－qian，LIHong，et al.School of Literature and Management，Southern Medical University，Guangzhou 510515，China

ObjectiveTo investigate the utilization status of community health servicesand choices ofmedical settings to receivemedical treatment among urban residents of Guangzhou in order to provide a scientific basis for the formalization and improvement of medical treatment pattern.MethodsFrom June to August in 2013，we selected 650 residents from Yuexiu District，Baiyun District，Tianhe District and Haizhu District in Guangzhou.A self－designed structured questionnaire was adopted to conduct survey on these residents.The content included general data，awareness and utilization of community health services，satisfaction degree with and demand for community health services，and choices of medical settings to treat minor diseases.A total of614 residents finished effective questionnaires and were enrolled as survey subjects.ResultsAmong the 614 residents，the utilization rate of community health services was 62.7%（385／614），and residents with different genders，education background andmonthly income were not significantly different in the utilization rate of community health services（P＞0.05）；residents with different age and types ofmedical insurance were significantly different in the utilization rate of community health services（P＜0.05）.Among residents who knew about community health services，53.0%（204／385）knew the existence of community health service settings in their communities；31.2%（120／385）knew the existence of general practitioners in the community health service settings in their communities；26.7%（103／385）were satisfied with communityhealth services；63.6%（245／385）residents were satisfied with community doctors.Among all included residents，38.3%（235／614）chose community health service settings to treat minor diseases；residents with different community health service utilization status were significantly different in the proportion of residents choosing community health service settings to treatminor diseases（P＜0.05）.Services that residents wished community health service settings to provide included diagnosis and treatment of common disease〔60.5%（233／385）〕，sales of common drugs〔51.2%（197／385）〕，regular physical examination〔51.2%（197／385）〕，treatment by home visits〔45.2%（174／385）〕，health care of the elderly，females and children〔36.6%（141／385）〕，the guidance of family planning〔27.3%（105／385）〕，rehabilitation treatment〔25.2%（97／385）〕and emergency treatment〔19.0%（73／385）〕.ConclusionThe utilization rate of community health services and the proportion of residents who choose to treatminor diseases in community health service settings is higher than the national average among urban residents of Guangzhou.The new pattern ofmedical treatment that＂minor illness treated in the community，serious illness treated in hospital and recovered in community＂has been initially formed.

Community health services；Health service utilization；Choice of medical settings；Hierarchical diagnosis；Guangzhou

R 197

A

10.3969／j.issn.1007－9572.2016.07.020

2015－11－03；

2016－01－22）

（本文編輯：王鳳微）

廣東省科技計劃項目（2012B031800150）——院外健康管理用生理參數遠程診斷系統的研制和健康管理服務系統的構建；廣州市哲學社會科學發展“十二五”規劃（15Y35）——廣州市社區居民實現分級診療的路徑研究

510515廣東省廣州市，南方醫科大學人文與管理學院（姚衛光，崔華欠，李紅）；南方醫科大學南方醫院健康管理中心（周光清）

周光清，510515廣東省廣州市，南方醫科大學南方醫院健康管理中心；E－mail：13318898668＠189.cn