妊娠中晚期子宮動脈血流阻力在子癇前期預測的臨床研究*

余玉華鐘春華劉華儉許明明

?

妊娠中晚期子宮動脈血流阻力在子癇前期預測的臨床研究*

余玉華①鐘春華①劉華儉①許明明①

【摘要】目的：探討妊娠中晚期子宮動脈血流阻力在子癇前期的臨床檢測作用。方法：選取2013年6月-2014年8月本院收治的妊娠中晚期子癇前期患者30例與正常孕婦30例，根據診斷結果將其分為子癇前期組與正常妊娠組。兩組患者行多普勒超聲檢測，對比分析兩組患者在妊娠中晚期所進行的子宮動脈血流阻力結果及分娩質量。結果：子癇前期組產婦的搏動指數（PI）與阻力指數（RI）均高于正常妊娠組，1 min Apgar評分與新生兒體重均低于正常妊娠組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論：在妊娠中晚期孕婦的臨床診治過程中，采取多普勒超聲檢測，可以簡便、有效預測子癇前期，從而指導醫師及時采取相應對策，為早期治療、降低子癇前期發生率及其危重并發癥發生和母嬰病死率提供重要的臨床依據。

【關鍵詞】妊娠中晚期； 子宮動脈血流阻力； 子癇前期

①廣東省東莞市第三人民醫院 廣東 東莞 523320

First-author’s address：The Third People’s Hospital of Dongguan City，Dongguan 523320，China

子癇前期是臨床上一種較為特殊的妊娠期高血壓疾病，一般出現在妊娠20周以上，該病如若未能得到及時有效的治療，將會對患者的全身臟器都造成明顯的損害作用，并有可能惡化為子癇，從而直接威脅到母體和嬰兒的生命安全[1]。以子癇前期為主的妊娠期高血壓疾病目前在我國臨床上的發病率為9.4％，國外報道為7％～12％，它是當前導致孕產婦和圍產兒死亡的主要原因之一[2]。當前學界對于子癇前期的發病病因及發病機制尚未出現明確的闡釋，而針對該病在臨床診治上的高難度，在妊娠中晚期早日檢測并及時治療子癇前期是減少并發癥、有效降低臨床上患者致死率的關鍵途徑。多普勒超聲作為一種在臨床有較高應用價值非創傷性檢查方法，目前已被廣泛運用[3]。多普勒超聲檢測能夠通過對子宮動脈血流阻力的大小進行實時檢測，從而準確將胎盤血管的阻力狀態反映出來，從而幫助醫師在在子癇前期及時發現妊娠高血壓疾病高?；颊遊4]。本院通過對收治的子癇前期患者和正常孕婦給予子宮多普勒超聲檢測，肯定了多普勒超聲預測子癇前期發生的功能，效果顯著，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年6月-2014年8月本院收治的妊娠中晚期子癇前期患者30例與正常孕婦30例，所選研究對象均符合妊娠中晚期子癇前期的診斷標準。所有患者均無任何妊娠期內外科合并癥，所有胎兒均為單胎。對所有患者的臨床資料采用回顧性分析法，根據診斷結果將其分為子癇前期組與正常妊娠組例各30例。子癇前期組患者年齡22～29歲，平均（26.6±3.8）歲，孕次1～4次，孕周38～42周；正常妊娠組患者年齡21～28歲，平均（25.8±4.2）歲，孕次1～3次，孕周37～41周。兩組患者在年齡、孕次等一般資料方面比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 檢測方法 對兩組孕婦于孕中、晚期進行兩次子宮動脈多普勒超聲檢查。孕中期檢查時間為孕20～24周，孕晚期檢查時間為30～34周。具體檢查過程如下：使用GE-730、Aloke-5型彩色多普勒超聲儀，探頭頻率為3.5～5.0 MHz。將探頭放置于孕婦的左、右骼窩處，以斜矢狀切面對部分宮頸和部分子宮側壁進行顯示。首先，在盆壁與子宮下段肌層間找到骼內動脈；其次，從骼內動脈的遠端分支靠近宮頸內口向外側旁開1～2 cm處搜索子宮動脈血流信號，壁濾波范圍為50～200 Hz，取樣容積1～2 mm，聲束與血流的夾角小于30°，固定掃描速度50 mm/s，獲得至少5個完整清晰、形態一致的脈沖多普勒血流頻譜，對雙側子宮動脈血流的阻力指數（RI）、搏動指數（PI）值進行測量和記錄，并取平均值。監測子宮動脈S/D、PI、RI及舒張早期切跡對不同孕周的正常孕婦進行循環系統血流動力學監測。

1.3 觀察指標 比較兩組患者的PI、RI、1 min Apgar評分及新生兒體重。

1.4 統計學處理 所有數據經Epidata雙向核查輸入計算機，使用SPSS 17.0統計學軟件進行分析，計量資料以（±s）表示，多組間比較使用方差分析，組間兩兩比較使用SNK檢驗，計數資料以百分比表示，比較采用 χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

子癇前期組產婦的PI及RI均高于正常妊娠組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；子癇前期組的1 min Apgar評分與新生兒體重均低于正常妊娠組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1　兩組患者觀察指標的比較（±s）

*與正常妊娠組比較，P＜0.05

組別　PI　RI　1 min Apgar評分（分）新生兒體重（kg）子癇前期組（n＝30）1.73±0.38*0.76±0.06*8.09±0.37*3.01±0.94*正常妊娠組（n＝30）1.47±0.29 0.70±0.06 10.79±0.75 3.67±0.78

3 討論

作為臨床上一種較為特殊的妊娠期高血壓疾病，子癇前期是一般出現在妊娠20周以上，該疾病嚴重損害患者的臟器功能，并通過惡化為子癇的方式直接威脅到母體和嬰兒的生命安全[5-7]。以子癇前期為主的妊娠期高血壓疾病目前在我國臨床上的發病率為9.4％，國外報道為7％～12％，它是當前導致孕產婦和圍產兒死亡的主要原因之一[8-11]。近年來，相關學者長期以來致力于子癇前期預測指標的研究工作中，并且已經發表相關報道或資料顯示關于子癇前期的預測指標，但目前關于子癇前期在臨床應用上的有效預測因子尚無明顯的定論[12-14]。針對該病在臨床診治上的高難度，在妊娠中晚期早日檢測并及時治療子癇前期是減少并發癥、有效降低臨床上患者致死率的關鍵途徑；其發病機理是血管內皮被損傷，致使舒血管因子和縮血因子失衡，患者呈現普遍性小動脈全身痙攣，降低了臟器功能和灌流量，同時血管內皮被損傷后，又促使凝因子和抗凝因子失衡，導致血液高凝狀態產生，血管內形成了微血栓，其中慢性DIC為其重癥表現[15-17]。其中子病前期發病機制主要是內皮細胞被損傷。

相關研究報道顯示，當胚胎著床之后，為了滿足胎兒和胎盤生長發育的需求，女性機體會的血管發生局部變化[18-19]。具體來說，女性血管重塑的口徑會發生改變，使之前內徑小、而流量低的小動脈會逐漸轉變成流量更高、口徑更大的子宮胎盤動脈[20]。這一局部變化的過程具有鮮明的時間性，而時間性則具體體現在當孕婦的妊娠周在20周以上時，局部變化過程已經十分明顯。當孕婦的孕周到20～28周時，血管重塑進度達到高峰。此時孕婦所重塑的血管已基本可以滿足胎兒及胎盤生長發育的需求。孕周超過28周以后，此時雖然孕婦的血管重塑活動依然在繼續，但其重復活動的速度已經減緩很多。因此實際上，血管重塑的過程與胎兒生長發育的過程幾乎是同步生成的。在血管重塑過程中會受到諸多因素的影響作用，例如蛻膜、滋養葉細胞等。還有專家學者指出，孕婦在胎盤部位的血管重塑活動使得子癰前期患者滋養葉細胞缺血缺氧，這就給我們以有益提示，即子癇前期病因可以嘗試作為監測和預測子癇前期的觀察指標。

多普勒超聲作為一種在臨床有較高應用價值非創傷性檢查方法，目前已被廣泛運用。在臨床工作中，多普勒超聲可以檢測出血流阻力的大小，反映胎盤血管的阻力狀態，在病理生理基礎上早期發現妊娠高血壓疾病高危患者。在這些研究發現中，關于子宮動脈多普勒預測子癇前期的研究是最多的，他們認為子宮動脈血流阻力指數（RI）反映母體-子宮-胎兒之間的血液循環狀況，其供血不足可導致胎盤局部缺血、血栓形成等，與不良妊娠結局直接相關，研究結果發現子宮多普勒超聲可預測子癇前期的發生。對子宮動脈的血流監測進行了大量的臨床研究，文獻[15]報道單獨應用子宮動脈RI、PI、S/D及舒張早期切跡預測子癇前期均有統計學意義，但子宮動脈血流受到多種因素的影響，多普勒超聲監測子宮動脈血流單一指標預測子癇前期等妊娠高血壓疾病的敏感度由13.0％～92.9％不等。目前許多學者提出可結合子宮動脈血流動力學的多個參數聯合預測子癇前期，可顯著提高臨床預測子癇前期疾病的敏感度、特異度[17]。但以上研究方向的結果尚需多中心、大樣本的臨床研究來進一步證實。在上述研究基礎上，本項目采用前瞻性研究方法，擬對母體-子宮之間的血液循環動力學進行對比研究，通過彩色多普勒監測子宮動脈S/D、PI、RI及舒張早期切跡，對不同孕周的正常孕婦進行血流動力學研究，并追蹤妊娠結局，旨在探討子宮動脈血流RI變化在子癇前期的預測價值，為尋找一種能早期預測子癇前期的簡便有效的方法，為早期治療、降低子癇前期發生率和母嬰病死率提供重要的臨床依據。

相關研究顯示，正常妊娠過程中，血管重鑄是孕早中期子宮血管生理性改變現實，對胎兒來說母體對子宮血供較為關鍵，低阻高排狀態在子宮動脈中和胎盤血流有著密切關系，也其中較為關鍵的環節。孕婦不斷增長妊娠月份，子宮動脈各血流逐漸降低了阻力，當臨近正常妊娠晚期時，舒張早期V形切跡逐漸持低平狀態，直到該表現顯示為止[19]。而對于子癇前期患者子宮血管追蹤研究時，可見障礙存在于子宮-胎盤-胎盤循環間，子宮動脈阻力和臍動脈阻力升高，而母體對子宮血供則降低，上述病理生理改變與不良妊娠結局有關。在出現子癇前期后，血管在子宮動脈重塑時會受到一定影響，其滋養層細胞未對螺旋動脈具完全侵蝕性，其被侵蝕部位僅為脫膜層和肌層末，致使肌層維持原有肌纖維結構，加之小動脈全身痙攣和管徑狹小，從而增加了循環阻力，明顯降低了舒張期子宮動脈血流速度，造成最終出現高阻低排征象，使得S/D、RI、PI值均有所提升。高血壓和蛋白尿等的累積效應也會造成子癇前期癥狀，最終引發一系列不良妊娠結局。

另外，Meler等研究結果顯示，預測患者子癇前期時，應用子宮動脈血流參數，追蹤其不良妊娠結局，其效果明顯優于臍動脈參數，以及患者大腦中動脈血流參數。可能是檢測異常癥狀，在發生胎盤功能障礙晚期檢測效果較好，容易檢測出臍動脈異常血流，而子宮動脈會在較早時間出現血流變化，且子癇前期的發病機制的變化和其預測方法相互吻合，并且該預測方法和其病理生理改變也能相吻合[20]。從理論角度來看，比其他生化指標預測方法好。子癇前期發病一個重要原因就是，子宮動脈中滋養細胞不良逆行性浸潤，而發生該過程的時間段通常會在孕14～16周期間，且該過程在孕24周前結束。因此，在孕16周之前預測子癇前期，通過監測子宮動脈血流參數不具實用意義。而孕24周后，子癇前期的病理過程和生理過程已基本結束，還有情況是，患者臨床表現已出現較為典型，而再在這個時間段預測，使得預測行為失去了臨床應用價值。依據相關研究結果可見孕20～24周時，患者子宮動脈S/D、PI和RI值有明顯提高，若將預測時間節點取在孕22～24周，且符合了上述病理過程和生理過程，其所得結果能印證國內外學者研究結果。從該結果顯示，預測效果在孕中期各種動脈血流阻力指數，經預測出結果均優于孕早期，且以下3項數據均呈負相關，即血流阻力值和新生兒體質量，以及出生孕周3項數據，因此各血流阻力指數需有明確預測意義，才能計算其預測界值，如孕中期子宮動脈血流阻力各參數（S/D值、PI值和RI值）等，這樣建立的子宮動脈血流參數的評分標準，才會具有臨床應用價值。

本次研究通過對本院收治的妊娠中晚期子癇前期的患者給予子宮多普勒超聲檢查，研究結果顯示，子癇前期組產婦的搏動指數（PI）與阻力指數（RI）均高于正常妊娠組，1 min Apgar評分與新生兒體重均低于正常妊娠組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。這說明，通過彩色多普勒監測對母體-子宮之間的血液循環動力學進行檢測及縱向序貫觀察研究，表示筆者已經找到了一種能早期預測子癇前期的簡便有效的方法。彩色多普勒作為臨床上測定子宮動脈血流動力學指標的一種方便、準確且無創的醫療技術手段，在實際應用過程中，容易被醫護人員、廣大孕產婦及家屬接受，較容易實現社會效益和經濟效益的有機統一。本次研究采用了無創性的彩色多普勒檢查及臨床縱向序貫觀察，對母體與子宮之間的血液循環動力學進行了綜合性研究，旨在尋找一種能早期預測子癇前期的無創、簡便、有效的方法，同時為早期治療、降低子癇發生率和母嬰病死率提供重要的臨床依據。本項目需高資歷的專業B超醫師提供準確可靠的B超結果。B超醫師需較為熟練地對子宮動脈進行準確的定位，以及血液循環動力學的檢測，以確保實驗數據的準確性及可靠性。該項目市場前景廣闊，將會帶來非常好的社會效益及經濟效益，有推廣應用價值。

參考文獻

[1]孟亞麗，李川海，李學慧.妊娠高血壓子癇前期患者血清脂聯素與胎兒發育的關系研究[J].重慶醫學，2012，41（34）：3607-3608，3611.

[2]向小慶，葉紅.彩色多普勒超聲檢測胎兒窘迫的應用進展[J].海南醫學，2012，23（21）：124-126.

[3]賀同強，趙三純.子癇前期臨床發病相關因素研究進展[J].實用婦產科雜志，2012，28（10）：823-826.

[4]于曼，張建華，張華.妊娠期高血壓疾病的臨床流行病學分析[J]. 實用婦產科雜志，2012，28（7）：581-585.

[5]馬會卿，高學印，郭影.妊娠期高血壓疾病與血小板源性生長因子和纖維母細胞生長因子的關系[J]. 臨床薈萃，2012，27（4）：353-357.

[6]高志群.子癇前期及子癇研究進展[J]. 海南醫學，2010，27 （18）：119-121.

[7]楊玲竹，謝婭，李留霞.BNIP3和缺氧誘導因子1在妊娠期高血壓疾病患者胎盤組織中的表達[J]. 中華婦產科雜志，2007，42（2）：129-130.

[8]鄒翠蘭，劉興會，岳本明.血管內皮生長因子受體-1與子癇前期的相關性[J]. 四川大學學報（醫學版），2006，37（5）：765-768.

[9]余玉華，鐘春華，周麗霞.妊娠中晚期正常孕婦子宮動脈血流阻力的研究[J].中外醫療，2014，8（12）：31-32.

[10]林建華，梁阿娟，林其德，等.正常妊娠和妊娠期高血壓疾病孕婦子宮動脈及其胎兒臍動脈血流動態變化規律的多中心研究[J].中華婦產科雜志，2010，45（8）：583-587.

[11]李莉，胡繼芬.子癇前期血管內皮細胞損傷機制的研究進展[J].醫學綜述，2006，12（18）：1099-1101.

[12]葉元華，劉玲，彭偉.可溶性血管內皮生長因子受體1對子癇前期的早期預測價值[J].中華婦產科雜志，2006，41 （7）：433-435.

[13]雷玲，李力.子癇前期發病機制研究進展[J].國外醫學：婦產科學分冊，2006，33（5）：342-345.

[14]李云，胡繼芬.可溶性血管內皮生長因子受體1與子癇前期研究進展[J].國外醫學：婦產科學分冊，2006，33（5）：346-349.

[15]孟濤，魏軍，潘莉莉.氧化修飾低密度脂蛋白在子癇前期中的測定及意義[J].中國優生與遺傳雜志，2006，14（10）：21，105.

[16]王小青，劉曉梅，羅春玉.無創血流動力學監測系統在子癇前期的臨床應用[J].南京醫科大學學報（自然科學版），2006，26（11）：1106-1108.

[17]楊玲竹，謝婭，李留霞，等.BNIY3和缺氧誘導因子1在妊振期高血壓疾病患者胎盤組織中的表達[J].中華婦產科雜志，2007，42（2）：129-130.

[18]孫亞蘭.子痛前期患者胎盤組織中Endoglin，VEGF及其受體的表達及意義[D].鄭州：鄭州大學，2010.

[19]葉元華，劉玲，彭偉.子癇前期病人血清可溶性血管內皮生成因子受體1水平的檢測[J].齊魯醫學雜志，2006，21（4）：312-314.

[20] 李華維，黃曉宇.子宮動脈栓塞術在子宮切口妊娠中的應用效果觀察[J].中國醫學創新，2014，11（9）：39-40.

·醫療資訊·

Clinical Research of Middle-Late Pregnancy Uterine Artery Blood Flow Resistance in Preeclampsia Prediction

/YU Yu-hua，ZHONG Chun-hua，LIU Hua-jian，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（03）：145-148

【Abstract】Objective： To study the clinical detection of vibration pregnancy middle-late uterine artery blood flow resistance in preeclampsia. Method： 30 patients with pregnancy middle-late preeclampsia and 30 cases of normal pregnant women were chose in our hospital from June 2013 to August 2014，according to the result of diagnosis they were divided into preeclampsia group and normal pregnancy group. Two groups of patients were detected with doppler ultrasound detection. The middle-late pregnancy uterine artery blood flow resistance results and quality of delivery of two groups were compared and analyzed. Result： The pulsation index （PI） and resistance index （RI） in the preeclampsia group were higher than the normal pregnancy group，1 min Apgar score and neonatal weight were lower than the normal pregnancy group，the differences were statistically significant （P＜0.05）. Conclusion： In the process of the clinical diagnosis and treatment of pregnancy really late pregnant women，by color doppler monitoring of uterine artery S/D，PI，RI and early diastolic notch of normal pregnant women in different gestational age circulatory hemodynamic study，can be simple and effective to predict preeclampsia，so as to guide doctors take timely countermeasures，for early treatment，to reduce the incidence of preeclampsia and its complications and critical important clinical basis for maternal and infant mortality.

【Key words】Middle-late pregnancy； Uterine artery blood flow resistance； Preeclampsia

收稿日期：（2015-05-07） （本文編輯：蔡元元）

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.03.044

通信作者：余玉華

*基金項目：東莞市科技計劃醫療衛生類科研項目（20121051500045）