神經電生理監測在微血管減壓術治療面肌痙攣中的應用

吳春發趙學明

神經電生理監測在微血管減壓術治療面肌痙攣中的應用

吳春發①趙學明②

面肌痙攣（hemifacial spasm，HFS）是神經外科常見的疾病之一，雖然是良性疾病，但嚴重影響患者的日常生活及社會心理，該疾病診斷較易，目前認為微血管減壓術（icrovascular decompression，MVD）是HFS唯一的根治方法，雖然手術并發癥較少見，但術后并發癥依然成為患者擔心手術的主要因素，影響對疾病的早期治療，神經電生理監測的應用可以提高該疾病的早期診斷及指導手術治療，成為不可或缺的部分，現結合文獻，就神經電生理監測在MVD治療原發性HFS中的應用做如下綜述。

面肌痙攣； 微血管減壓術； 并發癥； 神經電生理監測；

面肌痙攣（hemifacial spasm，HFS）為顱神經疾病，屬于功能神經外科范疇，是面伸經所支配肌肉不自主抽動出現的癥狀，主要表現為一側或雙側面部肌肉、眼輪匝肌、表情肌、口輪匝肌反復發作的陣發性、不自主的抽搐，在情緒激動或緊張時加重，嚴重時可出睜眼困難、口角歪斜以及耳內抽動樣雜音［1-3］。HFS的病因仍存在爭論，大多數人認為是面神經根出腦干區受血管壓迫，導致面神經興奮性增高所致，所以微血管減壓術（icrovascular decompression，MVD）成為HFS唯一的根治方法。但術后可能出現減壓效果差、面神經功能受損、耳鳴、聽力下降等并發癥。該手術為功能手術，不僅要求好的治療效果，而且要做到低損傷，減少并發癥，因此，神經電生理監測的術中應用必不可少。術中應用神經電生理技術的意義：（1）提高手術的有效性，術中要在責任血管與腦干之間放入絕緣材料，通常用Teflon棉，MVD術對HFS的有效率可達85%［4］，如果手術沒有對責任血管充分減壓，HFS還會持續存在，患者需行二次手術治療，有時患者為數條血管持續壓迫面神經，術中探查可能遺漏，造成減壓失敗。（2）預防神經損傷，術中的危險操作有可能傷及面聽神經，術中電生理監測能及時發現，并通知手術醫師，做到早期調整，減少并發癥的發生率。臨床上常用的神經電生理監測技術有異常肌反應（abnormal muscle response，AMR）、F波、經頭皮顱骨刺激面肌誘發電位（transcranial elect rical motor evoked potentials，TCeMEP）、瞬目反射（blink reflex，BR）、腦干聽覺誘發電位（brainstem auditory evoked potentia，BAEP）。

1 AMR

Magun等［5］研究發現刺激HFS患者患側面部肌肉時，可引起重復的肌電反應，認為這與面神經受損部分的神經纖維“短路”傳導有關。Hopf等［6］在電生理學研究中發現，HFS患者刺激面神經的一個分支，其他面神經分支支配的肌肉也收縮，肌電圖可記錄到肌電反應，即AMR，又稱側向擴散反應（lateral spread responses，LSR）。

目前其形成機制主要存在兩種假說，（1）“短路”假說：血管壓迫面神經出腦干區（REZ），此部分覆蓋有中樞性髓鞘（少突膠質細胞），該區髓鞘易受損，受損后暴露的軸突相互接觸，神經纖維之間容易發生異常動作電位；（2）“核團興奮”假說：血管壓迫類似于“點燃”現象，其存在的搏動性刺激誘使面神經運動核興奮性增高，突觸連接增多，使原來互不連接的神經核團形成異常突觸連接，導致電刺激信號沿著新增的突觸連接傳遞到其他面神經分支上，出現HFS的臨床癥狀［7］。

刺激記錄電極放置位置為：刺激面神經下頜緣支，眼輪匝記錄波形變化，或刺激面神經額支，口輪匝肌或頦肌記錄波形變化，但Tamura等［8］研究發現刺激顴支，頦肌（口輪匝肌）上記錄波形較容易，沒有描述具體原因。

MVD術中，當責任血管從被壓迫的面神經上移位后，大部分AMR消失，血管復位后AMR再次出現，因此，術中監測異常肌電反應能夠指導手術醫生盡快找出責任血管并減少術后并發癥［9］。如果當某個血管從面神經移位后，AMR僅表現出波幅下降而沒有消失，說明還有其他的血管壓迫面神經，當該血管與面神經分離后，AMR完全消失。

目前，AMR消失作為MVD療效的判斷仍存在爭議，有些患者術中AMR并沒有完全消失，但是減壓效果明顯，會出現癥狀延遲消失，AMR監測成為一種指導手術并預測術后療效的手段依然被大多數人認可［10］。

2 F波

神經傳導的一個重要特征是雙向傳導，面神經顱外段是運動神經元，給予其閾上刺激，產生的興奮會向神經的近端（中樞）逆向及遠端（肌肉）順向同時傳導，其中順行傳導產生肌肉收縮，形成一個動作電位，即M波，而逆行傳導至面神經運動核，導致少數脊髓前角（或腦干運動神經核）運動神經元受到逆行沖動的刺激后產生興奮，再次沿著相同的運動神經順行傳導至肌肉而形成后發動作電位，引起肌肉收縮，此時可以記錄到一個動作電位，稱之為F波。運動神經元的完整性是F波產生的基礎，神經傳導通路上的病變會使F波傳導減慢，即平均潛伏期延長，所以面神經F波能用來評價面神經的興奮性及完整性［11］。

F波的監測指標主要為：潛伏期、持續時間及振幅。大量研究表明，F波目前已經成為評價神經結構及功能完整性的有效方法［12］。HFS MVD術患者，F波的監測可以提示面神經傳導通路是否完整，指導手術醫生對面神經的保護，減少術后面癱的發生率。HFS患者術前行的F波監測顯示患側面肌的F波平均出現頻率增加，持續時間延長，振幅增高，MVD術后痙攣消失的患者，大部分患側F波均恢復正常。因此它可作為診斷及評估面肌痙攣MVD術預后的指標。在臨床工作中，由于對F波的識別及基線標準的確定有一定難度，所以仍未被廣泛應用，在HFS術中的應用還需要進一步的臨床研究［13］。

3 TCeMEP

TCeMEP是一種監測皮質延髓束的方法，已經應用于面肌痙攣MVD術中，術中能夠連續監測初級運動皮層、面神經核、面神經的功能完整性，研究人員可以用這種監測方法辨認面神經，并且在面肌痙攣MVD術中避免損傷面神經的危險操作，此外，由于HFS患者面神經及面神經核過度興奮，從而有著顯著的特點。TCeMEP是利用放置于頭皮表面的電極刺激大腦皮質運動區，可以在此運動區支配的面部肌肉上記錄到被誘發的肌電活動［14］，術中能夠連續監測面神經從皮質到面部肌肉接頭處的全部傳導通路，及時判斷面神經傳導通路的功能完整性。

TCeMEP是通過觀察波幅變化判斷面神經是否受損，由于麻醉方式、肌松藥的使用對TCeME會產生影響，因此插管后不再使用肌松藥，監測期間麻醉藥輸入速度保持恒定，盡量維持相關因素的恒定，切開硬腦膜前測量一次TCeMEP作為術中參考基線，打開硬腦膜后，因為顱內操作增加，需多次測量TCeME，將其波幅的變化和參考基線相對比，從而實時監測面神經傳導通路功能完整性的情況，監測中的警報標準尚無統一標準，目前大多數學者以波幅下降50%作為警報標準［15-16］。并且術后面神經功能下降與術中刺激強度的增加密切相關。劉文等研究報道稱有時盡管患者術中監測TCeME波幅下降雖然達50%以上［15］，但術后3個月的面神經功能未受損害，研究發現術中TCeME波幅下降小于75%時，患者術后明顯面癱的概率約為16%，術中TCeME波幅下降大于75%時，術后明顯面癱的概率約為56%，比較差異具統計學意義（P＜0.05），因此劉文等人認為術中TCeME波幅下降75%或更高者，術后發生明顯面癱的可能性較大，TCeME波幅下降75%可作為警戒點。

TCeMEP干擾因素較多，麻醉劑是影響TCeMEP的一個主要因素，如吸入性麻醉劑異氟烷等明顯抑制大腦皮層神經細胞的電活動［17］，記錄電極與刺激電極的位置、患者的身體情況、低血壓、等均可影響結果［18］，術中應維持恒定條件，當經頭皮刺激電量較大時，有可能誘發癲癇性放電，所以術中需全程監測腦電活動，確保安全電量刺激［19-20］。因此TCeMEP在HFS患者MVD術中的應用價值還需進一步研究。

4 BR

BR是由三叉神經傳入，經腦干由面神經傳出共同構成的反射弧。用電流刺激三叉神經眶上支從而誘發眼輪匝肌收縮產生瞬目動作，用肌電圖儀記錄眼輪匝肌電位變化，刺激電極置于患側眶上切跡，記錄電極雙側下眼瞼外側緣，其反射途徑如下，（1）R1波反射弧：三叉神經第一支（眶上分支）→同側三叉神經脊束核（同側少突觸聯系）→同側面神經核→同側面神經→R1波；（2）R2波反射弧：三叉神經第一支（眶上分支）→三叉神經脊束核（同側多突觸聯系）→同側面神經核→同側面神經—R2波；（3）R2'波反射弧：三叉神經第一支（眶上分支）→三叉神經脊束核腦干換元→對側面神經核→對側面神經→形成R2'波［21］。因此當三叉神經受損時，表現為反射傳入障礙，刺激患側時R1、R2、R2'波均異常，而面神經受損傷時，表現為反射傳出障礙，患側R1、R2及健側R2'波異常。

BR監測指標為R1、R2、R2'波形潛伏期，BR異常的判斷標準：（1）R1波潛伏期≥12 ms；（2）雙側R1潛伏期之差≥2.0 ms；（3）雙側R2波潛伏期之差≥4 ms；（4）患側R1、R2及對側R2'波幅明顯下降或波形缺如者；（5）R2、R2'潛伏期≥34 ms［22］。

HFS患者BR檢查獲得的R1、R2及R2'波潛伏期在患側與健側，MVD術前與術后無明顯差異［23］，故對于手術減壓效果及HSF的預后指導意義不大，但可以利用其在面神經損傷診斷中具有敏感性及可靠性的特點［24］，通過MVD術前、術中、術后的動態監測，觀察面神經生理功能的改變，判斷術后延遲性面肌麻痹出現的可能性，給予積極預防治療。

5 BAEP

HFS患者MVD手術中術者在橋小腦角區操作，范圍較小，而且面神經與聽神經解剖關系非常密切，距離較近，當分離面神經周圍蛛網膜及其他組織時，面、聽神經及周圍穿支血管很有可能受到人為損傷［25］，研究表明手術操作如牽拉、電凝、擠壓、等對腦干聽覺通路有一定的影響，因此聽力損傷是HFS MVD術常見的并發癥之一［26-27］。BAEP能夠敏感反映出腦干聽覺通路的損傷［28］，手術的不恰當操作會引起BAEP改變，及時通知手術醫師，更正危險操作，能有效降低聽力損傷的發生率［29-30］。Polo等［31］對手術中BAEP監測結果與術后聽覺功能進行相關性分析后，認為對BAEP監測中的7個波形，V波潛伏期延長對術中監測意義最大，當V波潛伏期＜0.4 ms時聽力不會受損傷，可繼續手術操作，當V波延長介于0.4～0.6 ms時應提醒術者，當V波潛伏期延長介于0.6～1.0 ms時，此時操作較危險，聽力有可能受損傷，應告知術者并密切注意潛伏期變化的趨勢，當潛伏期繼續延長，超過1 ms時立即告知術者停止當前手術操作并尋找原因及時糾正，盡量減少手術操作對聽覺通路完整性的破壞，減少并發癥發生率。

張嵐等［32］認為不應該將BAEP V波潛伏期延遲超過1 ms作為“警戒線”，V波幅下降程度更為重要，建議將V波波幅下降50%為臨界點，注意其變化，若V波波幅下降達75%時應告知術者立即停止操作，仔細查找原因，等波形恢復穩定后再繼續手術。

BAEP是一種短潛伏期誘發電位，需疊加1000形成完整波形，能夠監測完整聽神經通路，術中通過連續BAEP監測，有助于及時發現不利于保護聽神經的操作，有效的較少術后聽力損傷的發生率。

HFS MVD術雖然已常見，但是減壓效果差、面神經功能受損、聽力下降等的發生成為治療該病的絆腳石，因此術中應用神經電生理監測技術，對控制并發癥的發生及判斷面神經減壓效果有積極意義，術中可聯合監測，指導手術，快速找到責任血管，縮短手術時間，避免可能損傷面聽神經的操作，提高手術有效性，提高患者的生活質量，為患者解除痛苦，值得在臨床上進一步推廣應用。

［1］ Jannetta P J.Neurovascular compression in cranial nerve and systemic disease［J］.Ann Surg，1980，192（4）：518-525.

［2］ Gardner W J.Concerning the mechanism of trigeminal neuralgia and hemifacial spasm［J］.Journal of Neurosurgery，1962， 19（11）：947-958.

［3］ McLaughlin M R.Jannetta P J，Clyde B L.Micro-vascular decompression of cranial nerves：lessons learned after 4400 operations［J］.Journal of Neurosurgery，1999，90（1）：1-8.

［4］ M?ller A R.The cranial nerve vascular compreession syndrom：I.A review of treatment［J］.Acta Neurochirurgica，1991，113（1-2）：18-23.

［5］ Magun R，Esslen E.Electromyographic study of reinnervated muscle and hemifacial spasm［J］.Am J Phys Med，1959，38（2）：79-86.

［6］ Hopf H C，Lowitzsch K.Hemifacial spasm：location of the lesion by electrophysiological means［J］.Muscle Nerve，1982，5（9S）：S84-S88.

［7］ M?ller A R.Interaction between the blink reflex and the abnormal muscle response in patients with hemifacial spasm：results ofintraoperative recordings［J］.Journal of the Neurological Sciences，1991，101（101）：114-123.

［8］ Tamura K，Nishimura T，Mori K.Abnornal evoked EMG and blink reflex response in patients with hemifacial spasm（HFS）［J］. Nō to Shinkei=Brain and Nerve，1994，46（5）：479-485.

［9］ M?ller A R，Jannetta P J.Monitoring facial EMG responses during microvascular decompression operations for hemifacial spasm［J］. Journal of Neurosurgery，1987，66（5）：681-685.

［10］ Kong D S，Park K，Shin B G.Prognostic value of the lateral spread response for intraoperative electromyography monitoring of the facial musculature during microvascular decompression for hemifacial spasm［J］.Journal of Neurosurgery，2007，106（3）：384-387.

［11］王冰雁，吳小麗，邢貽剛.面神經F波對周圍性面神經炎的早期診斷意義［J］.中國熱帶醫學，2007，7（10）：1816-1817.

［12］ Nobrega J A，Manzano G M.A review of technicaland physiological aspects of F-wave studies and analysisnof the data obtained in a group of diabetic patients［J］.Arq Neuro-Psiquiatr，2001，59（6）：579-582.

［13］賈力，傅先明.面肌痙攣微血管減壓術中電生理技術的應用［J］.赤峰學院學報（自然科學版），2015，31（10）：206-208.

［14］任杰，袁越.神經電生理監測在面神經微血管減壓術中的應用［J］.立體定向和功能性神經外科雜，2007，20（4）：246-248.

［15］劉文，劉淑玲，劉佰運.面肌誘發電位在巨大聽神經瘤術中面神經保護的研究及預后分析［J］.中國微侵襲神經外科雜志，2006，11（6）：250-252.

［16］ Hans P，Bonhmme V.Muscle relaxants in neurological anaesthesia： a critical appraisal［J］.European Journal of Anaesthesiology，2003，20（8）：600-605.

［17］周琪琪，張小鋒.神經監測技術在臨床手術中的應用［M］.北京：中國社會出版社，2005：47-51.

［18］郭常青.聽神經鞘瘤術中面神經電生理監測的應用［J］.山西醫科大學，2014，56（13）：48-51.

［19］ MacDonald D B.Safety of intraoperat ive transcranial electrical stimulation motor evoked potential monitoring［J］.Journal of Clinical Neurophysiology Official Publication of the American Electroencephalographic Society，2002，19（5）：416-429.

［20］ Deletis V.What does intraoperative monitoring of motor evked potentials bring to the neurosurgeon［J］.Acta Neurochirurgica， 2005，147（10）：1015-1017.

［21］ Moriyama T，Fukushima T，Asaoka K.Hearing preservation in acoustic neuroma surgery：importance of adhesion between the cochlear nerve and the tumor［J］.Journal of Neurosurgery，2002，97（2）：337-340.

［22］郭曉賢.瞬目反射與面神經電圖對面神經麻痹預后評估的價值［J］.中國實用神經疾病雜志，2013，16（20），43-44.

［23］李鐵山，閻文靜，李培媛.面肌痙攣患者的電生理檢查［J］.青島大學醫學院報，2003，39（4）：382-383.

［24］梁維邦，莊敏杰，倪紅斌.瞬目反射對微血管減壓術后遲發性面神經麻痹的預測價值［J］.中華神經外科雜志，2010，26（5）：454-456.

［25］竇萬臣，主譯.術中神經電生理監測［M］.北京：人民衛生出版社，2009：201-203.

［26］ Gouveris H，Mann W.Association between surgical steps and intraoperative auditory brainstem response and electrocochleography waveforms during hearing preservation vestibular schwannoma surgery［J］.European Archives of Otorhino-laryngology，2009，266（2）：225-229.

［27］卜博，姜燕，許百男.顱腦手術中神經電生理功能監測661例效果評估［J］.臨床神經外科雜志，2008，5（2）：57-60.

［28］盧祖能.實用肌電圖學［M］.北京：人民衛生出版社，2000：699-700.

［29］ Hatayama T，M?ller A R.Correlation between latency and amplitude of peak Vin the brainstem auditory evoked potentials：intraoperative recordings in microvascular decompression operations［J］.Acta Neurochirurgice，1988，140（7）：681-687.

［30］ Lee S H，Song D G，Kim S.Results of auditory brainstem response monitoring of microvascular decompression：a prospective study of 22 patients with hemifacial spasm［J］. Laryngoscope，2009，119（10）：1887-1892.

［31］ Polo G，Fischer C，Sindou M P.Brainstem auditory evoked potential monitoring during microvascular decompression for hemifacial spasm：intraoperative brainstem auditory evoked potential changes and warning values to prevent hearing loss-Prospective study in a consecutive series of 84 patients［J］. Neurosurgery，2004，54（1）：97-104.

［32］張嵐，賈靖，周同亮.面肌痙攣顯微血管減壓術中腦干聽覺誘發電位監測的應用［J］.中華神經外科雜志，2010，26（12）：1078-1081.

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.27.039

①山西醫科大學 山西 太原 030001

②山西醫科大學第一醫院

趙學明

（2015-12-30） （本文編輯：蔡元元）