低T3綜合征與血清白蛋白的相關性

董　燕　嚴　祥　申瀟竹　龔　晨　汪玲玲　包勤文　聶毛曉

(連云港市第二人民醫院老年醫學科，江蘇　連云港　222006)

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低T3綜合征與血清白蛋白的相關性

董燕嚴祥1申瀟竹龔晨汪玲玲包勤文聶毛曉

(連云港市第二人民醫院老年醫學科，江蘇連云港222006)

摘要〔〕目的探討低T3綜合征(ESS)與血清白蛋白的相關性。方法收集65歲以上住院患者152例，其中低T3綜合征病例組76例，隨機選取非低T3綜合征作為對照組76例。患者入院后抽晨空腹肘靜脈全血5 ml，采用UnicelBX1800化學發光免疫分析儀和配套試劑盒測定甲功三項血清游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、甲狀腺素(FT4)、促甲狀腺激素(TSH)和反T3(rT3)。采用Vitro350分析儀和白蛋白測定干片試劑測定白蛋白的含量。結果病例組FT3低于對照組、rT3高于對照組(P<0.01)、FT4 、TSH兩組比較無差異(P>0.05)。病例組和對照組年齡和性別構成比較無統計學意義(P>0.05)。ESS例組白蛋白含量與對照組差異顯著(P<0.01)，并且FT3與白蛋白含量呈正相關(r=0.451)。結論低T3綜合征的發生與白蛋白降低有關，且FT3與白蛋白含量呈正相關。故血清白蛋白降低可作為發生ESS的預測因子，同時也可能是發生ESS的一個重要機制。

關鍵詞〔〕低T3綜合征；白蛋白

1蘭州大學第一醫院老年醫學科

第一作者：董燕(1982-)，女，主治醫師，碩士，主要從事老年病病因機制及藥物治療研究。

低T3綜合征(ESS)臨床上表現為血清游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)和總三碘甲狀腺原氨酸(TT3)降低，甲狀腺素(FT4)降低或正常，反T3(rT3)水平升高，促甲狀腺激素(TSH)一般正常，而患者本身并無甲狀腺功能疾病〔1〕。既往觀點認為ESS為疾病狀態下的一種適應性反應。國內外的研究表明ESS為容易發生在各種慢性病及危重癥患者中，如某些腫瘤〔2,3〕、冠心病〔4,5〕、心力衰竭〔6，2〕、急性腎損傷〔7〕、終末期腎病〔8〕、慢性阻塞性肺疾病(COPD)〔9〕。并且ESS與患者病情嚴重程度、發病率和死亡率有關系〔5，6,10〕。臨床上發現大多數ESS患者血清白蛋白的含量降低，本研究旨在探討ESS與血清白蛋白的相關性及機制。

1對象和方法

1.1對象收集連云港市第二人民醫院老年醫學科2010年1月至2013年11月的65歲以上住院患者152例，其中ESS病例組76例，隨機選擇非ESS患者作為對照組76例。病例組男38例，女38例，平均年齡81歲 。對照組男36例，女40例，平均79歲。兩組患者性別、年齡無顯著差異(P>0.05)。參照本院檢驗科檢測試劑盒規定的正常參考值范圍，所有患者符合ESS 診斷標準。排除垂體疾病、丘腦疾病、甲狀腺功能減退癥和甲狀腺功能亢進癥治療后所致的FT3減低患者〔11〕。

1.2試劑和儀器美國貝克曼生產的FT3(批號：230723)、FT4(批號：230935)、TSH(批號：229509 )，Alb測定干片(上海強生，批號：094432924728)，Vitro350檢測儀，UnicelBX1800r檢測儀。rT3寄送迪安公司檢測。

1.3方法患者入院后抽晨空腹肘靜脈全血5 ml，送我院檢驗科，在不知道分組的情況下以3 000 r/min離心15 min，分離血清，采用UnicelBX1800化學發光免疫分析儀和配套試劑盒測定甲功三項血清FT3、FT4、TSH和rT3。采用Vitro350分析儀和Alb測定干片試劑測定白蛋白的含量。

1.4統計學處理采用SPSS19.0軟件行t及χ2檢驗。

2結果

病例組FT3低于對照組、rT3高于對照組(P<0.01)，FT4、TSH兩組比較無差異(P>0.05)，見表1。ESS病例組白蛋白含量為(34.69±0.63)g/L，對照組白蛋白含量為(38.76±0.60)g/L，病例組低于對照組(P<0.01)。FT3與白蛋白含量具有正相關性(r=0.451，P<0.05)。

表1　兩組相關指標比較

與對照組比較：1)P<0.01

3討論

目前對ESS的研究較多，主要集中在ESS與COPD、肝硬化、糖尿病、腎病、冠心病及心力衰竭等慢性病及危重癥、腫瘤和炎癥的相關性及預后等方面。臨床上，除內分泌專科外，對入院患者甲狀腺功能一般不列為常規檢查項目，對 ESS的了解和重視遠遠不夠。ESS為疾病狀態下的病理狀態還是適應性反應，目前爭論不休。如為病理狀態則需治療，如為適應性反應則無需治療。國內研究表明：在對心力衰竭伴ESS的患者給予少至中劑量的左旋甲狀腺素片治療后心功能得到一定程度的改善〔12〕。故建議此類患者應該治療，但缺乏多中心聯合的大量臨床資料證實，國外相關報道更是甚微。雖然如此，但國內外的研究均表明ESS與冠心病、心力衰竭、腎病、某些腫瘤及危重癥患者的住院率、死亡率及疾病的預后相關，并為獨立預測因子，故ESS對判斷患者的病情和預后有一定的幫助，應該受到重視。

本研究結果顯示：白蛋白含量與FT3呈正相關，其機制可能主要為低蛋白血癥影響了甲狀腺素的合成和轉移。

在甲狀腺素的合成過程中，首先甲狀腺濾泡細胞通過鈉碘同向轉運體(NIS)從血液循環中轉運碘化物，使甲狀腺腫的碘化物濃度遠高于血漿濃度，這一過程稱為“聚碘”。被攝取的碘化物與血清蛋白結合，其余碘化物則從尿中排出。因此，如果血清白蛋白降低，就可能使甲狀腺素的合成減少。甲狀腺素合成后需要與血漿白蛋白結合而被轉運，3種主要的結合蛋白為：甲狀腺素結合蛋白(TBG)、轉甲狀腺素蛋白(TTR)和白蛋白。與血漿結合蛋白結合的可以提高循環血中甲狀腺素的儲備，延緩腎臟對甲狀腺素的清除。血中甲狀腺素80%與TBG結合轉運，而白蛋白可結合5%～10%的T4和30%的T3〔11〕。如果血清中白蛋白降低，則可能使循環中與白蛋白結合的甲狀腺素減少，進而導致儲備減少，清除加快。可能因與白蛋白結合的T3比例比T4大，故T3比T4下降更明顯而導致ESS的發生。

本研究結果與Avesani等〔13〕的研究結果一致，不足之處在于由于考慮患者費用問題，大部分患者未檢TT3，TT4。目前國內外的研究表明：ESS存在多種危重癥患者中，并且FT3的量與患者的病情嚴重程度和住院率、死亡率呈正比，隨著病情的好轉，FT3有所回升〔1,14〕。結合該研究結果，低T3綜合征容易發生在危重癥患者的原因可能因為在這些患者中，共同之處在于因患者年齡大，合并多種基礎疾病，受累臟器的功能均有不同程度的降低，進食少，消化吸收功能減弱致白蛋白低下，進而導致ESS。但臨床上發現少部分白蛋白正常的患者仍然患有ESS，其機制可能為：正常情況下，甲狀腺分泌T3的量僅占全部T3的20%，其余80%則在外周組織中經脫典酶的作用，由T4轉化而來。所以T4被認為是T3的前體。共有3種不同的脫碘酶，Ⅰ型、Ⅱ(5′-)脫碘酶作用于外環，產生T3，Ⅰ型、Ⅲ型(5-)脫碘酶作用于內環，使激素失活。Ⅰ型5′脫碘酶的生理作用是為外周組織提供足夠的T3,以維持血漿中的T3水平；Ⅰ型5脫碘酶的作用是將T4轉化為無活性的T3(rT3)。患者在危重病應急狀態下，因全身各種生物活性因子的釋放使Ⅰ型5′脫典酶活性減低，而Ⅰ型5脫典酶活性增加，使T4轉化成T3減少，而無活性的rT3生成增加〔11〕，導致ESS的發生。

T3可增加對疾病的應急能力，如增加心肌的收縮能力，改善冠脈供血，增加外周血管的阻力等，但盲目補充甲狀腺激素可能加重營養不良及低蛋白血癥〔8〕。故對于合并低蛋白血癥的患者，是否可通過補充白蛋白來預防ESS的發生或改善患者的預后，有待于進一步臨床試驗證實。

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13Avesani CM，Carrero JJ，Axelsson J，etal.Inflammation and wasting in chronic kidney disease：partners in crime〔J〕.Kidney Int，2006;70(12)：S8-13.

14Mebis M,Van den Berghe G.Thyroid axis function and dysfunction in critical illness〔J〕.Best pract Res Clin Endocrinol Metab,2011;25(5)：745-57.

〔2014-10-08修回〕

(編輯趙慧玲/曹夢園)

通訊作者：嚴祥(1952-)，男，主任醫師，博士生導師，主要從事胃腸病學研究。

基金項目：江蘇大學醫學臨床科技發展 (JLY20140134)

中圖分類號〔〕R581〔

文獻標識碼〕A〔

文章編號〕1005-9202(2016)01-0163-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.01.078