腓骨肌腱脫位的診斷與治療

張 軍，丁 晶

綜述·講座

腓骨肌腱脫位的診斷與治療

張 軍，丁 晶

腓骨；肌腱；脫位；滑脫；診斷；治療

腓骨肌腱脫位最早由 Monteggia在 1803年報道[1]，90%以上由運動損傷引起[2]，在踝關節肌腱脫位中較為常見，但在臨床工作中并不多見。一旦發生后，因踝關節后外側疼痛和肌腱滑脫導致日常生活和運動受限。多數臨床醫師缺乏對該疾病的認識，容易出現漏診、誤診。大部分患者診斷時已形成慢性習慣性脫位，導致踝關節持續性疼痛和潛在的功能性問題，多需手術治療。本文根據近年來國內外相關文獻對腓骨肌腱脫位的診斷與治療作一綜述。

1 應用解剖

腓骨肌腱起自小腿，途經外踝，止于足部。腓骨長肌起自腓骨表面上2/3與肌間膈，腓骨短肌起自腓骨下2/3。腓骨短肌腱經過跟骨的腓骨肌腱滑車后止于第5跖骨基底部結節處。腓骨長肌腱經過跟骨的腓骨肌腱滑車下方，止于第1跖骨外側及中間楔狀骨[3-4]。

腓骨后側肌腱溝(malleolar groove，MG)位于外踝腓骨后方，并不是由腓骨本身凹陷形成，而是由膠原軟組織協同延伸至腓骨后外側邊緣的骨膜共同組成相對隆起的脊而形成。這個溝的形狀主要取決于纖維軟骨骨脊的厚度，而不是腓骨本身[5]。

腓骨肌上支持帶 （superior peronealretinaculum，SPR）是從外踝后方延伸至跟骨表面外側的一群深筋膜，在外踝有限制腓骨長短肌腱向前滑脫的作用[2,6,7]。

2 發病機制

腓骨肌腱脫位主要由腓骨肌上支持帶損傷及腓骨肌腱溝異常二大原因引起。

2.1 腓骨肌上支持帶損傷 腓骨肌腱脫位主要由運動損傷導致，如滑雪、溜冰、足球、籃球、賽跑等運動。腓骨肌上支持帶是將腓骨肌腱限制于腓骨肌腱溝，并防止其脫位的主要結構。足在運動中突然極度背伸及外翻位時，腓骨肌強烈收縮，極易導致腓骨上支持帶損傷而出現腓骨肌腱脫位[2]。

2.2 腓骨肌腱溝異常 腓骨肌腱溝先天發育異常患者，如腓骨溝發育不良、扁平、凸起等，腓骨肌腱容易出現脫位；外踝骨折后畸形愈合患者也容易出現腓骨肌腱脫位。但Adachi等認為，腓骨肌腱脫位與否和外踝腓骨肌腱溝的形狀沒有顯著性關系[3]。

3 診斷與鑒別診斷

該病的診斷主要依靠臨床檢查，結合外傷史及影像學表現。

3.1 臨床表現 腓骨肌腱脫位的患者大多伴有腓骨短肌腱的縱向撕裂，可引起外踝局部疼痛、腫脹；復發性腓骨肌腱脫位患者多數有外踝持續性疼痛，伴彈響、外踝不穩。

3.2 臨床檢查 臨床檢查時用力對抗足踝部背伸及外翻，檢查者在腓骨肌肌腱上支持帶水平，用手指觸及患者的腓骨肌腱，于外踝可觸及條索狀肌腱向前滑動，部分患者聞及彈響聲，患者常主訴出現彈跳征，并此處出現疼痛。

3.3 輔助檢查 近年來，超聲及磁共振成像檢查作為有效、高分辨率及非侵入性檢查用于腓骨肌腱脫位的診斷取得了一定的效果，且同時對腓骨肌腱撕裂有較好的顯像[8-9]。CT檢查對腓骨肌腱溝的形態有較好的顯像，能清晰的顯示出腓骨溝發育不良、扁平、凸起及有無外踝骨折畸形愈合等情況，用以判斷骨性結構有無異常；X線對腓骨肌腱脫位伴腓骨撕脫骨折有一定的診斷意義。

3.4 鑒別診斷 腓骨肌腱脫位因既往踝關節損傷而容易被誤診為踝關節扭傷。臨床工作中還應與單純的腓骨肌撕裂、腓骨肌腱炎、腓骨長肌狹窄性腱鞘炎等相鑒別。

4 治療

目前，對于腓骨肌腱脫位，暫無隨機試驗數據顯示哪種治療方案更好，僅有少數有限的病案報告。根據既往文獻報道和經驗總結，目前腓骨肌腱脫位急性期多傾向于保守治療，而伴肌腱炎癥的腓骨肌腱慢性脫位或復發性脫位使用手術治療。

4.1 保守治療 腓骨肌腱脫位急性期若得到早期診斷，可采用非負重石膏固定，將足部固定至中立位或輕度內翻位，這有助于腓骨肌腱上支持帶與腓骨的后外側面粘連愈合[10]。此外，外踝局部理療、皮質醇類藥物局部注射封閉療法及非甾體類抗炎藥物治療也取得了一定的療效[11]，國內也有采用局部外敷中草藥等中醫療法[12]。

4.2 手術治療 慢性期復發性腓骨肌腱脫位通過保守治療難以取得較好的療效，通過3～6個月保守治療無效者，通常需要進行手術治療[13]。

4.2.1 腓骨肌上支持帶修復術 腓骨肌上支持帶的修復作為治療腓骨肌腱脫位的常用方法，相關文獻報道較多，且取得了一定的療效，傳統方法為腓骨遠端鉆孔后縫線固定腓骨肌腱。1981年Beck報道在腓骨遠端開槽后用螺絲釘固定腓骨肌上支持帶的方法[14]；在1998年報道的Singapor手術文獻中[15]，采用4根縫線代替支持帶前緣結構，術后足踝中立位石膏固定6 w后行功能鍛煉；2010年Tomihara等[16]提出了改良Singapor手術，于腓骨前側將帶骨膜的腓骨肌上支持帶與骨縫合，試驗數據顯示改良的Singapor手術具有類似或更好的臨床療效；2012年陳鋒等[17]報道了帶線錨釘治療創傷性腓骨肌腱滑脫癥。

4.2.2 局部軟組織移植術 用肌腱或局部軟組織轉移手術加強薄弱的腓骨肌上支持帶方法曾多次被報道。1932年Ellis Jones首次報道在腓骨上鉆孔后，使用跟腱將腓骨肌腱縫固定防止其脫位的方法；其后，Miyamoto等報道采用股薄肌腱重建踝關節側韌帶及腓骨肌上支持帶的方法治療外踝不穩并腓骨肌腱脫位；ER等[18]又報道了采用跟腓韌帶重建腓骨肌上支持帶的方法。還有采用腘繩肌腱、腓骨短肌腱、腓骨第四肌、趾肌腱及骨膜瓣等重建腓骨肌上支持帶的報道。以上手術均為自體組織移植，取得了一定的治療效果。此外也有學者采用人工材料作為移植物，Jennings等[19]報道了使用聚酯材料重建腓骨肌上支持帶的治療方法，并取得了較好的治療效果。

4.2.3 腓骨肌腱改道術 通過改變腓骨肌腱的位置，可以防止腓骨肌腱脫位，最為常見的手術方式是將腓骨肌腱置于跟腓韌帶后方。1976年Platzgummer首次報道切斷跟腓韌帶后，將腓骨肌腱置于其下方的方法治療腓骨肌腱脫位；1984年Poll等首次報道鑿取帶骨塊的跟腓韌帶后，將腓骨肌腱置于該韌帶下并用鏍絲釘固定的方法；Ferroudji等[20]使用該方法對19例腓骨肌腱脫位行此手術，術后隨訪，17例治療效果為優。

4.2.4 腓骨肌腱溝加深術 腓骨后側肌腱溝的形態被多數學者認為與腓骨肌腱脫位有關，因此有學者認為加深腓骨肌腱溝可治療此類患者。Oqawa等[21]對15例腓骨肌腱脫位患者行腓骨肌腱溝間接加深手術，用大鉆頭從腓骨遠端頭部縱向去除部分軟骨下骨及骨松質，后使腓骨后方塌陷以間接加深腓骨溝，并取得了較好的效果。Walther等[22]對32例腓骨肌腱脫位患者用鉆頭去除腓骨溝皮質下松質骨的方法治療腓骨肌腱脫位，術后隨訪脫位癥狀無復發。

4.2.5 骨阻擋術 骨阻擋術是通過骨移植物增加腓骨溝前方的高度，以限制腓骨肌腱脫位。1919年Kelly年首次報道骨阻擋手術方式，術中于腓骨遠端后外側行縱向截骨，將骨塊向后移位1/4英寸后用兩枚埋頭釘固定，術后隨訪腓骨肌腱脫位無復發情況。但此手術的缺點是螺絲釘的位置非常靠近踝關節，Kelly對該手術進行改良，通過采用腓骨遠端后外側楔形截骨，并將截骨塊向后下方移位鑲嵌于骨槽內，1例行此手術的患者取得了很好的手術效果。其后，Du Vries及Wilson等在其著書中描述了對Kelly手術的改良術式。

4.2.6 內鏡微創治療術 隨著微創手術的發展，近年來內鏡手術已用于治療腓骨肌腱脫位，因其有創傷小及恢復快的特點，而得到了部分學者的認可。1998年Van Dijk等[23]提出內鏡可用于腓骨肌腱疾病的診斷與治療。Scholten等[24]對2例腓骨肌腱患者采用了內鏡下松解修整腓骨肌上支持帶并加深腓骨溝的手術，術后2年隨訪無復發。Vega及Michels等對腓骨肌腱脫位患者采用內鏡輔助治療，均取得了較好的治療效果[25-26]。

5 小結

腓骨肌腱脫位在臨床中相對比較少見，且大多數醫師缺乏診斷該疾病的意識，加之該病常合并外踝急性扭傷，容易出現漏診、誤診、遲診。先天性或自發性腓骨肌腱脫位多由腓骨肌腱溝發育異常所致，而急性或慢性復發性腓骨肌腱脫位多由外傷致腓骨肌上支持帶損傷引起。在治療上以手術治療為主，但目前尚缺乏隨機試驗數據證實哪種手術方案更好，目前主要根據患者的個體情況以及對治療的期望值而定。

[1] Tan V,Lin SS,Okereke E.Superior peroneal retinaculoplasty:a surgical technique for peroneal subluxation[J].Clinical Orthopaedics &Related Research,2003,410(410):320-325.

[2] Kumai T,Benjamin M.The histological structure of the malleolar groove of the fibula in man:its direct bearing on the displacement of peroneal tendons and their surgical repair[J]. Journal of Anatomy,2003,203(2):257-262.

[3] Adachi N,Fukuhara K,Kobayashi T,et al.Morphologic variations of the fibular malleolar groove with recurrent dislocation of the peroneal tendons[J].Foot Ankle Int,2009,30(6): 540-544.

[4] DS H,S R,D P,et al.Operative treatment for peroneal tendon disorders[J].The Journal of Bone and Joint Surgery American Volume,2008,90(2):404-418.

[5] Kumai T,Benjamin M.The histological structure of the malleolar groove of the fibula in man:its direct bearing on the displacement of peroneal tendons and their surgical repair[J]. Journal of Anatomy,2003,203(2):257-262(256).

[6] Brodsky JW,Toppins A.Postsurgical imaging of the peroneal tendons[J].Seminars in Musculoskeletal Radiology,2012,16(3): 233-240.

[7] 郁耀平.腓骨肌腱滑脫癥治療的研究進展[J].外科研究與新技術,2013,2(2):123-127.

[8] Taljanovic MS,Alcala JN,Gimber LH,et al.High-resolution US and MR imaging of peroneal tendon injuries[J].Radiographics: A Review Publication of the Radiological Society of North America,Inc,2015,35(1):179-199.

[9] Rosenberg ZS,Bencardino J,Astion D,et al.MRI features of chronic injuries of the superior peroneal retinaculum[J].Ajr American Journal of Roentgenology,2003,181(6):1551-1557.

[10] Canale ST,Beaty JH.Campbell's Operative Orthopaedics:Expert Consult Premium Edition-Enhanced Online Features[M].Elsevier Health Sciences,2012.

[11] Scholten PE,van Dijk CN.Tendoscopy of the peroneal tendons [J].Foot and Ankle Clinics,2006,11(2):415-420.

[12] 劉紅露,徐英,熊興玲.綜合療法治療腓骨肌腱滑脫28例 [J].實用中醫藥雜志,2011,27(3):165-165.

[13] Heckman DS,Gluck GS,Parekh SG.Tendon disorders of the foot and ankle,part 1:peroneal tendon disorders[J].The American Journal of Sports Medicine,2009,37(3):614-625.

[14] Ferran NA,Maffulli N,Oliva F.Management of recurrent subluxation of the peroneal tendons[J].Foot and ankle clinics,2006, 11(3):465-474.

[15] Hui JH,Das De S,Balasubramaniam P.The Singapore operation for recurrent dislocation of peroneal tendons:long-term results [J].The Journal of Bone and Joint Surgery British Volume,1998, 80(2):325-327.

[16] Tomihara T,Shimada N,Yoshida G,et al.Comparison of modified Das De procedure with Du Vries procedure for traumatic peroneal tendon dislocation[J].Archives of Orthopaedic and Traumatic Surgery Archiv fur Orthopadische und Unfall-Chirurgie, 2010,130(8):1059-1063.

[17] 陳鋒,黃青.帶線錨釘治療創傷性腓骨肌腱滑脫癥 [J].浙江創傷外科,2012,17(6):

[18] Er,Mehmet Serhan,Sermet Inal M,et al.An Alternative Repair Operation For Recurrent Dislocation Of Peroneal Tendons[J]. Internet Journal of Orthopedic Surgery,2008,1:17.

[19] Jennings AG,Sefton GK.Dislocation of peroneal tendons:a new operative treatment[J].Foot,2000,10:78-80.

[20] Ferroudji M,Spaas F,Martens M.Rerouting operation for recurrent dislocation of the peroneal tendons by the Poll and Duijfjes procedure[J].Foot&Ankle Surgery,2003,9(2):103-108.

[21] Ogawa BK,Thordarson DB,Zalavras C.Peroneal tendon subluxation repair with an indirect fibular groove deepening technique[J].Foot Ankle Int,2007,28(11):1194-1197.

[22] Walther M,Morrison R,Mayer B.Retromalleolar groove impaction for the treatment of unstable peroneal tendons[J].The American Journal of Sports Medicine,2009,37(1):191-194.

[23] Van Dijk CN,Kort N.Tendoscopy of the peroneal tendons[J]. Arthroscopy:The Journal of Arthroscopic&Related Surgery, 1998,14(5):471-478.

[24] Scholten PE,van Dijk CN.Tendoscopy of the peroneal tendons [J].Foot and ankle clinics,2006,11(2):415-420.

[25] Michels F,Jambou S,Guillo S,et al.Endoscopic treatment of intrasheath peroneal tendon subluxation[J].Case Reports in Medicine,2013,2013(4)274685.

[26] Vega J,Golanó P,Dalmau A,et al.Tendoscopic treatment of intrasheath subluxation of the peroneal tendons[J].Foot&Ankle International,2011,32(12):1147-1151.

R 686

A

1004-0188（2016）12-1542-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.12.066

2015-08-04）

635000四川 達州，達州市中西醫結合醫院骨科（張 軍）；成都軍區昆明總醫院骨科（丁 晶）

丁 晶，E-mail:dingxiaoerr@tom.com