喉淀粉樣變的研究進展

任 佳，劉世喜，鄒 劍

(四川大學華西醫院，四川 成都 610041)

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喉淀粉樣變的研究進展

任 佳，劉世喜，鄒 劍

(四川大學華西醫院，四川 成都 610041)

喉淀粉樣變是一種淀粉樣變物質沉積于喉部的疾病。該疾病的病因、臨床分類、診斷標準及治療方法均有自身特點，本文對該疾病近年來的國內外研究進展進行綜述。

淀粉樣變；喉部病變；二氧化碳激光

淀粉樣變是一種病理性蛋白質在不同的組織細胞間沉積，淀粉樣蛋白質沉積的部位不同可引起不同的臨床表現。頭頸部為局部淀粉樣變最易發病部位，喉部淀粉樣變又在頭頸部最為常見[1]，目前該病發病機理不明確，常與其他喉部腫瘤相混淆。本文主要對喉部淀粉樣變的近年研究進展綜述如下。

1 病因及發病機理

Virchow最早發現了一種沉淀于組織細胞間的蛋白質，這種蛋白質對碘有類似淀粉的反應，由此提出將這種沉淀于組織細胞間的蛋白質稱為淀粉樣變[2]。淀粉樣變的好發年齡為50～70歲，男女之比為3∶1。淀粉樣變積聚于喉部的疾病稱為喉淀粉樣變。雖然淀粉樣變并非全部表現為良性改變，而頭頸部的病變常為良性。喉淀粉樣變較為少見，占喉部良性腫瘤約0.2%～1.2%[3]。頭頸部淀粉樣變其次好發于鼻咽、唾液腺、鼻竇、鼻腔、眼眶、口咽等等[4]。喉淀粉樣變多為局部病變，而口腔及鼻咽部淀粉樣變多為全身性病變的局部表現[5]。目前關于淀粉樣變的病因和機理尚未完全闡明，可能的病因包括[6]：(1)遺傳傾向。有文獻報道一位66歲母親和自己40歲女兒分別患有喉部淀粉樣變和人中皮下的淀粉樣結節。(2)全身性疾病。多發性骨髓瘤的發病與淀粉樣變相關，而有文獻報道淀粉樣變又是多發性骨髓瘤早期死亡的獨立危險因素[7]。(3)局部腫物退行性改變。局部原有一新生物(常為聲帶息肉和纖維瘤)，以后在此新生物內發生退行性變，從而產生淀粉樣物質沉積[8]。現在有兩種理論闡述喉淀粉樣變的發病機理：一種觀點認為，漿細胞對于炎性抗原反應所導致，已經被病理學所證實是混合性漿細胞的多克隆表達構成了淀粉樣變組織；另外一種觀點卻認為，機體不能清除由淋巴組織內的漿細胞所產生的輕鏈蛋白，導致蛋白質沉積[9]。

2 臨床分類

由于淀粉樣變的臨床表現多樣，有多種分類方式。而臨床中最為常用的是Symmers分類：(1)原發性淀粉樣變(局部或全身性)；(2)繼發性淀粉樣變(局部或全身性)；(3)與多發性骨髓瘤相關的淀粉樣變；(4)遺傳或家族性淀粉樣變[10]。后來，Cohen在Symmers分類的基礎上提出更為詳細的分類[11]：(1)原發性淀粉樣變，在病灶中沒有共同存在的疾病；(2)與多發性骨髓瘤相關的淀粉樣變；(3)慢性疾病繼發性或反應性淀粉樣變；(4)遺傳或家族性淀粉樣變；(5)與衰老相關的淀粉樣變；⑹在獨立的器官發生局部淀粉樣變，呈腫瘤樣沉積，并無全身累及。

3 臨床表現及發病部位

患者大多數以聲嘶就診，也可能單獨或者伴隨出現咳嗽、咯血、咽部異物感、呼吸困難等癥狀，由于該疾病發展緩慢，也可發病多年無任何癥狀。由于喉淀粉樣變可為全身淀粉樣變的局部表現，故患者可伴隨出現其他部位淀粉樣變相應的癥狀。喉淀粉樣變可以出現在喉的所有部位，發生的頻率依次為喉室、室帶、聲帶、會厭、披裂及聲門下區。也有文獻報告不同的發病頻率次序，吉曉濱等[4]通過對11例喉淀粉樣變患者的臨床資料進行分析后認為發病次序為聲帶、室帶、喉室、杓狀會厭襞、聲門下區、氣管、會厭前間隙、梨狀窩。Raymond等[5]也認為聲帶為喉部淀粉樣變最為常見的發病部位。間接喉鏡或電子纖維喉鏡下主要有以下3類表現：(1)單個腫瘤樣沉積，形似息肉，黏膜表面光滑，顏紅；(2)黏膜下結節狀隆起，可局限于喉或氣管內壁，也可呈多發性，在喉、咽、氣管內壁等處形成多發性的黏膜下淀粉樣沉積；(3)黏膜下彌散性沉積，可在喉或氣管內壁形成彌散性黏膜下淀粉樣物沉積，從而導致喉或氣管狹窄[12]。

4 診斷及鑒別診斷

對于喉淀粉樣變，最主要的診斷手段為電子纖維喉鏡及病理檢查。在電子纖維喉鏡下，喉淀粉樣變主要表現為：黏膜下彌散性或結節狀隆起，黏膜表面光滑，呈淡紅色，呈灰黃色、灰黃色類似臘樣斑塊 ，病變可沿管壁向上下生長，使管壁增厚，造成聲門或聲門下狹窄。若病變累及聲帶，在頻閃喉鏡下也可顯示為聲帶黏膜波及震動減弱或消失[13]。喉淀粉樣變單憑肉眼無法與肉芽組織、息肉等腫物區別，需依賴活檢后對于淀粉樣組織進行染色的顯示情況。喉淀粉樣變組織活檢時，質韌，呈黃色、半透明，不易取檢，這與喉部惡性腫瘤、喉結核不同，后兩者鉗取病變組織時，質脆，有易鉗取感[14]。在蘇木精-伊紅染色及光學顯微鏡下，呈紅色、無細胞、相同性質，片或團狀分布于細胞間質，通常分布在黏液腺及血管周圍的平滑肌、結締組織處，具有一定的吸附能力，也可沉積血管壁外層，以血管為中心向周圍侵襲，因此病變部位存在一定的出血傾向。偏光顯微鏡下呈現雙折光和綠熒光。電子顯微鏡研究顯示：淀粉樣物是由長8 000 nm，直徑50～150 nm、串珠狀75 nm周期的纖維組成，這些纖維剛硬、沒有分支，在X線衍射下呈交叉的β排列，形成氈樣的篩孔[4]。而剛果紅染色后，淀粉樣變組織呈紅色或磚紅色，剛果紅染色是診斷淀粉樣變最經典、最特異的組織化學檢查，更成為診斷該疾病的金標準[15]。有文獻報道MRI檢查可以用于發現淀粉樣變，MRI檢查在T1加權下表現為中度強度信號影，在T2加權下表現為低信號影[16]。由于在電子纖維喉鏡下，部分喉淀粉樣變表現類似喉部惡性腫瘤，可行喉部增強CT檢查相鑒別，喉部惡性腫瘤表現為腫瘤累積部位軟組織黏膜增厚，異常強化，可能存在骨質破壞或淋巴結轉移。對于喉淀粉樣變，CT雖然無法確定病變性質，但可以對病變范圍進行評估，有助于選擇治療方式和手術進路[17]。喉淀粉樣變病情進展緩慢，病程通常較長，且不會出現聲帶固定；而喉部惡性腫瘤病情進展較快，病程短，可出現聲帶固定及頸部淋巴結增大。

根據Symmers分類，喉淀粉樣變可能是全身性淀粉樣變的局部表現。因此，一旦喉淀粉樣變確診后，須進一步檢查，排除全身性淀粉樣變。多發性漿細胞瘤、類風濕性疾病、結核、內分泌疾病(如髓樣甲狀腺癌)及家族性綜合征都是必須考慮的全身性原因。檢查包括血常規、血沉、肺部檢查、結核菌素試驗、肝功能、尿常規、抗核抗體等；有學者認為，通過口腔、直腸黏膜及腹部脂肪盲目活檢，陽性率低，而通過細針活檢腹壁脂肪是一種排除全身性淀粉樣變的有效檢查方法[5]。用放射性核素標記的血漿淀粉樣P蛋白更能精確定位全身性淀粉樣變性的位置，從而排除全身性淀粉樣變[9]。

5 治療及預后

雖然喉淀粉樣變是一種良性病變，但是，我們還未找到一種方式能徹底治愈這種疾病。目前，針對喉淀粉樣變的治療方式主要包括藥物、放療及手術治療。由于淀粉樣蛋白質經離子橋結合形成的纖維相對穩定，可耐受酶的作用，令藥物治療效果不滿意。有學者嘗試通過放療治療喉淀粉樣變，但可能引起放療相關性并發癥，如食管炎、放射性肺炎、鄰近組織纖維化等[18]。從考慮保護器官的正常功能的角度出發，手術仍然是喉淀粉樣變的首選治療方式[19]。因為喉具有呼吸、發音、吞咽等重要功能，在徹底切除淀粉樣變組織的同時，需要盡可能保留喉部功能，因此治療方案須“個體化”。針對喉淀粉樣變的病變范圍不同，制定不同的治療方案。由于喉淀粉樣變為良性病變，且目前無喉淀粉樣惡性變的文獻報告，有學者主張對局限于喉腔的淀粉樣變，沒有臨床癥狀的患者一般不需要臨床干預[3]。Kennedy等[10]報告1例伴有Down綜合征，而未接受外科切除的患者，其疾病超過10年仍維持穩定。對于有臨床癥狀的患者，由于術后短期或幾年內可能復發，因此完整切除病變相當重要。手術方式分為經頸外進路行喉裂開術切除病灶和利用顯微鏡或內鏡行微創手術切除病灶。由于手術目的是保持患者氣道通暢及發音質量，手術方式的選擇可依據病變的范圍和部位以及患者意愿進行。喉淀粉樣變為良性病變，患者可能因病變復發需要多次手術切除病變，大部分患者不愿接受頸外入路喉裂開手術。而顯微鏡下CO2激光手術有以下優勢：(1)手術空間要求小，瞄準精確，作用距離較遠；(2)CO2激光可在不同的參數下，產生不同的作用方式(切割、消融、碳化等)；(3)CO2激光切割黏膜時還具有止血作用[20]。故喉顯微鏡下CO2激光病變切除是目前廣泛應用的、行之有效的治療方法。對于術前出現呼吸困難或評估麻醉插管困難的患者，須預防性做氣管切開。吉曉濱[21]對6例確診喉淀粉樣變患者術后行5～15年隨訪，均未見復發。

綜上所述，對于喉淀粉樣變患者一定要詳細詢問病史，取病變組織活檢，剛果紅染色為診斷金標準。確診喉淀粉樣變后，須行相應檢查排除全身性病變。必要時輔助影像學檢查，確定病變范圍。根據患者癥狀、病變范圍及自身需求制定“個體化”治療方案，保持呼吸道通暢，盡量保留發音功能和質量，同時，還需加強隨訪，及時做出正確的診斷和治療。

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鄒劍，zoujian926@163.com

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http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20161109.1559.006.html

2016-05-16)