導(dǎo)向型針形刀在內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)中的應(yīng)用

鄧小明，張豐深，孫海，楊星，吳國棟，李志強(qiáng)，唐軍

導(dǎo)向型針形刀在內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)中的應(yīng)用

鄧小明，張豐深，孫海，楊星，吳國棟，李志強(qiáng)，唐軍

目的探討導(dǎo)向型針形刀在內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)（EST）中應(yīng)用技巧和價(jià)值。方法對(duì)2011年6月～2013年6月EST困難的34例患者，采用自行設(shè)計(jì)研制的導(dǎo)向型針形刀切開，觀察治療效果和近期并發(fā)癥。結(jié)果34例均順利完成有效切開，切開時(shí)間5～10 min，平均6.8 min。術(shù)中2例出現(xiàn)少量滲血，經(jīng)電凝止血后效果好。術(shù)后并發(fā)高淀粉酶血癥1例，經(jīng)保守治療治愈；無術(shù)后出血、胰腺炎、消化道穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論導(dǎo)向型針形刀作為弓形刀的補(bǔ)充工具，降低了EST的風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

內(nèi)鏡；乳頭括約肌；切開；導(dǎo)向型；針形刀

內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)（endoscopic sphincterotomy，EST）是內(nèi)鏡領(lǐng)域中重要的治療技術(shù)，亦是膽胰管病變其他內(nèi)鏡治療的前提。選擇性膽管插管后，采用拉式弓形刀切開是目前標(biāo)準(zhǔn)的切開方法。但由于弓形刀在拉緊刀絲時(shí)有時(shí)會(huì)出現(xiàn)刀絲方向偏離，且不易調(diào)整、切開的長(zhǎng)度不易掌控，甚至?xí)霈F(xiàn)“拉鏈?zhǔn)健鼻虚_，并且對(duì)部分憩室旁乳頭切開困難［1-3］。對(duì)于這部分弓形刀切開困難的乳頭，尋找一種安全、有效的切開工具是目前內(nèi)鏡醫(yī)師面臨的難題。為此，本研究自行設(shè)計(jì)研制了導(dǎo)向型針形刀，并用于弓形刀切開困難的病例，臨床療效確切，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料2011年6月～2013年6月，我科共行EST 216例，采用拉式弓形刀切開182例，導(dǎo)向型針形刀切開34例。在拉式弓形刀切開過程中，出現(xiàn)刀絲偏離方向或因乳頭旁憩室致切開困難時(shí)，改用導(dǎo)向型針形刀。采用導(dǎo)向型針形刀34例中，男14例，女20例；年齡36～86歲，平均63.8歲；膽總管結(jié)石21例，膽源性胰腺炎6例，惡性膽道梗阻4例及乳頭括約肌功能不全3例。

1.2 器械內(nèi)鏡采用日本PENTAX 3440T電子十二指腸鏡，自行設(shè)計(jì)研制的導(dǎo)向型針形刀（專利號(hào)ZL 201320867726.6），PENTAX CGI-4000型高頻發(fā)生器以及0.63 mm（0.025 in）Microvasive斑馬導(dǎo)絲。導(dǎo)向型針形刀具有導(dǎo)絲腔、刀絲腔、注射腔，并且在導(dǎo)絲腔距頭端20 mm處有一2 mm×1 mm縱行導(dǎo)絲孔，留置在膽總管內(nèi)的斑馬導(dǎo)絲經(jīng)由導(dǎo)絲孔引導(dǎo)切開刀達(dá)乳頭部。

1.3 切開方法常規(guī)選擇性膽管插管、造影、留置斑馬導(dǎo)絲、拉式弓形刀行標(biāo)準(zhǔn)EST。如在弓形刀切開過程中，刀絲偏離乳頭11～12點(diǎn)鐘方向或因乳頭旁憩室致切開困難時(shí)，改用導(dǎo)向型針形刀。透視監(jiān)視下退出弓形刀，保留膽總管內(nèi)的斑馬導(dǎo)絲，將斑馬導(dǎo)絲尾端自導(dǎo)向型針形刀上的導(dǎo)絲孔置入、引導(dǎo)切開刀到達(dá)乳頭部；調(diào)整十二指腸鏡使大乳頭位于視野理想位置，針形刀出針約3～5 mm，使用混切電流（指數(shù)3～4），自乳頭開口處刀絲將乳頭括約肌全層挑起，刀絲與組織密切接觸，沿11點(diǎn)鐘方向通電切割，依次擴(kuò)大切口至所需的長(zhǎng)度；或?qū)⒌督z沿11點(diǎn)鐘方向接觸乳頭表面黏膜，從乳頭開口處切開黏膜層并向上滑動(dòng)至所需切開的長(zhǎng)度；再逐次切開肌層，直至暴露留置在膽總管內(nèi)的斑馬導(dǎo)絲。術(shù)中切緣滲血者直接用針形刀電凝止血。導(dǎo)向型針形刀切開后，根據(jù)情況決定是否采用弓形刀擴(kuò)大切口。在針形刀切開過程中，始終以留置在膽總管內(nèi)的斑馬導(dǎo)絲為導(dǎo)向，引導(dǎo)切開方向和深度。

2 結(jié)果

本組34例弓形刀標(biāo)準(zhǔn)切開困難者采用導(dǎo)向型針形刀全部成功切開，并給予相應(yīng)的內(nèi)鏡治療，包括擴(kuò)大的EST、膽總管取石、鼻膽管引流、膽道支架的置入（金屬、塑料），均獲得滿意的效果。切開時(shí)間5～10 min，平均6.8 min。本組改用導(dǎo)向型針形刀的原因：拉緊弓形刀刀絲時(shí)偏離乳頭11～12點(diǎn)鐘方向24例，乳頭旁憩室致切開困難10例。在導(dǎo)向型針形刀切開過程中，2例出現(xiàn)少量滲血，經(jīng)針形刀電凝止血后效果好，術(shù)后無活動(dòng)性出血；1例術(shù)后出現(xiàn)高淀粉酶血癥，經(jīng)保守治療72 h緩解。無術(shù)后出血、胰腺炎、十二指腸穿孔等并發(fā)癥。其中30例術(shù)后得到隨訪，隨訪率88.2%，隨訪時(shí)間8個(gè)月～2年，平均18個(gè)月。未發(fā)現(xiàn)膽總管再發(fā)結(jié)石、膽道逆行性感染、膽源性胰腺炎。

3 討論

自1968年ERCP問世以來，尤其是1974年EST的臨床應(yīng)用，ERCP已成為臨床診斷和治療膽胰疾病的重要手段。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的提高、各種切開刀的改進(jìn)和導(dǎo)絲的熟練應(yīng)用，EST日趨規(guī)范成熟，其適應(yīng)證亦逐漸廣泛，目前已廣泛應(yīng)用于臨床，特別對(duì)于膽總管結(jié)石、急性膽源性胰腺炎、乳頭狹窄，國內(nèi)外已有大量報(bào)道。EST具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、成功率高等優(yōu)點(diǎn)。

切開工具是EST手術(shù)中必要的器械，主要有拉式弓形刀和針形刀兩種，目前應(yīng)用最廣泛的是拉式弓形刀，需行EST的患者絕大部分能用拉式弓形刀完成。但拉式弓形刀在拉緊刀絲時(shí)，由于體位、進(jìn)境深度、乳頭形態(tài)及切開刀的插入方向等因素，部分會(huì)出現(xiàn)刀絲方向偏離且不易調(diào)整，切開的長(zhǎng)度不易掌控，有時(shí)出現(xiàn)“外大內(nèi)小”的無效切開，甚至出現(xiàn)“拉鏈?zhǔn)健鼻虚_［1］；而憩室旁乳頭在拉緊刀絲時(shí)，所要切開的部位常常與憩室壁黏膜緊貼或掩蓋致使切開困難，因此拉式弓形刀對(duì)一部分乳頭不能安全、有效的切開［2-3］。本組34例拉式弓形刀標(biāo)準(zhǔn)切開困難病例中，24例在拉緊刀絲時(shí)出現(xiàn)刀絲方向偏離，10例為憩室旁乳頭。此外，針形刀在切開過程中因缺乏導(dǎo)向具有一定的試探性，較難把握切開的方向和深度，從而容易出現(xiàn)出血、十二指腸穿孔、術(shù)后胰腺炎等嚴(yán)重的并發(fā)癥［1，4］，目前僅限于有經(jīng)驗(yàn)的操作者用于不能成功插管時(shí)候的預(yù)切開，致使針形刀往往成為EST過程中最后的選擇，不利于針形刀使用技能的提高。為此，筆者結(jié)合臨床實(shí)際自行設(shè)計(jì)研制了導(dǎo)向型針形刀。

導(dǎo)向型針形刀具有導(dǎo)絲腔、刀絲腔、注射腔，并且在導(dǎo)絲腔頭端20 mm側(cè)壁處有一2 mm×1 mm縱行導(dǎo)絲孔。選擇性膽管插管成功后，留置在膽總管內(nèi)的斑馬導(dǎo)絲尾端經(jīng)導(dǎo)絲孔置入、引導(dǎo)切開刀達(dá)乳頭部，切開過程中始終以留置在膽總管內(nèi)的導(dǎo)絲為導(dǎo)向，使針形刀切開時(shí)具有明確的方向和深度，避免了切開時(shí)的盲目性，降低了針形刀切開時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)。并且可以分段或逐層切開，達(dá)到內(nèi)鏡下解剖性切開乳頭，有助于提高針形刀的使用技能。本組34例弓形刀標(biāo)準(zhǔn)切開困難的病例采用導(dǎo)向型針形刀均安全、有效完成切開，無術(shù)后出血、胰腺炎、十二指腸穿孔等并發(fā)癥。

結(jié)合我們的使用經(jīng)驗(yàn)，導(dǎo)向型針形刀具有以下特點(diǎn)：（1）EST過程中具有明確的導(dǎo)向性，始終以留置在膽總管內(nèi)的斑馬導(dǎo)絲為導(dǎo)向；（2）留置在膽總管內(nèi)的斑馬導(dǎo)絲對(duì)乳頭有一定的固定作用，減少十二指腸蠕動(dòng)時(shí)對(duì)乳頭的影響；（3）止血方便，不用頻繁更換器械，節(jié)省操作時(shí)間，切開過程中如創(chuàng)緣出血，可調(diào)節(jié)電凝模式，利用針形刀止血，猶如手術(shù)中電刀直接止血，較弓形刀方便、迅速、安全［5］；（4）斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下針形刀鏡下分層精細(xì)解剖性切開乳頭，盡量行小切開或微切開，從而最大限度地保留乳頭功能；（5）有助于了解內(nèi)鏡下乳頭的局部解剖和壁內(nèi)段膽總管的走形，提高針形刀的使用技能，降低EST的風(fēng)險(xiǎn)；（6）針形刀的刀絲長(zhǎng)度易于控制，切開過程中由術(shù)者控制切開速度和長(zhǎng)度，減少了術(shù)者與助手配合不協(xié)調(diào)所致并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)，由于留置在膽總管內(nèi)的斑馬導(dǎo)絲直徑僅為0.63 mm，順應(yīng)性好，對(duì)鏡下調(diào)控針形刀切開時(shí)的方向并無妨礙，而且斑馬導(dǎo)絲外涂有聚四氟乙烯包塑層，具有良好的絕緣性。

目前，針形刀臨床大多應(yīng)用于插管失敗時(shí)的乳頭前切開或開窗術(shù)。既往研究認(rèn)為，針形刀有較高的諸如胰腺炎、膽管炎、出血等并發(fā)癥，而限制了其臨床應(yīng)用［4，6］。近期研究［7，8］發(fā)現(xiàn)，此類并發(fā)癥并非由針形刀引起，而是由于在針形刀使用前往往有插管困難、胰管插管，反復(fù)多次的不成功插管引起乳頭充血、水腫等，增加了術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率。Swan等［8］研究表明，對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)插管困難的病例，早期選擇針形刀預(yù)切開并未增加術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率，并且建議對(duì)于插管困難的病例盡早采用針形刀預(yù)切開。

總之，導(dǎo)向型針形刀綜合利用了針形刀易于調(diào)控、止血方便和導(dǎo)絲引導(dǎo)的特點(diǎn)，使針形刀在切開過程中具有導(dǎo)向性，大大降低針形刀切開時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)。導(dǎo)向型針形刀作為弓形刀的補(bǔ)充工具，不僅降低了EST的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)有助于熟悉內(nèi)鏡下乳頭的局部解剖，提高針形刀的使用技能，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Application of wire-guided needle-knife to endoscopic papillosphincterotomy

Deng Xiaoming，Zhang Fengshen，Sun Hai，Yang Xing，Wu Guodong，Li Zhiqiang，Tang JunDepartment of Hepatobiliary Surgery，Hospital 324 of PLA，Chongqing，400020，China

ObjectiveTo explore operation skills and values of wire-guided needle-knife in endoscopic sphincterotomy（EST）. MethodsBetween June 2011 and June 2013，34 cases that could not undergo standard sphincterotomy with clever knife were treated by wire-guided needle-knife.Observation was made in the therapeutic effects and the recent postoperative complications.ResultsAll the operations were performed successfully.The time to cut-open was 5 to 10 minutes，and the average was 6.8 minutes.Mild bleeding occurred during the operation in two patients，which was staunched by the electrocoagulation.After the operation，hyperamylasemia occurred in one patient who was cured by conservative treatment.There were no severe postoperative complications like bleeding，pancreatitis，and enteron perforation，etc.ConclusionWire-guided needle-knife is a valuable adjunct tool to conventional techniques，which reduces the risk of EST and is worthwhile to be promoted.

endoscopy；mamilla sphincter；cut-open；wire-guided；needle-knife

R 657.4

A

1004-0188（2016）05-0480-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.05.006

2015-05-25）

重慶市衛(wèi)生局醫(yī)學(xué)科研計(jì)劃面上項(xiàng)目（2011-2-589）

400020重慶，解放軍324醫(yī)院肝膽外科