ERCP聯合EST治療膽總管結石并發癥的觀察及護理

謝春花，呼增吉，蔡篤雄，李慧子，李小珍

ERCP聯合EST治療膽總管結石并發癥的觀察及護理

謝春花，呼增吉，蔡篤雄，李慧子，李小珍

內鏡；逆行胰膽管造影；乳頭括約肌切開；膽總管；結石；并發癥；護理

隨著內鏡技術的迅速發展，內鏡下逆行胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）聯合乳頭括約肌切開術（endoscopic sphincterotomy，EST）成為治療膽總管結石的主要方法，并且具有微創、高效的優勢，但術后難以避免地可能發生各種并發癥，如急性胰腺炎、高淀粉酶血癥、膽管損傷、膽道出血、感染等［1-2］，嚴重影響治療效果及患者預后。目前有關ERCP聯合EST治療膽管結石后并發癥的護理臨床經驗不足。本研究觀察了268例ERCP聯合EST治療膽管結石患者術后并發癥的發生情況，并總結其護理措施，為其預防和早期診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料2012年2月～2015年8月于我院行ERCP聯合EST治療膽總管結石患者268例，其中男性186例，女性80例，年齡37～82（58.2±21.8）歲。術前根據肝膽彩超、CT或磁共振胰膽管成像（MRCP）確診膽總管結石。結石最大直徑0.3～1.2（0.83±0.42）cm；結石數量1枚122例，2枚96例，≥3枚50例。所有患者均首先進行ERCP檢查，充分顯影肝內外膽管，明確結石數量、大小及分布情況；然后進行EST，切口大小約0.5～1.0 cm，置入取石或碎石網籃，取出結石。術后置入鼻膽引流管引流。

1.2 結果本組268例中，8例首次無法完成ERCP及EST，其中4例因十二指腸乳頭水腫嚴重；4例因十二指腸球部潰瘍、十二指腸球部變形，無法插管至十二指腸乳頭。均先給予內科保守治療后，再次行ERCP及EST成功。其余260例均首次成功完成ERCP及EST取石術。一次性結石取凈242例（90.3%）；18例一次性取石不凈，經再次ERCP或EST取凈結石。術后發生并發癥50例（18.7%），其中急性胰腺炎8例（3.0%）、高淀粉酶血癥28例（10.4%）、膽總管出血6例（2.2%）、賁門黏膜撕裂4例（1.5%），十二指腸穿孔2例（0.7%）、膽道感染2例（0.7%），均經內科保守治療成功。

2 并發癥的觀察及護理

2.1 急性胰腺炎本組術后并發急性胰腺炎發生于術后4～36 h，表現為腹痛、發熱、惡心嘔吐等，均經內科保守治療治愈。對于術后并發急性胰腺炎的護理，應嚴密觀察患者有無腹痛、發熱、惡心嘔吐等急性胰腺炎表現，術后2 h和術后1～3 d每日晨起檢測血清淀粉酶及脂肪酶，安排腹部超聲或CT檢查。如并發胰腺炎，給予禁食水、胃腸減壓、保持大便通暢，遵醫囑給予生長抑素、質子泵抑制劑、抗感染、靜脈營養支持等藥物治療［3］。既往有胰腺病史、插管次數增多、泥沙樣結石、切口過大等是ERCP術后并發急性胰腺炎或高淀粉酶血癥的危險因素［4］，對伴有上述危險因素患者，遵醫囑事先給予生長抑素或其類似物、吲哚美辛栓納肛等預防性措施［5-6］。

2.2 高淀粉酶血癥高淀粉酶血癥是本組最主要并發癥，發生率達10.4%，血清淀粉酶422～1236 IU/L，無胰腺炎表現，經內科藥物治療3～5 d后均恢復正常。對于高淀粉酶血癥的護理，重點在于防止急性胰腺炎的發生，應嚴密觀察患者有無腹痛、惡心嘔吐、發熱等急性胰腺炎的表現，并盡早給予生長抑素、質子泵抑制劑等藥物治療。

2.3 膽管出血膽管出血的臨床表現取決于出血量和速度，出血量較大時可出現右上腹絞痛、黃疸、嘔血或黑便，即膽道出血三聯征。ERCP聯合EST治療膽總管結石后出血的原因主要包括膽管炎、抗血小板藥物應用史、憩室內乳頭等［7-8］。本組術后并發膽總管出血6例，發生于術后2～24 h。主要原因在于操作過程中對膽管的損傷及患者存在膽管炎，主要表現為腹痛、引流管呈血性，持續1～3 d，無典型的膽道出血三聯征表現。對并發膽道出血患者，術后應嚴密觀察患者引流液的顏色、性狀及量，同時監測患者心率和血壓，觀察血紅蛋白變化。

2.4 賁門黏膜撕裂ERCP及EST所用十二指腸鏡管道較粗，往往采用盲插法進鏡，并且操作時間相對較長，患者容易在術中或術后出現嚴重惡心嘔吐，造成賁門黏膜撕裂。本組4例均發生于劇烈嘔吐后即刻出現嘔吐鮮血，伴胸骨后疼痛或燒灼感。對賁門黏膜撕裂患者的護理，應減少患者嘔吐，觀察有無嘔血或胸痛等。一旦發生賁門黏膜撕裂并出血，應立刻給予禁食、抑酸等藥物治療，如藥物治療24 h內出血仍不停止，可行內鏡下止血治療。本組4例均行內鏡下止血治療后出血停止。

2.5 十二指腸穿孔ERCP或EST導致十二指腸穿孔的發生率較低，國內報道在0.14%左右［9］。本組有2例出現十二指腸穿孔，1例因操作不當在術中發生，1例可能因患者行畢Ⅱ式手術而在術后3 d出現穿孔。臨床表現為腹痛、發熱、腹腔內游離氣體，腹膜炎體征如腹部壓痛、反跳痛、肌緊張。因此，術后應觀察患者有無腹痛、發熱、腹部壓痛、反跳痛等。一旦術后并發十二指腸穿孔，應嚴格進食水，胃腸減壓，監測生命體征，有無發熱、腹痛加劇、腹膜刺激征加重，有無感染性休克的表現。本組2例均行保守治療治愈，未造成嚴重后果。

2.6 膽管感染術后膽道感染與病變性質及梗阻部位相關，與患者年齡、性別、操作時間等因素無關［10］。本組發生2例膽道感染，發生于術后8 h～3 d主要表現為發熱、右上腹疼痛、黃疸。對術后并發膽管感染患者，應積極給予抗感染治療，并嚴密觀察引流液性狀，監測生命體征、有無感染性休克發生。對經內科保守治療感染無法控制、病情進展迅速、出現感染性休克患者，在積極抗休克的基礎上急診手術治療。本組2例患者均經內科保守治療治愈。

3 小結

盡管ERCP聯合EST治療膽總管結石效果顯著，并且創傷小，但術中或術后均有可能發生并發癥。其中高淀粉酶血癥及急性胰腺炎是常見的并發癥，還可出現膽管出血、賁門黏膜撕裂、感染、十二指腸穿孔等并發癥。因此，術中或術后應嚴密觀察有無上述并發癥的出現，給予針對性的護理干預，以減少或預防并發癥的發生；及時發現并發癥，給予積極治療護理，防止或減輕并發癥對患者的進一步損害，改善患者預后。

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1004-0188（2016）05-0578-02

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.05.044

2015-11-24）

570102?？?，海南醫學院附屬醫院介入導管室

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