產科彌散性血管內凝血子宮切除術后護理體會

馬奕，冷靜，王莉

產科彌散性血管內凝血子宮切除術后護理體會

馬奕，冷靜，王莉

產科；彌漫性血管內凝血；子宮切除；術后；護理

彌散性血管內凝血（DIC）是在某些致病因子作用下，凝血因子和血小板被激活，導致微循環(huán)中形成廣泛的微血栓，繼發(fā)纖維蛋白溶解功能增強的臨床綜合征。產科DIC多在妊高癥、巴氏水腫胎、胎盤早剝、前置胎盤、羊水栓塞等誘因下發(fā)生，發(fā)病急，病情進展快，如得不到及時救治，死亡率高［1-3］。子宮切除術是治療產科DIC的重要手段，能夠提高產婦及新生兒的存活率［4］。然而，在子宮切除術后產婦并未完全脫離風險，仍需嚴密觀察病情并積極治療。目前有關產科DIC子宮切除術后的護理經驗不足，我科自2013年以來對18例產科DIC產婦進行子宮切除術，現(xiàn)將其術后護理觀察要點及體會總結匯報如下。

1 病例資料

2013年8月～2015年12月筆者醫(yī)院共對18例產科DIC產婦行子宮切除術治療，患者年齡26～42（32.8±6.2）歲，孕周28～42（38.2±3.8）w。其中初產婦18例，經產婦10例；原發(fā)病：妊高癥6例，胎盤早剝6例，前置胎盤4例，妊娠合并重癥肝炎1例，羊水栓塞1例。臨床表現(xiàn)除原發(fā)病癥狀外，主要表現(xiàn)為陰道出血18例，出血量500～4000 ml，平均2800 ml；合并血尿8例，消化道出血4例，腹腔內出血2例。所有患者均有休克表現(xiàn)。實驗室檢查主要表現(xiàn)為血小板計數(shù)減少（16例），凝血酶原時間延長（18例），纖維蛋白原減少（12例），D-二聚體增高（13例）。18例均在積極抗休克的基礎上給予急診子宮切除術，其中治愈15例（83.3%），死亡3例，1例為合并重癥肝炎，1例為合并羊水栓塞，1例出現(xiàn)感染性休克而死亡。新生兒存活16例，死亡2例。

2 術后護理

2.1 護理觀察術后給予一級護理，嚴密監(jiān)測心電、血壓、血氧飽和度，低流量吸氧，嚴密觀察患者有無休克或再出血。術后每30 min觀察患者意識、脈搏、呼吸、血壓、面色一次，如患者出現(xiàn)煩躁不安、脈搏細速、血壓下降、呼吸急促、面色蒼白等休克表現(xiàn)時，立即通知醫(yī)生給予及時診治。待病情穩(wěn)定后，延長至每1 h監(jiān)測1次。嚴密觀察有無陰道出血并記錄出血量。術后留置尿管，記錄每小時尿量，觀察尿的顏色、性狀，觀察有無肉眼血尿。觀察患者皮膚有無出血點、紫癜，觀察有無嘔血、黑便、便血等消化道出血表現(xiàn)；有無腹痛、腹脹。

2.2 導管的護理術后詳細記錄深靜脈導管、尿管、胃管等導管的體外長度，保持導管通暢，妥善固定，防止導管脫落、阻塞等。每日對深靜脈穿刺部位進行消毒、換藥，輸液完畢后應用肝素封管。每日用0.9%氯化鈉液250 ml進行膀胱沖洗。每日詳細記錄導管相關院內感染登記表，預防院內感染的發(fā)生。

2.3 靜脈輸液的護理產科DIC子宮切除術后補液量較多，并且患者往往存在血容量不足，給外周靜脈穿刺帶來一定的困難，因此，本組均行深靜脈穿刺置管。每日測量中心靜脈壓，根據(jù)補液量及患者血壓、心率及中心靜脈壓情況確定輸液速度，合理安排膠體液及晶體液比例，保持液路通暢，保證液體足量、勻速輸入。

2.4 術后功能性訓練待患者病情穩(wěn)定，無活動性出血，休克得以糾正，并且各臟器功能得到恢復后，進行功能性訓練。首先在床上適當活動，指導患者翻身；拔除尿管后，安排患者盡早下床活動；待胃腸道功能恢復后，指導患者進食，肛門排氣后24 h內進流食，然后逐漸過渡到半流食、軟食、普食。新生兒存活者指導母乳喂養(yǎng)。

2.5 心理護理術后向患者及家屬講明子宮切除是為了保存生命而不得已的手段，使患者及家屬理解并接受子宮切除的現(xiàn)實。護士每日至床旁與患者進行交流，傾聽患者講述，了解患者目前的心理狀況并進行心理疏導，緩解患者恐懼、擔憂、焦慮、抑郁、煩躁、失落等不良情緒。并對產婦家屬尤其是產婦配偶做好思想工作，取得他們的理解和配合。引導產婦家屬多理解和體諒產婦，給予無微不至的關心、安慰和照顧，減輕產婦的心理壓力。

3 體會

產科DIC病情復雜，多合并陰道大量出血導致失血性休克，為了保存生命往往需要在不得已的情況下急診行子宮切除術。本組資料中均出現(xiàn)陰道出血并且出現(xiàn)休克表現(xiàn)，均急診手術切除子宮。盡管手術室急救及精心護理能夠降低手術風險，提高存活率［5-6］，然而，子宮切除術后患者并未完全脫離風險。本組在子宮切除術后有3例死亡，其死亡原因分別為羊水栓塞、合并重癥肝炎、合并感染性休克。因此，產科DIC子宮切除術后仍需精心護理。

我們體會：（1）產科DIC患者在子宮切除術后、尤其是24 h內，仍需以危重病管理，嚴密觀察患者有無再發(fā)出血、休克表現(xiàn)，有無多臟器功能不全征象［7-8］。本組中在子宮切除術后24 h內再次出現(xiàn)消化道出血3例，表現(xiàn)為嘔血伴血壓下降，心率增快，脈搏細速，均及時發(fā)現(xiàn)并給予積極治療后出血停止，患者痊愈出院。3例死亡患者均在出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥時及時發(fā)現(xiàn)并給予積極治療，盡管最終因病情危重死亡，但均未出現(xiàn)護理失誤，未引發(fā)醫(yī)療糾紛。（2）產科DIC子宮切除術后患者輸液量多、留置導管多，增加了護理工作的量和難度。針對該種情況，我們均安排專職護士進行護理，嚴格各種護理規(guī)章制度，未出現(xiàn)導管堵塞、脫落、感染等并發(fā)癥的發(fā)生。（3）產科DIC子宮切術后產婦經歷了大出血及急診手術的雙重打擊，嚴重影響著各臟器功能恢復。因此，應對子宮切除術積極進行功能康復性訓練。（4）這些產婦一方面擔心生命受到威脅，并且在沒有思想準備的情況下不得已而切除子宮，因此，對產婦的心理打擊更大［9-10］，往往存在焦慮、緊張、恐懼、不安等不良心理。心理干預有助于消除手術對女性生理及性功能改變的錯誤認識，保持良好心理狀態(tài)，可消除不良情緒［14-15］。因此，產科DIC子宮切除術后應進行合理的心理護理。

總之，產科DIC子宮切除術后仍應進行精心的護理，嚴密觀察生命體征，并適時進行功能訓練和心理疏導，以促進產婦的康復。

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R 473.71

A

1004-0188（2016）05-0579-02

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.05.045

2016-01-27）

430015武漢，江漢大學附屬醫(yī)院婦產科（馬奕，王莉）；湖北省第三人民醫(yī)院婦產科（冷靜）

王莉，E-mail:546381966@qq.com