無肝素血液碳酸液透析治療痛風性腎病合并別嘌醇過敏綜合征一例

張路家　何潔瑩　張惠麗

510120 廣州，廣州醫科大學附屬第一醫院腎內科

?

無肝素血液碳酸液透析治療痛風性腎病合并別嘌醇過敏綜合征一例

張路家何潔瑩張惠麗

510120 廣州，廣州醫科大學附屬第一醫院腎內科

【摘要】中國漢族人由于HLA-B*58∶01陽性率高，易發生別嘌醇過敏綜合征。該文報道了一例82歲男性痛風性腎病合并別嘌醇過敏綜合征患者，該例患者反復出現跖趾關節疼痛及血清尿酸升高10余年，近1年痛風發作次數增多，抗炎治療效果欠佳，當地醫院門診予別嘌醇治療7 d后出現全身剝脫性皮炎，急診收入院后發現慢性腎衰竭(慢性腎臟病4期)、肝功能受損，常規的黃嘌呤氧化酶抑制劑和促進尿酸排泄藥物均不能使用。入院后予足量腎上腺皮質激素靜脈滴注，積極無肝素血液碳酸液透析、抗感染等治療后，患者痛風發作疼痛緩解，血清尿酸水平下降，皮膚皮損愈合，肝功能恢復。該例診治提示，中國漢族人在服用別嘌醇降尿酸時檢測HLA-B*58∶01非常重要，對于合并肝、腎功能損傷者不能使用促進尿酸排泄藥物，血液碳酸液透析是有效、安全的治療方式。

【關鍵詞】血液碳酸液透析；痛風性腎病；別嘌醇過敏綜合征

痛風性腎病(GN)是由于長期嘌呤代謝紊亂(嘌呤生成過多或排出過少)，導致血清尿酸升高，尿酸結晶而在腎臟引起的慢性損害。根據美國風濕病學會(ACR)痛風治療指南，黃嘌呤氧化酶抑制劑(XOI)是一線降尿酸藥物。對于中國漢族、韓國裔、泰國裔人群，由于HLA-B*58∶01陽性率高，別嘌醇過敏綜合征(AHS)發生率高，為痛風治療帶來挑戰。對于慢性腎臟病(CKD)2~5期或者終末期腎病患者，美國指南推薦有痛風發作或者有高尿酸血癥就應該進行降尿酸治療；但是對于Ccr小于50 ml/min的患者，不推薦單獨使用促進尿酸排泄藥物。近年我科收治一名痛風性腎病合并慢性腎衰竭(CKD4期)、伴嚴重AHS且合并金黃色葡萄球菌皮膚感染的患者，經無肝素血液碳酸液透析治療成功。為提高該病診治水平，現將該病例的診治經過總結報告如下。

病例資料

一、病史及體格檢查

患者男，82歲。因痛風10余年、加重1年，服用別嘌醇7 d后出現全身剝脫性皮炎于2014年3月5日收入我院急診科。患者在2013年因“反復雙下肢跖趾關節疼痛10余年”就診于當地醫院，診斷痛風，輔助檢查示血清尿酸升高，患者在當地醫院入院時自述血清尿酸水平長期波動于500~700 μmol/L。每次痛風發作，自服雙氯芬酸鈉、地塞米松抗炎治療后緩解，拒絕規律降尿酸治療。近1年患者痛風發作次數逐漸增多，抗炎治療效果欠佳，查血清尿酸728 μmol/L，2014年3月28日患者在當地醫院門診服用別嘌醇100~200 mg/d，7 d后出現全身剝脫性皮炎，遂急診收入我院。患者既往有高血壓病史30余年，一直規律服用氨氯地平降壓，自述血壓維持于140~150/80~90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。

入院體格檢查：體溫37.3℃，脈搏92次/分，血壓162/97 mm Hg ，呼吸22次/分。患者神志清晰，消瘦，四肢及軀干見多發大水泡，間有大量皮損、脫屑，破潰面見少量膿血。雙足跖趾關節見多發質硬不移動的隆起，考慮痛風結石，左側跖趾關節紅腫熱痛。雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。心律整齊，未聞及病理性雜音。腹軟，肝、脾肋下未捫及，包塊未觸及。

二、輔助檢查

急診生化：血清尿酸582 μmol/L，血清肌酐342 μmol/L，血鉀5.54 mmol/L，血鈉147 mmol/L。肝功能：ALT 277 U/L，AST 102 U/L，總膽紅素46 μmol/L。入院后查血常規：紅細胞4.6×1012/L，白細胞11.7×109/L，血紅蛋白98 g/L，血小板148×109/L，中性粒細胞0.56，淋巴細胞0.11。血清肌酐295 μmol/L，血尿素氮17 mmol/L，血清白蛋白 32 g/L。尿蛋白0.5 g/L，pH 6.8，尿比密1.010。B 超示：雙腎縮小，左側92 mm×55 mm×47 mm，右側102 mm×59 mm×46 mm，皮髓交界不清，皮質厚度12 mm，雙腎多發囊腫、腎內見多發斑點狀強回聲團，輕度脂肪肝。

三、診治過程

入院診斷：①痛風；②痛風性腎病；③慢性腎衰竭(CKD4期)；④高血壓病(3 級，極高危)。入院后給予氨氯地平降壓，甲潑尼龍80 mg/d靜脈滴注，常規予奧美拉唑抑酸，鈣片及骨化三醇預防骨質疏松，碳酸氫鈉堿化尿液，復方甘草酸苷護肝等。使用腎上腺皮質激素(激素)3 d后患者出現高熱，體溫最高達39.6℃，寒顫，白細胞17×109/L，血清降鈣素原2.21 μg/L，考慮皮膚感染加重，結合患者腎功能較差，經驗性使用頭孢哌酮鈉-舒巴坦鈉2 g，每日2次靜脈滴注抗感染。患者在使用抗菌藥物3 d后體溫降至正常。血培養示：金黃色葡萄球菌。入院7 d后，患者皮損情況較之前明顯緩解，左側跖趾關節紅腫消退，疼痛消失，改為口服甲潑尼龍40 mg/d。復查血清尿酸水平上升至683 μmol/L，血清肌酐水平波動在223~352 μmol/L，尿量1 100~1 700 ml/d。入院后第10 d行血液碳酸液透析2 h，考慮患者皮損情況，全程未給予肝素抗凝，血流速度視透析器內凝血情況及患者耐受程度調整，從150 ml/min逐漸增加至200 ml/min，無脫水。透析后復查血清肌酐182 μmol/L，血尿素氮11.4 mmol/L，血鉀3.2 mmol/L，血清尿酸527 μmol/L。入院后第12日再行血液無肝素碳酸液透析3 h，流速250 ml/min，透析后復查血清肌酐164 μmol/L，血尿素氮10.8 mmol/L，血鉀3.4 mmol/L，血清尿酸462 μmol/L。考慮患者肝、腎功能情況，不能服用XOI和促排尿酸藥物，可能需要維持性血液透析，與患者家屬交待病情后，于入院后15 d在右頸內靜脈置入半永久透析置管1條，入院后第16、19日再行2次血液無肝素碳酸液透析治療4 h，復查血清肌酐144 μmol/L，血尿素氮9.2 mmol/L，血清尿酸369 μmol/L，跖趾關節無疼痛，病情穩定，予出院。出院前除健康宣教外，囑患者每周回院透析4 h，平時予碳酸氫鈉1 g，每日3次，堿化尿液，氨氯地平控制血壓等治療。2014年4月26日出院時患者仍然口服甲潑尼龍20 mg/d，出院20 d后停藥。患者出院后1周首次透析，體格檢查見皮損愈合良好，無滲血、滲液，不需要無肝素透析，可以滿足血液灌流量要求，而后每周均行血液透析2 h加血液灌流2 h，低分子肝素抗凝，隨訪6個月，血清尿酸水平波動于392~420 μmol/L，無痛風發作。

討論

痛風合并CKD的治療是十分棘手的問題，國際上對于別嘌醇在痛風合并CKD患者中的安全性和有效性并沒有一致的意見。甚至對于AHS是否在CKD患者中有更高的發生率也沒有一致的結論[1]。ACR痛風治療指南僅提出對于CKD4期或以上的患者使用別嘌醇時應先檢測HLA-B*58∶01，本例患者在應用別嘌醇前，由于當地醫院沒有能力檢測該項目，未有檢測。新型XOI非布索坦盡管在肝腎功能正常的患者中有較低的皮疹發生率，但在CKD4期或以上患者的使用也沒有被推薦[2-3]。

由于亞裔HLA-B*58∶01基因陽性率明顯高于其他種族人群，相對而言合并CKD的痛風患者如果對別嘌醇不耐受，治療較其他種族人群更為棘手。但是在長期維持性透析患者中，高尿酸血癥的發生率較高，可達到50%~56%，痛風的發生率卻比同地區正常人群低[4-5]。維持性血液透析患者的痛風發病率與透析充分性相關[6]。血液透析是降低血清尿酸水平，減少高尿酸血癥并發癥的有效方法。國內曾有報道使用血液灌流聯合血液透析治療AHS，該例患者存在急性腎衰竭，治療后肝腎功能恢復正常，可繼續常規降尿酸治療[7]。本例為老年男性患者，既往有反復關節疼痛病史，并無使用過別嘌醇規律降尿酸治療，在初次使用別嘌醇7 d后出現全身剝脫性皮炎并感染，經激素、抗感染、規律透析治療后好轉。由于長期未積極治療痛風，本例患者已經出現慢性腎衰竭，根據其血清尿酸、年齡、性別運用MDRD簡化公式計算所得的腎小球濾過率僅有15.96 ml/(min·1.73 m2)，屬于CKD 4期，不適合使用促尿酸排泄藥物。CKD 4~5期腎功能減退患者的痛風治療，目前未有推薦的治療方案。尿酸是一種弱有機酸，分子量小，易溶于堿性溶液，難溶于水，透析器能夠通過對流彌散作用降低血清中尿酸的濃度。碳酸透析液中碳酸氫鹽的濃度為35 mmol/L，能夠直接增加血液中碳酸氫根的含量，減少尿酸鹽沉積，從而延緩尿酸結晶沉積對腎臟和關節的損傷，減少痛風發作次數。本例患者年齡較大，依從性低，長期未規律治療，在不能使用XOI及促尿酸排泄藥物的情況下予規律碳酸液透析治療，取得了良好的療效，在控制痛風發作同時可明顯改善腎功能。

本例的診治經過提示，對反復痛風發作、不能采用XOI和促尿酸排泄藥物治療且同時合并慢性腎衰竭的痛風患者，及早規律使用血液碳酸液透析可以減少發作次數，維持較低的血清尿酸水平，減少高尿酸血癥的并發癥。

參考文獻

[1]Thurston MM, Phillips BB, Bourg CA. Safety and efficacy of allopurinol in chronic kidney disease.Ann Pharmacother,2013,47(11):1507-1516.

[2]Khanna D, Fitzgerald JD, Khanna PP, Bae S, Singh MK, Neogi T, Pillinger MH, Merill J, Lee S, Prakash S, Kaldas M, Gogia M, Perez-Ruiz F, Taylor W, Lioté F,Choi H, Singh JA, Dalbeth N, Kaplan S, Niyyar V, Jones D, Yarows SA, Roessler B, Kerr G, King C, Levy G, Furst DE, Edwards NL, Mandell B, Schumacher HR,Robbins M, Wenger N, Terkeltaub R; American College of Rheumatology.2012 American College of Rheumatology guidelines for management of gout. Part 1: systematicnonpharmacologic and pharmacologic therapeutic approaches to hyperuricemia.Arthritis Care Res (Hoboken),2012,64(10):1431-1446.

[3]Khanna D, Khanna PP, Fitzgerald JD, Singh MK, Bae S, Neogi T, Pillinger MH, Merill J, Lee S, Prakash S, Kaldas M, Gogia M, Perez-Ruiz F, Taylor W, Lioté F,Choi H, Singh JA, Dalbeth N, Kaplan S, Niyyar V, Jones D, Yarows SA, Roessler B, Kerr G, King C, Levy G, Furst DE, Edwards NL, Mandell B, Schumacher HR,Robbins M, Wenger N, Terkeltaub R; American College of Rheumatology.2012 American College of Rheumatology guidelines for management of gout. Part 2: therapy and antiinflammatoryprophylaxis of acute gouty arthritis.Arthritis Care Res (Hoboken),2012,64(10):1447-1461.

[4]Suliman ME, Johnson RJ, García-López E, Qureshi AR, Molinaei H, Carrero JJ, Heimbürger O, Bárány P, Axelsson J, Lindholm B, Stenvinkel P.J-shaped mortality relationship for uric acid in CKD.Am J Kidney Dis,2006,48(5):761-771.

[5]Cohen SD, Kimmel PL, Neff R, Agodoa L, Abbott KC. Association of incident gout and mortality in dialysis patients.J Am Soc Nephrol,2008,19(11):2204-2210.

[6]鄒貴勉,黃江燕,車文體,董力,眭維國,李飛,馬井生,鄒和群.血液透析患者高尿酸血癥及其影響因素.國際移植與血液凈化雜志,2011,9(5):21-24.

[7]馬駿,龔麗萍,嚴張仁,黃港,諶莉媚,葛美群.血液灌流聯合血液透析治療別嘌醇所致藥物超敏反應綜合征一例.中華皮膚科雜志,2014,47(2):139.

(本文編輯：林燕薇)

Treatment of gouty nephropathy complicated with allopurinol hypersensitivity syndrome by bicarbonate hemodialysis: a case report

ZhangLujia,HeJieying,ZhangHuili.

DepartmentofNephrology,theFirstAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalUniversity,Guangzhou510120,ChinaCorrespondingauthor,ZhangLujia,E-mail:lucasays@163.com

【Abstract】The Han Chinese are susceptible to allopurinol hypersensitivity syndrome due to high positive rate of HLA-B*58∶01. The article reported an 82-year-old male patient diagnosed with gouty nephropathy complicated with allopurinol hypersensitivity syndrome. He suffered from recurrent metatarsophalangeal joint pain and hyperuricemia for over 10 years. In recent 1 year, the episode of gout became more and more frequent and was untreated with anti-inflammatory therapy. He presented with oxfoliative dermatitis at 7 days after allopurinol administration in a local hospital. Upon admission to our hospital, he was diagnosed with chronic kidney disease (CKD 4) and hepatic function injury. Conventional xanthine oxidase inhibitors (XOI) or uricosuric drugs were prohibited. After hospitalization, he was administered with an adequate dose of adrenocortical hormone via intravenous route. Following active bicarbonate hemodialysis and anti-infection therapy, gout symptoms were alleviated, serum uric acid level was decreased, skin lesions were healed and liver function restored to normal. The diagnosis and treatment of this case hint that it is necessary to conduct screening of positive HLA-B*58∶01 in the Han population when administered with allopurinol. Bicarbonate hemodialysis is an effective and safe treatment for patients who are complicated with liver and/or renal function injuries, and unsuitable for use of uricosuric drugs.

【Key words】Bicarbonate hemodialysis; Gouty nephropathy; Allopurinol hypersensitivity syndrome

(收稿日期：2015-12-05)

通訊作者，張路家，E-mail：lucasays@163.com

DOI：10.3969/j.issn.0253-9802.2016.03.017

·綜合病例研究·