臨床醫師對痛風認知的問卷調查

王一娜　尹瓊麗　古潔若

510630 廣州，中山大學附屬第三醫院特診醫療中心

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臨床醫師對痛風認知的問卷調查

王一娜尹瓊麗古潔若

510630 廣州，中山大學附屬第三醫院特診醫療中心

【摘要】目的了解我國風濕科醫師對痛風認知現狀，提高醫師診治水平。方法對170名醫師進行關于痛風診治情況的現場問卷調查，并對結果進行統計分析。結果一共回收159名醫師問卷。有20名醫師(12.58%)認為痛風急性發作時血尿酸水平一定升高；有17名(10.92%)認為在治療急性痛風性關節炎同時降尿酸治療，72名(45.38%)認為急性痛風性關節炎緩解后立即開始降尿酸治療；有29名(18.07%)認為痛風患者降尿酸治療的目標值<420 μmol/L，105名(66.27%)認為<360 μmol/L。結論部分醫師對痛風診治中已成共識的知識了解不夠全面，有待進一步提高。

【關鍵詞】痛風；高尿酸血癥；問卷調查

痛風是一組尿酸代謝異常的異質性疾病，它的特征是尿酸鹽結晶在關節或其他結締組織中沉積，臨床表現包括高尿酸血癥、急性痛風性關節炎、痛風石、痛風性腎病、關節畸形和功能障礙等。隨著中國經濟迅猛發展，人民生活水平不斷提高，飲食結構發生改變，食物中嘌呤含量增高，高尿酸血癥患病率逐年上升，特別是在經濟發達的城市和沿海地區，高尿酸血癥患病率達5%～23.5%[1-4]。由于痛風患病率高，危害大，該病越來越被重視。隨著專家共識的發表和繼續教育的完善，醫師臨床診治水平是否有提高？有沒有需要改進之處？為此，我們進行了問卷調查，以了解2014年我國臨床醫師對痛風認知的現狀。

對象與方法

一、 研究對象

研究對象為在2014年參加全國風濕病年會醫師，將問卷發給醫師，填寫完畢現場收回，共發放170張問卷。

二、 問卷內容

問卷分為兩個部分，第一部分是答卷者個人資料，第二部分包括痛風和降尿酸治療的指征、開始時機、藥物選擇及目標值；預防痛風發作的藥物選擇、使用時間；無癥狀高尿酸血癥治療路徑；痛風患者服藥依從性、維持時間、停用原因等。共33道選擇題目。要求按照自己的實際治療患者情況匿名填寫。

結果

一、 答卷者個人資料

一共回收159份問卷。被訪醫師遍布全國，其中三甲醫院151人，非三甲醫院8人；男66人，女93人；職稱：主任醫師36人，副主任醫師26人，主治醫師35人，住院醫師62人；每月診治痛風病例數目0～5例、6～10例、11～20例、>20例各有29、32、37、61人；專業：風濕科124人(77.99%)，內科9人(5.66%)，其他科26人(16.35%)。

二、關于急性痛風發作時血尿酸水平問題

20名醫師(12.58%)認為一定升高，139人(87.42%)選擇不一定升高。

三、 關于無癥狀高尿酸血癥是否需要治療問題

43名醫師(27.04%)認為需要，12名(7.55%)認為不需要，104名(65.41%)選擇“根據患者情況”。

四、關于無癥狀高尿酸血癥治療路徑問題

關于“無痛風發作且無心血管危險因素的高尿酸血癥患者，血尿酸多少需要降尿酸治療”，89名醫師(56.19%)選擇“> 540 μmol/L”；關于“無痛風發作且有心血管危險因素的高尿酸血癥患者，血尿酸多少需要降尿酸治療”，97名(60.36%)選擇“男>480 μmol/L，女>420 μmol/L”，見表1。

表1

醫師對無癥狀高尿酸血癥治療路徑認知情況　例(%)

五、 降尿酸治療

醫師對降尿酸治療認知情況見表2。

表2醫師對降尿酸治療認知情況 例(%)

項 目人數降尿酸治療的指征 痛風發作后34(21.38) 痛風石20(12.58) 血尿酸>420μmol/L98(61.64) X線顯示侵蝕性關節炎5(3.14) 其他2(1.26)何時開始降尿酸治療 治療急性痛風性關節炎同時進行17(10.69) 急性痛風性關節炎緩解后立即開始72(45.28) 急性痛風性關節炎緩解后數周開始70(44.02)降尿酸藥物的選擇 苯溴馬隆111(69.81)

續表

項 目人數 別嘌醇18(11.32) 非布司他30(18.87)降尿酸治療的目標值 360μmol/L以下131(82.39) 420μmol/L以下23(14.47) 越低越好5(3.14)痛風患者降尿酸治療的目標值 420μmol/L以下29(18.24) 360μmol/L以下105(66.04) 300μmol/L以下25(15.72)

六、 關于預防治療的認知度調查

對于“開始降尿酸治療時，是否同時給予秋水仙堿或NSAID預防痛風發作”：52名醫師(32.70%)認為需要秋水仙堿，41名(25.79%)認為需要NSAID，62名(38.99%)認為需要聯合秋水仙堿和NSAID，僅有4名(2.52%)認為不需要。

對于預防多長時間，24名醫師(15.09%)選擇“1～2周”，27名(16.98%)選擇“2～4周”，63名(39.62%)選擇“2～3個月”，21名(13.21%)選擇“3～6個月”，24名(15.09%)選擇“6個月以上”。

七、 關于痛風患者堅持服用降尿酸藥物的時間

56名醫師(35.22%)選擇“<3個月”，38名(23.90%)選擇“3～6個月”，29名(18.24%)選擇“6個月～1年”，36名(22.64%)選擇“>一年”。患者停用降尿酸藥物的主要原因是：13名(8.18%)選擇擔心藥物副作用，16名(10.06%)選擇“不愿長期吃藥”，47名(29.56%)選擇“認為痛風只是偶爾發作，問題不大”，83名(52.20%)選擇“尿酸正常了或者關節不痛了自行停藥”。

討論

隨著人們生活水平的提高，無癥狀高尿酸血癥和痛風患者比例越來越高，目前痛風診療的現狀不盡如人意。本文通過現狀調查，了解醫師對高尿酸血癥和痛風診療的認知情況。

關于急性痛風發作時血尿酸水平問題，因應激反應及內源性激素，使得尿酸從尿中排出增多，加上停用影響尿酸藥物等原因，11%～49%的急性痛風患者血尿酸水平可能在正常范圍內，但仍有20名(12.57%)認為一定升高。所以不認識血尿酸作為痛風急性發作期的診斷價值意義有限這一點，有可能將急性痛風誤診為其他疾病。

一般醫師都知道，血尿酸增高可引起痛風發作，但血尿酸驟然減少，致使已形成的結晶從關節滑膜脫落，也會引起痛風。臨床中常常遇到急性痛風發作的患者被給予降尿酸治療的。本次調查發現，仍然還有10.69%的醫師認為在治療急性痛風性關節炎同時要進行降尿酸治療。其實上述做法是錯誤的。在急性痛風發作時，應該避免血尿酸濃度波動過大，也就是說，正在使用降尿酸藥物的不要停用，尚未使用的暫不使用。但與2010年全國風濕病年會參加者的調查問卷比較，已經有了明顯的進步，2010年有半數以上的醫師認為“痛風急性發作時應立即停用正在使用的降尿酸藥物”。本次問卷調查表明經過這幾年的不斷學習，我們在這方面的知識普及率大大提高。

關于“無癥狀高尿酸血癥是否需要治療”這個問題，一直有爭議。目前有大量研究證據表明了高尿酸血癥的危害。高尿酸血癥與代謝綜合征、高血壓病、2型糖尿病、心血管疾病、慢性腎病、痛風等密切相關，是上述疾病發生發展的獨立危險因素，但還缺乏直接證據證實[5]。本次調查中43名醫師(27.04%)認為需要，12名(7.55%)認為不需要，104名(65.41%)選擇“根據患者情況”。盡管2013年高尿酸血癥和痛風治療的中國專家共識中，已經制定了高尿酸血癥治療路徑，但是大多數醫師在積極治療無癥狀高尿酸血癥這一問題上態度并不堅決，需要做進一步的研究。

關于何時開始降尿酸，選擇“痛風發作后”的醫師有34名(21.38%)，2010年調查問卷中有59.2%醫師認為在“第一次痛風發作后”即應開始降尿酸治療。主流觀點是痛風每年至少復發兩次，說明對降尿酸治療開始指征的認識有了大幅度提高。有關文獻表明約60%的患者一年內會復發痛風，也有部分患者數年內痛風不再發作，個別患者終生不再復發，過早用藥可能得不償失[6-8]。

在痛風急性發作期不應該開始降尿酸治療已成共識[7]。但我們的調查中，仍有17名(10.69%)認為在治療急性痛風性關節炎同時進行，72名(45.28%)認為急性痛風性關節炎緩解后立即開始，只有44.02%認為急性痛風性關節炎緩解后數周開始。這與2010年調查數據接近，可見半數以上的醫師仍然對于痛風發作時要盡量避免尿酸波動這一觀點認識不夠。

開始降尿酸治療時，同時給予秋水仙堿或NSAID預防痛風的發作已成共識[6,8]。本調查中有52名醫師(32.70%)認為需要秋水仙堿，41名(25.79%)認為需要NSAID，62名(38.99%)認為需要聯合秋水仙堿和NSAID，僅有4名(2.52%)認為不需要預防用藥。說明絕大多數醫師認識到降尿酸治療開始時，需要預防痛風發作。對于預防多長時間尚無統一答案，文獻中提及的有預防1個月、3個月、6個月及持續預防直至尿酸水平正常，且3～6個月無急性痛風發作[6-11]。而本調查中有約40%醫師選擇2～3個月，分別約15%的醫師選擇1～2周、2～4周及6個月以上的時間。這個問題尚需通過大樣本、前瞻性、長期觀察。

關于降尿酸治療的目標值，有131名醫師(82.39%)選擇“360 μmol/L以下”，這與專家共識是一致的[12]。與2010年調查比較，同意這一目標值的醫師人數提高了約30%。但還有約15%的醫師認為目標值為“420 μmol/L以下”。提示部分醫師仍沒有認識到降低血尿酸水平會大大減少痛風復發[6,13]。極少數醫師認為越低越好。專家共識認為有痛風發作降尿酸治療目標值應該控制在300 μmol/L以下，有利于尿酸鹽結晶的溶解。但是血尿酸水平是否越低越好？有沒有其他潛在風險？目前觀點尚不統一。

對于降尿酸藥物的選擇，有111名醫師(69.81%)首選苯溴馬隆，有18名(11.32%)選擇別嘌醇，有30名(18.87%)選擇非布司他。本次調查中苯溴馬隆為醫生首選藥物，而在2010年調查中選擇別嘌醇和苯溴馬隆醫師分別為52.7%和44.8%。為什么別嘌醇不再是臨床降尿酸藥物的首選？已經有研究證實別嘌醇相關的嚴重超敏反應和HLA-B*58∶01緊密相關，2012年美國風濕病學會建議：亞裔人群在使用別嘌醇之前，應進行HLA-B*58∶01快速PCR檢測，2008年我國臺灣地區已經對準備使用別嘌醇的患者實施該基因的檢測，禁止對陽性結果的患者使用該藥[14-15]。因此建議有條件時在用該藥之前先進行基因檢測[12]。實際上，很多醫院由于條件限制不能對該基因進行檢測。結合問卷答案來看，半數以上醫師都擔心別嘌醇引起的嚴重超敏反應，還有近20%的醫師選擇非布司他，從而影響了別嘌醇在降尿酸治療中的一線藥物地位。

從本問卷調查分析來看，對一些已經達成共識的觀點，比如“急性痛風發作時血尿酸水平不一定升高”，“急性痛風發作時正在服用降尿酸藥物的患者不要停用，尚未使用的患者暫不使用”，“開始降尿酸治療時，應該給予秋水仙堿或NSAID預防痛風的發作”等，還有10%～20%的醫師回答不正確。與2010年調查相比較，比例明顯下降。這說明近年隨著專家共識的發表和繼續教育的完善，醫師對高尿酸血癥和痛風診治的認知情況明顯好轉。

但本次調查發現對于無癥狀高尿酸血癥治療路徑的認識需要進一步加強。專家共識認為無痛風發作且無心血管危險因素的高尿酸血癥患者，血尿酸>540 μmol/L需要降尿酸治療[12]。本次調查還有近40%的醫師認為不需要干預；無痛風發作且有心血管危險因素的高尿酸血癥患者，血尿酸>420 μmol/L(男)或>360 μmol/L(女)需要降尿酸治療，本次調查僅21.38%醫師選擇正確。當然，除了觀點認識不足，由于一般無癥狀高尿酸血癥患者可持續10～20年，許多患者甚至終生痛風不發作。對于大多數無癥狀高尿酸血癥的患者，預防治療的風險可能高于獲益。可見很多醫師在無癥狀高尿酸血癥相關問題上，持有不同看法，除了加強這方面知識的學習，需要更多的直接證據來說服大家。還有一些正在討論的問題，如“尿酸治療的目標值是否越低越好”，當然也可以借鑒國外的結論和觀點，更重要的是我們應該進行大樣本、前瞻性實驗，從而獲得適合我國國情的循證醫學證據。

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(本文編輯：楊江瑜)

Questionnaire survey of cognition status of clinicians on gout

WangYina,YinQiongli,GuJieruo.

DepartmentofVIPMedicalCenter,theThirdAffiliatedHospitalofSunYat-senUniversity,Guangzhou510630,ChinaCorrespondingauthor，GuJieruo,E-mail:gujieruo@163.com

【Abstract】ObjectiveTo investigate the cognition status of physicians from the Department of Rheumatology on gout in China, aiming to enhance the diagnosis and treatment efficacy. MethodsAn on-spot questionnaire survey related to the diagnosis and treatment of gout was conducted among 170 physicians. Survey data were statistically analyzed. ResultsIn total, 159 questionnaires were collected. Twenty physicians (12.58%) considered that the level of blood uric acid would be definitely increased upon the acute onset of gout. Seventeen (10.92%) responders revealed that the uric-lowering drugs should be delivered during the treatment of acute gouty arthritis. Seventy two participants (45.38%) considered that uric-lowering drugs should be administered immediately after the symptoms of acute gouty arthritis were mitigated. Twenty nine physicians (18.07%) suggested that the level of blood uric acid should be controlled < 420 μmol/L, whereas 105 (66.27%) considered the target level <360 μmol/L. ConclusionsPartial physicians fail to comprehensively understand the medical consensus on the diagnosis and treatment of gout and their clinical skills should be strengthened.

【Key words】Gout; Hyperuricemia; Questionnaire survey

(收稿日期：2015-08-06)

通訊作者，古潔若，E-mail：gujieruo@163.com

DOI:10.3969/j.issn.0253-9802.2016.03.014

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