AECOPD持續性喘息3例及文獻復習

鄔盛昌，倪飛華

AECOPD持續性喘息3例及文獻復習

鄔盛昌，倪飛華

目的探討慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）患者出現持續性喘息與真菌感染的關系。方法回顧性分析3例AECOPD患者持續性喘息病例的臨床資料和治療結果，并復習相關文獻。結果3例患者均獲得真菌感染病原學結果，予抗真菌治療后，癥狀明顯好轉，隨訪至今患者病情穩定。結論AECOPD患者出現持續性喘息，需警惕真菌感染，及時有效的抗真菌治療，對于該類患者喘息的緩解具有重要的意義。

肺疾病；喘息；分析

慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）是臨床常見病，主要表現為咳嗽、膿痰及氣急這3個癥狀的加重，氣急加重為其中最重要的臨床表現之一。臨床中對于AECOPD難治性氣急仍未明確原因，本文回顧性分析3例AECOPD難治性氣急患者并文獻復習，探討其與真菌致敏間的關系。現報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料收集2013年1月至2015年12月浙江省人民醫院收治的經激素治療效果欠佳的AECOPD患者3例，男1例，女2例；年齡65～80歲，中位年齡73歲；1例有高血壓、痛風病史，2例有糖尿病病史。

1.2診療過程入院時3例患者均以持續喘息為主要癥狀，其中2例有發熱。3例患者肺部聽診均可聞及明顯哮鳴音。輔助檢查：血常規（WBC）（7.5～12.5）×109/L，C反應蛋白（CRP）22.5～145 mg/L，免疫球蛋白IgE 112～162 IU/ml。血氣分析（PH）7.35～7.38，血氧分壓（PaO2）89～99 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），二氧化碳分壓（PaCO2）49.0～56.8mmHg（吸氧1.5～2.0L/min）。3例患者胸部CT均兩肺散在支氣管壁增厚，未見明顯滲出影。3例患者分別使用注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、左氧氟沙星及注射用亞胺培南西司他丁鈉等多種抗生素。3例患者均使用普米克霧化及甲強龍靜脈滴注，但治療效果欠佳，仍持續存在喘息不能緩解。1例行支氣管鏡檢查見大量膿性分泌物。1例行吸入性過敏原和食物過敏原，煙曲霉（+），點青霉（+），分枝孢霉（+），腰果（+）；3例痰涂片均找到菌絲，痰培養均回報曲霉菌；2例患者予伏立康唑，1例患者予卡泊芬凈治療。

1.3結果3例患者抗真菌治療后，持續喘息明顯好轉，肺部聽診哮鳴音消失。3例患者癥狀好轉后，出院均繼續口服伏立康唑片2個月。3例患者隨訪至今病情穩定。

2　討論

慢性阻塞性肺疾病是一種常見的以持續氣流受限為特征的可以預防和治療的疾病，氣流受限進行性發展，與氣道和肺對有毒顆粒或氣體的慢性炎癥反應增強有關［1］。AECOPD是指患者以呼吸道癥狀加重為特征的臨床事件，其癥狀變化程度超過日常變異范圍并導致藥物治療方案改變［2］。其最常見的原因為感染，大多經過抗感染、激素治療、支氣管擴張劑甚至機械通氣等治療，病情均能得到有效控制［3］，但對于AECOPD持續喘息常規治療效果常較差。

對于這類極少數AECOPD合并持續喘息患者，國內外均有相關研究。有研究發現相對于非持續喘息AECOPD患者，這類患者的真菌痰培養陽性率明顯升高。祁卉卉等［4］研究顯示持續喘息組痰真菌培養率達91.4％，明顯高于非喘息組的25.6％。本研究3例患者最終在痰培養中均發現真菌，涂片發現菌絲，且在使用抗真菌藥物后，患者持續喘息明顯緩解，也再次證實了真菌感染在這3例難治性喘息患者疾病發展過程中占據的重要作用。

對真菌菌種進行進一步分析發現，雖然培養結果白色念珠菌占多數，但考慮到定植、污染等因素存在，與非喘息組患者相比，真正陽性率出現明顯升高的為31.6％的曲霉［4］，故曲霉仍是這類患者中最重要的誘發難治性喘息的致病真菌。Chapman等［5］研究表明曲霉為環境中最流行的氣傳真菌，這也可解釋為何曲霉在誘發喘息過程中往往起了主要作用。真菌普遍存在于日常環境中，其多種組成成分均被認為可能是過敏原物質。Kheradmand等［6］研究顯示煙曲霉致敏時，內在蛋白酶能促進嗜酸粒細胞驅動的小鼠引起過敏性氣道疾病，而失去這些酶后則無法形成強烈的IgE反應。此外，真菌還能產生一系列如酒精、乙醛等揮發性有機物，而這些有機物可以刺激氣道。Kim等［7］研究顯示學校里的這些微生物產生的有機揮發物可能與兒童出現喘息癥狀相關。

持續性喘息的AECOPD患者出現真菌培養陽性率明顯升高可能與以下幾個因素有關。首先，該類患者多為老年患者，長期使用激素類藥物，自身免疫力處于長期部分受抑制狀態。其次，這類患者在AECOPD治療過程中，初始多已使用抗生素，在病情無法緩解時，甚至使用廣譜抗生素。這些均易進一步加重真菌機會性感染的風險。本研究3例患者均為老年患者，分別有高血壓、糖尿病及痛風等基礎疾病病史，且長期使用含激素類藥物。這些均使得其成為真菌感染的高風險人群。故對于該類AECOPD患者，在初始使用抗感染、支氣管擴張劑及激素效果不佳時，需警惕真菌感染的可能。

慢性阻塞性肺病患者痰培養陽性的研究現在多集中于侵襲性肺真菌感染的研究上［8］。但對于AECOPD持續喘息患者，需警惕真菌氣道內感染致敏導致的氣道高反應。如有1例患者胸部CT無明顯滲出性病灶僅表現為支氣管壁增厚，且G試驗陰性，這些均可能與該患者真菌感染僅局限于氣道有關。而本文其他2例患者雖胸部CT可見滲出性感染病灶，但其持續性喘息仍考慮氣道存在高濃度真菌感染致敏因素存在。

綜上所述，對于AECOPD患者出現難治性喘息時，需考慮真菌感染，尤其警惕曲菌可能。且這類感染可表現為僅侵襲氣道，而無侵襲性表現。在獲得真菌病原學或血清學相關證據后，及時有效的抗真菌治療，對于該類患者喘息的緩解具有重要的意義。

［1］Gerald LB，Bailey WC.Global Initiative forchronicobstructivelungdisease［J］.JournalofCardiopulmonaryRehabilitation，2002，22（4）：234-244.

［2］Anzueto A，Sethi S，Martinez FJ.Exacer bations of chronic obstructive pulmonary disease［J］.Proc Am Thorac Soc，2007，4：554-564.

［3］Yigit H，Queenan AM，Anderson GJ，et al.Novel carbapenem-hydrolyzing betalactamase，KPC-1，from acarbapenem-resistant strain of Klebsiella pneumoniae［J］. Antimicrob Agents Chemother，2001，45：1151-1161.

［4］祁卉卉，謝國鋼，高福生，等.COPD并發持續喘息與痰真菌培養陽性的相關分析［J］.中國呼吸與危重監護雜志，2009，8（2）：114-116.

［5］ChapmanMD.Challengesassociated with indoor moulds：Health effects，immune response，and exposure assessment［J］.Med Myeol，2006，44：S29-32.

［6］Kheradmand F，Kiss A，Xu J，et al.A protease-activated pathway underlyingTh cell type 2 activation and allergic lung disease ［J］.J Immunol，2002，169：5904-5911.

［7］KimJL，ElfmanL，MiY，etal.Indoormolds，bacteria，microbialvolatileorganiccompounds andplasticizersinschools-associations with asthma and respiratory symptoms in pupils［J］.Indoor Air，2007，17：153-163.

［8］Ader F，Nseir S，Guery B，et al.Acute in vasive pulmonary aspergillosis in chronic lung disease-a review［J］.Rev Mal Respir，2006，23：S11-S20.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.08.013

R563

A

1671-0800（2016）-08-1004-02

2016-02-10

（本文編輯：陳志翔）

310014杭州，浙江省人民醫院

倪飛華，Email：nifeihua @126.com