頸內動脈支架術中短暫性腦缺血發作的原因分析及預防

甘解華，陳勇，陳峰，孫琪

頸內動脈支架術中短暫性腦缺血發作的原因分析及預防

甘解華，陳勇，陳峰，孫琪

目的探討頸內動脈支架成形術中患者短暫性腦缺血發作的原因及預防措施。方法對53例接受頸內動脈支架術的患者進行分析，觀察患者術中發生短暫性腦缺血發作的表現及轉歸。結果術中發生短暫性腦缺血發作5例，其中2例表現為失語，意識模糊；1例表現為責任血管對側肢體乏力；2例表現為責任血管對側面部或肢體麻木感。結論頸動脈支架術是一種安全、可靠的治療頸動脈狹窄的方法。術中規范的操作及術前對血管及斑塊的評估，是減少手術風險，提高手術安全性及有效性的重要手段。

頸內動脈狹窄；短暫性腦缺血發作；并發癥

缺血性卒中是危害人類健康的重要常見病癥之一，頸內動脈系統血管病變是引起缺血性腦血管病變的重要原因，有20％～30％的缺血性卒中是因頸動脈狹窄或閉塞所致。頸動脈血管內支架成形術（PTAS）可降低癥狀性和無癥狀性頸動脈狹窄患者的缺血性卒中的風險，已被證實是一種有效且相對安全的方法，但其術中術后并發癥越來越受到人們的重視。本文通過對PTAS中短暫性腦缺血發作的病例分析，討論PTAS中栓子脫落的預防方法，報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選擇寧波市醫療中心李惠利醫院2013年1月至2014年12月間行PTAS治療的患者53例，術前均提示腦缺血癥狀或頸部血管B超、CTA提示頸部血管病變，同時排除嚴重心肺肝腎疾病、凝血功能障礙性疾病者。其中男41例，女12例；年齡46～80歲。1.2方法所有患者支架術前均行全腦血管造影證實頸內動脈狹窄，有支架手術指征。對于擬行支架手術患者，術前使用氯吡格雷、阿司匹林聯合抗血小板治療5 d以上。術中置入8F股動脈鞘，將導引導管送至動脈狹窄近端，選擇合適的支架，在指引導管內沿指引導絲輸送支架到狹窄處，在反復造影定位準確后釋放支架。術后肝素化時間3 h拔除股動脈鞘，人工壓迫30min未見穿刺點出血，沙袋壓迫6h，右下肢制動24h。術中術后均監測生命體征，隨時觀察患者神經功能缺損情況。

1.3結果5例發生短暫性腦缺血發作，發生率為9.4％，其中2例表現為失語，意識模糊；1例表現為責任血管對側肢體乏力；2例表現為責任血管對側面部或肢體麻木感。4例即刻造影未見血管栓塞；1例患者出現頸內動脈顯影緩慢，對比劑滯留。5例患者神經功能缺損癥狀在數分鐘后完全緩解，其中2例意識模糊患者清醒后不能回憶當時發生情況。

2　討論

PTAS治療頸動脈狹窄作為頸動脈顱外段狹窄的一種治療方法，具有微創、恢復快等特點。但CAS本身具有一定的風險，主要為：（1）術中、術后心率、血壓下降，（2）靶動脈血栓形成，（3）斑塊脫落造成神經系統癥狀，（4）術后出現顱內出血及過灌注綜合征，（5）術后再狹窄，（6）其他并發癥如穿刺處假性動脈瘤形成［1-2］，其中術中斑塊栓子脫落造成患者短暫性腦缺血發作或腦栓塞是常見的并發癥之一。體外實驗證實，任何動脈粥樣硬化性狹窄的支架術都會引起斑塊碎片的脫落，而斑塊栓子脫落可發生于手術的各個階段［3-4］。隨著腦保護裝置的使用，這類并發癥的發生率明顯降低，但仍有部分栓子脫落引起腦缺血癥狀的發生。本文5例患者支架術中出現短暫性腦缺血發作，1例發生于支架釋放時，4發生于球囊擴張狹窄部位時，其中4例即刻造影未見血管栓塞，癥狀自行緩解，1例患者出現頸內動脈顯影緩慢，對比劑滯留，經更換保護傘處理后，血流恢復，患者癥狀消失，考慮可能為斑塊脫落，栓子堵塞保護傘網孔引起血流中斷，導致短暫性腦缺血發作。

對于頸內動脈狹窄的患者行PTAS治療，為防止術中栓子脫落，首先術前應完善手術適應證、腦組織供血、代償及狹窄是否與臨床癥狀有關等進行綜合評價，避免干預過度［5］。其次是完善輔助檢查，如頸動脈超聲除可以提供狹窄程度外，尚可提示斑塊性質、質地及狹窄形態。全腦血管造影仍是目前診斷頸動脈狹窄的“金標準”。造影圖像應包括主動脈弓造影以及顱內外動脈的詳細造影，以全面了解顱內血供，幫助制訂手術方案。第三，術前規范化給藥和術中規范化操作是十分必要，包括抗血小板聚集、全身肝素化、不間斷地給導管沖水和排除空氣等［6］。第四，術中保護裝置的使用。在擴張狹窄部位和釋放支架過程中，斑塊脫落是不可避免的，應盡量使用保護裝置。在支架釋放后，不要急于回收保護裝置，應反復沖洗，然后造影觀察，確認支架內及支架與保護裝置間的血管腔內無游離或附壁血栓后再回收保護裝置。術中出現在擴張或支架釋放后造影發現保護裝置遠端不顯影，對比劑滯留，這是保護裝置的孔隙被脫落的血栓或栓子堵塞的結果，此時最好不要急于回收保護裝置，可反復沖洗、造影，然后使保護裝置呈半收狀態回收，并要緩慢通過支架，一旦受阻應全部回收，避免與支架掛住［5］。

綜上所述，術前對血管及斑塊的評估，術中規范的操作，是提高PTAS手術安全性及有效性的重要手段。

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［5］李慎茂，繆中榮，朱鳳水.頸動脈支架治療頸動脈狹窄的并發癥［J］.介入放射學雜志，2007，16（5）：291-294.

［6］李慎茂，凌鋒，繆中榮.頸動脈狹窄血管內支架治療并發癥的臨床分析［J］.中國腦血管病雜志，2005，2（2）：56-61.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.08.025

R743

A

1671-0800（2016）08-1027-02

2015-12-08

（本文編輯：孫海兒）

315040寧波，寧波市醫療中心李惠利醫院

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