基層醫院嚴重肝外傷的損傷控制性手術應用

朱培江，董海泉，吳金榮

基層醫院嚴重肝外傷的損傷控制性手術應用

朱培江，董海泉，吳金榮

目的探討損傷控制性手術在嚴重肝臟外傷治療中的應用。方法對4例嚴重肝臟外傷首先給予初期的紗布填塞止血、腹腔引流、隨后進行徹底的損傷修補和肝部分切除手術，觀察其手術療效。結果本組4例嚴重肝外傷均治愈，術后并發癥有膽瘺及膈下感染1例，經B超引導下穿刺治愈；右胸腔積液、肺感染1例，經保守治療治愈。結論將損傷控制性手術理念運用于嚴重肝臟外傷的治療，取得良好效果，可用于臨床推廣使用。

嚴重肝外傷；損傷控制；再次手術

損傷控制性手術（DCS）主要是指在救治嚴重創傷患者時改變以往早期進行復雜、完整手術的策略，而采用快捷、簡單的操作，及時控制傷情的進一步惡化，保留進一步處理的條件，使患者獲得復蘇的時間，有機會再進行完整、合理的再次或分期手術。在基層醫院創傷急救中，腹部實質性臟器損傷占很大比例，尤其是嚴重肝外傷，傷后病情重，加之醫療技術和醫療條件相對較差，給急救帶來很大困難。浙江省湖州市南潯區人民醫院2012年1月至2014年6月對4例嚴重肝外傷患者應用DCS理念進行搶救，均獲得成功救治。現報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料本組4例均為男性，年齡19～47歲。車禍傷3例，高處墜落傷1例；損傷位于肝右葉傷3例，肝左葉傷1例，合并脾破裂1例，血氣胸2例，四肢骨折1例。按1994年美國創傷外科協會（AAST）提出的肝損傷分級方法評估為Ⅲ～Ⅴ級［1］，均為重度肝損傷。

1.2診斷方法本組病例診斷主要根據右下胸及上腹部外傷史、臨床表現、體征；床邊B超檢查提示：肝臟損傷和腹腔積液，行診斷性腹腔穿刺，均抽到不凝固的血液。3例經快速輸液后急診行CT檢查明確肝損傷情況。

1.3治療在急診室予快速輸液和做好術前準備，綠色通道送手術室急診剖腹探查。均在氣管插管全麻下，取右肋緣下切口進腹，緊急控制出血，術中采用Pringle手法阻斷入肝血流，吸除腹腔內出血。初步探查肝臟損傷情況，快速處理肝裂傷創面，局部裂傷褥式縫合或大網膜填塞縫合，創面仍有出血或肝靜脈損傷出血者用肝周紗布填塞止血，同時放置肝周引流管，結束手術。1例合并脾破裂患者同時行脾切除術。本組4例中2例嚴重肝實質星芒狀多發裂傷，肝臟創面清創止血后紗布填塞、2例肝靜脈損傷患者行肝周紗布填塞后置引流關腹。4例患者均行再次手術取出紗布，查明肝臟損傷程度進行有計劃手術處理。其中2例肝多發裂傷患者再次肝修補成功；2例肝靜脈損傷患者轉院分別行右半肝切除和左半肝切除手術治愈。1.4結果本組4例嚴重肝外傷均治愈，術后并發癥有膽瘺及膈下感染1例，經B超引導下穿刺治愈；右胸腔積液、肺感染1例，經保守治療治愈。

2　討論

肝臟是腹腔最大實質性器官，損傷后易發生失血性休克和膽汁性腹膜炎，嚴重肝外傷病死率為31％～76％［2］，提高治愈率、減少并發癥及降低病死率是普外科醫生需要思考的重要問題之一。嚴重創傷后，往往手術獲得成功，但患者最終仍死亡。究其原因，是忽視了患者的生理狀態。因此在外科危重患者特別是嚴重創傷患者的救治中，外科醫師的理念應從傳統的手術治療模式中擺脫出來，將患者的存活率而不是手術的成功率放在首要位置。DCS是為提高嚴重創傷患者及危重患者搶救成功的有效的一門外科技術，是針對嚴重創傷患者進行階段性修復的外科策略［3］，旨在避免由于低體溫、酸中毒、凝血功能障礙這致死三聯征互相促進而引起的不可逆生理損害。本組4例嚴重肝外傷遵循DCS理念治療，均取得了滿意的療效。

大多數肝外傷患者應按常規手術處理，如肝修補、填塞縫合、特別是不規則肝切除（嚴重肝外傷最有效的止血方法之一）等，不需行DCS分期手術。只有少數患者即使技術能達到一期修復，但生理機能鄰近耗竭，行大而復雜的外科手術就超過患者生理極限，這時必須采取DCS分期手術處理。使用DCS可有效地救治本認定為無法救治的危重患者［4］。嚴重肝外傷之所以病死率高，是患者傷后生理機能鄰近或已達到極限，此時如果進行大而復雜的手術，極易發生死亡三聯征，最終導致機體生理耗竭而死亡。但是失血如果不能得到及時的糾正，患者機體將會出現生理機能的枯竭而死亡。因此，根據患者創傷情況，恰當簡單的手術干預才是完成救治的關鍵。在手術時力求簡單而快速地結束手術，以減輕創傷基礎上的二次創傷。本組4例患者入院時都表現有嚴重的休克，如果這時進行肝外傷常規清創或肝切除等復雜手術，必將增加患者的病死率。近十余年來，DCS新概念的產生成為一種治療嚴重肝外傷有效的措施之一。因此，筆者對4例患者施行了DCS，分成三個連續時期進行治療：（1）一期控制損傷簡化手術，在傷后短時間內抗休克同時進行剖腹手術，一般在剖腹探查10～15min內主動決定實施DCS，而不是行徹底性手術無效才考慮，剖腹探查明確損傷部位，對肝裂傷進行清創縫扎或大網膜填塞加縫合并用無菌紗布墊填塞止血、脾破裂行脾切除、放置引流管，快速關腹。（2）復蘇，在重癥監護室（ICU）內進行綜合性搶救措施，保護重要臟器功能，包括恢復血容量、維持血流動力學穩定、呼吸支持、復溫、糾正凝血機制紊亂及糾正代謝性酸中毒，應用廣譜抗生素預防和控制感染，加強營養支持治療，使患者的生理儲備功能得以恢復，代謝紊亂得到初步的糾正。（3）二期確定性手術，有計劃地剖腹，取出紗布。通常在首次手術后48～72 h進行。

損傷控制外科是危重創傷患者救治思路的一個大的進步。它的核心思想是危重創傷患者有可能先死于不斷惡化的生理功能，而不是解剖學的損傷，與傳統的創傷救治有明顯的不同，它更注重患者生理功能的穩定，提高患者抗損傷后二次打擊的能力，特別是在基層醫院的處理危重創傷的醫師在救治危重創傷過程中都有著重要的臨床意義。

［1］Moore EE，Cogbill TH，Malangoni MA，etal.Organinjuryscaling［J］.SurgClinNorth Am，1995，75（2）：293-303.

［2］曹樂平，王準，許紅霞，等.嚴重肝損傷的術式選擇［J］.肝膽胰外科雜志，2007，19（6）：394-396.

［3］李德輝，孫備.腹部損傷控制性手術的研究進展［J］.中國實用外科雜志，2006，26（8）：638-640.

［4］杜宗志.損傷控制性手術在肝膽外科中的應用分析［J］.當代醫學，2013，19（16）：109.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.08.032

R657.3

A

1671-0800（2016）08-1039-02

2015-12-12

（本文編輯：吳迪漢）

313009浙江省湖州，湖州市南潯區人民醫院

朱培江，Email：87059117@ qq.com