高位結扎聯合腔內激光閉合術治療大隱靜脈曲張128例分析

王東海，王曉亮，康旭，林寒冰，王軍，汪亞航，曹斌校

高位結扎聯合腔內激光閉合術治療大隱靜脈曲張128例分析

王東海，王曉亮，康旭，林寒冰，王軍，汪亞航，曹斌校

目的探討高位結扎聯合腔內激光閉合術治療大隱靜脈曲張的療效。方法采用高位結扎聯合腔內激光治療的大隱靜脈曲張128例，觀察其療效。結果所有患者切口均I期愈合，單個患肢激光治療時間25～60min，術后住院4～12 d，無嚴重并發癥發生。本組均獲得隨訪，隨訪時間6～42個月，淺靜脈曲張消失，無復發病例。結論高位結扎聯合腔內激光閉合術治療大隱靜脈曲張具有安全有效、恢復快及復發率低等優勢，術中規范操作、術后有效的壓迫及適當的活動等措施可減少或避免各種并發癥的發生。

大隱靜脈；高位結扎；腔內激光閉合術；靜脈曲張

下肢大隱靜脈曲張是普外科的多發病，其病因主要為靜脈管壁軟弱、靜脈瓣膜缺陷以及淺靜脈內壓力持續升高而引起的靜脈曲張，臨床上常表現為下肢靜脈擴張、迂曲、色素沉著及皮膚潰瘍形成。治療該病的經典傳統術式為大隱靜脈高位結扎剝脫術，存在創傷大、切口多、恢復慢、術后瘢痕明顯及并發癥多等不足［1］。1999年Min等［2］將靜脈腔內激光閉合術應用于臨床靜脈曲張的治療，同經典傳統術式相比，其具有手術創傷小、術后恢復快及手術瘢痕少的優點［3］。近年來，浙江省奉化市人民醫院采用高位結扎聯合腔內激光閉合術治療大隱靜脈曲張，療效滿意。報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料收集2012年1月至2014年12月浙江省奉化市人民醫院收治的大隱靜脈曲張患者128例（166條下肢靜脈），其中男79例，女49例；年齡33～81歲，平均（51.6±5.6）歲；病程3～ 47年。其中左下肢38例，右下肢52例，雙下肢38例，共166條患肢。根據國際靜脈聯盟臨床分級標準（CEAP），均為C2～6。所有患者術前均行下肢深靜脈靜脈檢查證實深靜脈通暢，排除下肢深靜脈血栓形成及深靜脈瓣膜功能不全。

1.2儀器設備LFK-SLT30半導體激光治療儀（鐳福康醫療）；0.889 mm（0.035英寸）超滑導絲；5F單彎導管；600 m口徑的激光光纖；18F套管穿刺針；激光波長810nm，激光脈沖時間1s，間隔時間1s。

1.3手術方法術前取站立位以龍膽紫或者記號筆標記迂曲擴張的靜脈。手術一般采用持續硬膜外麻醉。先在腹股溝韌帶下約1 cm股動脈內側取一斜切口，長2～3 cm，尋及大隱靜脈主干及屬支，各屬支分別切斷結扎，距離股靜脈約0.5 cm處離斷大隱靜脈，近端雙道結扎，遠端上止血鉗暫不結扎。在內踝前方做一長約1 cm橫切口，找到靜脈主干，離斷后遠端結扎，近端靜脈腔內順行置入超滑導絲，沿導絲導入5 F導管至腹股溝韌帶處，拔出導絲。置入激光纖維至指示燈光源位于大隱靜脈主干內距離止血鉗下約2 cm處，打開激光儀，設定發射頻率為14 W，連續脈沖，同時以1cm/s的速度緩慢退出激光纖維進行燒灼，至膝關節處后改發射頻率為12 W，余處理同前，至小腿處調節功率為10W，至踝部，同時沿燒灼行程助手用濕紗布壓迫。若下端的大隱靜脈主干發生血栓、扭曲或閉塞，改從患肢其他部化穿刺順行或逆行導入光纖治療。對膝關節及小腿處非靜脈主干曲張明顯的患者用18 F套管針直接穿刺，采用多點（曲張靜脈壁的左、右、上、下）穿刺激光治療。穿刺時不強求在靜脈腔內。退出針芯，將激光纖維沿套管插入靜脈腔內燒灼。可合并有色素沉著或潰瘍者，考慮有交通支靜脈返流，術中予以結扎。對于迂曲靜脈團（指直徑≥5 cm）或有血栓的團狀曲張淺靜脈，則結合皮膚小切口靜脈團點狀剝脫法處理。縫合各個手術切口，術畢患肢用彈力繃帶加壓包扎。

1.4術后處理抬高患肢，囑多做足背屈動作，次日即下床活動，術后彈力繃帶包扎2周后改穿彈力襪保護3～6個月，次日開始口服阿司匹林腸溶片100mg/d，療程1個月。

2　結果

本組患者切口均I期愈合，單個患肢激光治療時間為25～60 min，平均33.5 min；術后住院4～12d，平均6.5 d。術后出現皮下淤血8例，主要分布在大腿內側，使用活血藥物及熱敷后2～3周吸收；小腿皮膚灼傷4例，表現為點狀或者索條狀淺灼傷，局部使用濕潤燙傷膏外敷，1～2周治愈；踝部水腫3例，經口服靜脈消腫藥物（邁之靈）及局部冷敷處理3周后逐漸消失；血栓性淺靜脈炎2例，經局部理療后緩解；肢體隱神經損傷（皮膚感覺異常）5例，服用甲鈷胺等營養神經后4～6周脛前區皮膚麻木不適消失。

本組均獲得隨訪，隨訪時間6～42個月，淺靜脈曲張消失，無復發。大部分患者下肢沉重酸脹感明顯減輕或消失，有色素沉著，皮炎等皮膚營養不良者1個月復查時均不同程度減輕，有活動性潰瘍者經術后2～8周換藥后愈合。

3　討論

隨著微創技術的逐步發展，具有創傷小、術后恢復快及美觀等優點的腔內激光在治療大隱靜脈的應用越來越廣泛。其治療機制是：激光光纖置入靜脈內，發射紅外線激光產生熱能致血液沸騰，蒸汽氣泡損傷靜脈壁使之纖維化、閉鎖；同時激光光纖頭部的熱量可直接損傷靜脈壁，配合外表壓力作用，熱損傷導致粘連，逐步機化閉塞靜脈，從而消除曲張靜脈［4］。

腔內激光治療起始點的位置是影響術后復發的重要因素：（1）起始點位置過高，會造成股靜脈損傷導致深靜脈血栓形成；（2）起始點位置過低，可能造成大隱靜脈屬支血管不能完全閉寒，常常會保留了1～2條大隱靜脈匯入股靜脈的屬支，由于其屬支倒流的存在，可以引起大隱靜脈屬支的血栓性靜脈炎及屬支復發曲張，同時在返流的血液反復沖擊下灼閉的主干再次開放，進而造成復發再通的可能［5］。國外有文獻報道，單純激光治療術后l、3及12個月均有血栓性閉塞的大隱靜脈的再通，再通率為8.6％或更高［6］。但本組所有患者先行高位結扎后再行腔內激光治療，準確定位大隱靜脈結扎點，可以防止靜脈血液倒流造成的再通復發。在隨訪期內無一例復發，相比于國外文獻報道，明顯減少術后復發率。另外根據筆者的經驗，有些患者大隱靜脈迂曲程度重、內踝處大隱靜脈閉塞使的導絲通過受阻，此時高位結扎后再通過逆行或順、逆行會師來激光閉合大隱靜脈主干，可使得手術順利通暢的進行。

腔內激光聯合高位結扎與單純腔內激光比較有明顯的優勢：（1）更確切證實激光光纖位置，防止損傷深靜脈［7］。（2）大隱靜脈主干已存在血栓的患者，可防止血栓脫落進入血液循環的危險。（3）防止大隱靜脈灼閉不全，血流沖擊造成再通的可能。（4）術后繼發深靜脈血栓形成，抗凝治療不會使大隱靜脈再通。而且高位結扎術操作簡單，切口予可吸收線縫合，創傷小，部位隱蔽，術后瘢痕容易遮蓋，患者容易接受。

腔內激光治療常見并發癥有皮下淤血、隱神經損傷、皮膚感覺異常、皮膚燙傷、靜脈炎反應及深靜脈血栓形成［8］，另外還有光纖斷裂及術后淋巴漏等罕見并發癥報道［9］。常見并發癥除了深靜脈血栓形成外，其他并發癥在本組患者基本都有發生，但癥狀均較輕微，對患者日常生活影響不大，對癥治療后均可好轉。筆者認為熟練的手術操作和細節上的注意可以降低這些常見并發癥的發生率。筆者體會如下：（1）皮下淤血：主要由激光功率過大導致靜脈壁穿孔、導絲導管或光纖刺破血管、壓迫不良等引起。在手術中，必須要掌握好激光的功率及光纖后撤速度；另外陳舊的光纖頭部炭化會升高局部溫度，需及時修剪。必須保證導絲引導下的導管到達預定位置后才能輕柔的插入光纖，若導絲在行進過程中遇到較大阻力，須變換角度和方向；手術中助手及時的局部壓迫及術后彈力繃帶加壓包扎可起到止血效果。對出現皮下淤血的患者，應局部加壓包扎、紅外線照射、局部熱敷及使用活血藥物促進吸收。（2）隱神經損傷及皮膚皮膚感覺異常：隱神經損傷一般發生于小腿及踝部，是由于該處靜脈走形表淺且隱神經與之緊密伴行。在處理膝下大隱靜脈主干及分支時，應降低激光功率、加快光纖后撤速度；也可在皮下注射0.9％氯化鈉注射液，增加與皮膚間隙；對已出現神經損傷的患者，術后及時給予營養神經藥物以促進神經修復。（3）皮膚燙傷：與皮下組織脂肪少、靜脈緊貼皮膚、激光熱效應有關，表現為治療部位皮膚的充血、水腫、疼痛。筆者在處理小腿屬支及靜脈團時，將光纖置于緊貼淺靜脈的深面，避免緊貼皮膚；術中助手可用冷鹽水棉墊進行局部壓迫。對皮膚明確燒傷患者，予以濕潤燙傷膏局部外敷促進恢復。（4）肢體靜脈炎反應：主要與激光對血管壁的刺激、淺靜脈腔內的血栓以及術后過多或劇烈的活動有關，表現為大隱靜脈主干及小腿局部呈條索狀硬結、片狀硬塊伴疼痛。所以激光治療前適當驅血及治療完畢后即時壓迫，可減少靜脈腔內的血栓，從而減少靜脈炎的發生；同時術后應避免早期劇烈活動。對已發生靜脈炎的患者，應適當休息和患肢制動，局部理療，必要時可采用局部藥物封閉治療。（5）深靜脈血栓形成：為較重的并發癥，建議手術后在床上即可開始足背屈動作，當天晚上開始下床適當活動，次日口服阿司匹林祛聚治療。本組患者無一例發生，故早期下床活動及祛聚藥物的應用可以有效降低深靜脈血栓形成的發生。

綜上所述，高位結扎聯合腔內激光閉合術治療大隱靜脈曲張具有安全有效、恢復快及復發率低等優勢，術中規范操作、術后有效的壓迫及適當的活動等措施可減少或避免各種并發癥的發生。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.08.057

R654.3

A

1671-0800（2016）08-1085-03

2016-03-21

（本文編輯：鐘美春）

315500浙江省奉化，奉化市人民醫院

曹斌校，Email：caobinxiao78@163.com