經皮冠狀動脈介入術后患者抑郁變化的研究進展

楊立華　綜述　鐘國強　審校

(1.廣西壯族自治區第三人民醫院心內科，廣西 南寧530021；2.廣西醫科大學第一附屬醫院心內科，廣西 南寧530021)

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經皮冠狀動脈介入術后患者抑郁變化的研究進展

楊立華1綜述鐘國強2審校

(1.廣西壯族自治區第三人民醫院心內科，廣西 南寧530021；2.廣西醫科大學第一附屬醫院心內科，廣西 南寧530021)

【摘要】現對抑郁與心血管疾病和心血管事件的關系，經皮冠狀動脈介入術前后患者的抑郁變化等進行綜述。

【關鍵詞】抑郁；冠心病；經皮冠狀動脈造影術;血管成形術；經皮冠狀動脈介入術

調查結果顯示,正常人群中心理疾病的患病率為4%～7%，心血管疾病人群中抑郁障礙患者占17%～27%，冠心病患者的抑郁患病率為15%～20%，是正常人群的2～4倍[1-3]。人群心理變化受自身和外界因素的雙重影響，并且存在多樣性和復雜性。自身的影響多源自于患者對自身疾病的恐懼。醫源性因素是重要的外因，對患者的影響日益增多并受到重視。經皮冠狀動脈介入術(PCI)因其微創、安全、兼有診斷和治療作用，已在臨床上得到廣泛開展。由于此項技術的實施勢必對患者心理活動造成一系列的影響，這些心理活動的結果與患者的抑郁變化相關。目前臨床研究顯示經皮冠狀動脈支架術后患者的抑郁狀態是普遍存在的，而冠狀動脈造影術對患者心理狀態的影響研究較少。現就PCI后患者抑郁變化的研究現狀進行綜述。

1心血管疾病患者心理狀態的研究

1.1心血管疾病與抑郁互為因果關系

研究表明，抑郁與心血管疾病有互為危險因果的關系:(1)抑郁是心血管疾病的直接結果,尤其是腦動脈粥樣硬化；(2)抑郁直接影響心血管系統；(3)抑郁和心血管疾病有共同的病理生理學過程(如共同的遺傳因子)。基底節到邊緣系統和前額的通路是情感調節和控制認知功能(主要是執行功能、注意力)及運動功能的重要部位，以上功能部位的損害可導致抑郁和其他功能障礙[4]。

抑郁與心血管疾病的主要危險因素有關。國內外資料顯示[4-5]高血壓患者中抑郁發病率較高，超過30%。抑郁增加胰島素抵坑，抗抑郁治療可改善胰島素的敏感性[6]。英國的一項大規模實驗研究發現抑郁增加患糖尿病的風險[7]。

冠心病患者普遍存在焦慮、抑郁等負面情緒，其可能的發病機制如下:(1)動脈硬化和/或動脈血氧含量及氧飽和度下降引起心腦缺血缺氧,引起腦功能障礙,產生神經、精神癥狀；(2)性格特征和心理因素:A型性格的人易患冠心病；(3)抑郁導致心臟自主神經失衡、壓力反射調節能力受損，心率變異性減低，血壓升高，冠狀動脈痙攣[4]。

1.2抑郁與心血管事件相關

國內外研究[8]表明抑郁可增加心血管事件的發生。抑郁時患者血漿中去甲腎上腺素水平增高，心率增快，心率變異性顯著異常，體內血小板易于激活，血栓環素釋放增多，加重心肌缺血，降低心室顫動閾值，從而導致心肌梗死和惡性心律失常。抑郁癥患者往往伴隨行為方式的改變，如久坐、吸煙、進食習慣和用藥的依從性差等，可進一步增加心肌缺血。

國外有作者[4]調查了52例接受冠狀動脈造影術確診為冠心病的患者,其中9例符合重度抑郁癥標準,隨訪12個月，發現抑郁癥是重要的心臟事件,如心肌梗死、死亡、冠狀動脈搭橋術和成形術的最佳預測指標。Doering等[9]和Watkins等[10]亦報道持續的焦慮和抑郁狀態增加冠心病患者的病死率。

郭敏等[1]研究發現, PCI術后患者的抑郁癥發生率較術前明顯增高，12個月總的心腦血管事件發生率超過非抑郁癥患者的2倍。抑郁癥患者的病死率、心肌梗死以及靶病變血運重建亦明顯高于非抑郁癥患者。多因素分析表明, 抑郁癥和糖尿病以及腎功能不全一樣, 都是PCI患者術后12個月內的心腦血管事件的獨立危險因素。

1.3抑郁癥干預與預后的關系

國內外的研究[2,11]顯示,積極的心理干預或抗抑郁癥藥物治療可降低抑郁的發生率和嚴重程度，從而減少心血管事件的發生。已有研究證實[1], 抗抑郁癥藥物治療選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑可使急性冠狀動脈綜合征伴有抑郁癥患者死亡和再發心肌梗死的風險降低。徐智等[12]研究表明抗抑郁癥藥物鹽酸帕羅西汀可改善老年冠心病伴發抑郁癥患者的抑郁癥狀。

2冠狀動脈術后患者的心理狀態

大多數患者在冠狀動脈手術前對相關醫學知識缺乏具體的了解，擔心自身罹患冠心病，對手術存有恐懼心理；擔心手術危險和長期效果，害怕疼痛和術后長時間臥床；擔心支架植入后脫落或移位；經濟困難的患者還擔心醫療費用等[13-14]，術前不良情緒對身體和心理均會帶來負面的影響[15]。

2.1經皮冠狀動脈支架術后患者的心理狀態

經皮冠狀動脈內支架術是冠狀動脈治療最常用的方法，其能夠很好地解決患者的軀體疾病，減少病死率。經皮冠狀動脈內支架術后患者的心理狀態及遠期預后目前已有較多報道。研究顯示[16]，雖然患者的軀體疾病得到了治療；但精神心理異常卻沒有明顯的改善。國外相關研究顯示PCI后患者出現非特異癥狀及抑郁癥發病率明顯增高[17]，國內較多的研究也支持上述結論，且與心血管事件增加相關[18-19]，胡法國等[20]研究還顯示抑郁癥狀的嚴重程度與植入支架的數量有關。可能與需要植入較多支架者病情更重和醫療費用更多，造成患者的心理壓力更大有關。仲媛等[21]比較經皮股動脈冠狀動脈介入術治療和經皮橈動脈冠狀動脈介入術治療(TRI)兩種途徑對術后焦慮和抑郁狀態的影響，發現TRI可減少經皮冠狀動脈內支架術后焦慮和抑郁，可能與TRI圍手術期患者更舒適，恢復期更短有關。說明術式對患者的抑郁狀態有影響。李今朝等[22]研究顯示，雖然經皮冠狀動脈內支架術患者，心理障礙發生率明顯高于未進行經皮冠狀動脈內支架術的患者，然而，與其他研究不同的是患者總體的生活質量并沒有下降反而有明顯改善，可能是由于經皮冠狀動脈內支架術后明顯改善了患者的生理功能因此對實際的生活質量改善大有幫助。馬濤等[23]觀察未能成功植入支架的冠心病患者合并有較重的焦慮和抑郁等心理障礙，其不典型心絞痛癥狀表現突出，發作次數增多。患者心理負擔加重對治療方案產生懷疑，醫療依從性明顯下降，常常出現臨床癥狀的發作頻度和嚴重程度進一步加重的趨勢，形成惡性循環。

2.2冠狀動脈搭橋術后患者的心理狀態

冠狀動脈搭橋術后患者焦慮抑郁有較高發生率。國內有研究報道冠狀動脈搭橋術后焦慮狀態和抑郁狀態發生率分別為23%和44.3%，RYMASZEW SKA等研究結果分別為34%和 28%。有研究認為冠狀動脈搭橋術后焦慮抑郁狀態影響因素與術前不良情緒，文化程度和負性家庭生活經歷有關[24]。Coelho等[25]調查研究認為，在低教育人群中平均抑郁分數明顯增高。費忠化等[24]研究表明除上述因素外，尚與患者的家中主要經濟來源、有無固定工作、術前腦卒中史、胸痛持續時間長短、初發心絞痛、心肌梗死、術后刀口疼痛評分>6分、ICU停留時間和圍手術期對患者采用有效的預防性心理干預措施有關，而文化程度、負性家庭生活事件、術前合并焦慮抑郁狀態、初發心絞痛或心肌梗死是術后出現焦慮抑郁狀態的獨立危險因素。

2.3經皮冠狀動脈造影術后患者的心理狀態

2.3.1經皮冠狀動脈造影術后排除冠心病患者的心理狀態

胸痛是焦慮抑郁患者的常見臨床表現，而至少1/3胸痛患者冠狀動脈是正常的。Fleet等報道因胸痛而急診入院的患者有25%診斷為驚恐障礙,其中75%患者出院時診斷為非冠心病。如前所述，術前患者有負面的心理活動，成功的冠狀動脈造影術并排除冠心病后患者的抑郁狀態理應改善，但目前的文獻資料較少，尚無統一結論。Christoph等[26]研究顯示，經冠狀動脈造影術排除冠心病患者其焦慮的發病率高于普通人群。梁文學[27]觀察30例冠狀動脈造影術排除冠心病患者手術前后抑郁癥評分分別為[(32.07±6.19) 分和(22.49±6.56)分]，術后的評分下降但無統計學意義，其原因可能與樣本量少有關。冠狀動脈造影術排除冠心病患者的抑郁狀態有怎樣的變化值得進一步的臨床研究。

2.3.2經皮冠狀動脈造影術后診斷為冠心病患者的心理狀態

與排除冠心病患者相反，確診為冠心病患者將會面臨接受確診冠心病的現實和后續的治療，患者的負面情緒會持續甚至加重。梁文學[27]觀察30例冠狀動脈造影術診斷為冠心病患者術前后抑郁癥評分分別為[(54.07±6.19)分和(66.14±7.32)分]，術后評分上升且有統計學意義。冠心病組中多支病變組(58.1%)與單支組(28.5%)及雙支病變組(33.3%)抑郁癥發生率比較也有統計學意義，認為可能與患者擔心治療費用及對病情的恐懼有關，與國外相關研究結果相同。也有研究結果顯示抑郁癥不能反映冠狀動脈病變嚴重程度，單支血管病變與多支血管病變無顯著性差異，而冠狀動脈造影術后準備接受冠狀動脈搭橋術患者抑郁癥狀加重。

3結語

抑郁與心血管疾病有互為因果的關系，且增加心腦血管事件的發生。冠狀動脈造影術確診為冠心病患者抑郁狀態加重，成功的再血管化治療不能減輕抑郁癥狀。冠狀動脈造影術排除冠心病患者的抑郁狀態尚須進一步的臨床研究。

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作者簡介：楊立華(1971—),主任醫師，碩士，主要從事冠心病介入診斷和治療研究。Email:ylh9188@126.com

【中圖分類號】R540.4+5；R749

【文獻標志碼】A【DOI】10.16806/j.cnki.issn.1004-3934.2016.03.022

收稿日期：2015-11-16修回日期：2016-02-05

Advance in Change of Depression in Patients Receiving Percutaneous Coronary Intervention

YANG Lihua1, ZHONG Guoqiang2

【Abstract】This article summarizes the advancements in the relationship between depression and cardiovascular disease or cardiovascular events,and studies the change of depression before and after percutaneous coronary intervention in in-patients.

【Key words】Depression;Coronary artery disease;Coronary arteriography; Angioplasty; Percutaneous coronary intervention