手術后繼發良性陣發性位置性眩暈

杜瑞霞　侯學東　富公弼　安寧　高磊　高紅

[摘 要] 良性陣發性位置性眩暈（Benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）是臨床最常見的引發眩暈癥狀的外周前庭性疾患，具有癥狀劇烈、發作時間短、反復發作的特征。顱面部、胸腹部等各類術后均可見繼發BPPV，其病因與手術直接損傷、外力損傷、體位選擇及內耳血供均有密切關聯，也可能與患者性別存在一定相關性。雖然BPPV是一種自限性疾病，但癥狀反復發作極有可能影響患者生活質量。除術前履行告知義務、完善BPPV預防措施，對繼發BPPV的患者，應采取手法或非手法復位等積極治療方案，以迅速緩解患者病情，降低BPPV復發率。

[關鍵詞] 手術；并發癥；繼發性；良性陣發性位置性眩暈

中圖分類號：R762 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2016）01-031-04

DOI：10.11876/mimt201601010

眩暈是一種突然發生的、無外界刺激導致的對自身或外物的錯覺，常為旋轉性，也有部分患者表現為上升、下降或前后、左右晃動感?；颊哐灠l作時，除伴有平衡失調、站立不穩、眼球震顫、指物偏向和傾倒外，還存在惡心、嘔吐、出汗、脈搏及血壓變化等一系列自主神經功能功能障礙癥候群[1]。良性陣發性位置性眩暈（Benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）定義為頭部運動至某一特定位置時發生的短暫性眩暈，并伴有眼震，是最常見的眩暈疾病，占外周性眩暈的30%以上，也是前庭器質性損害的主要臨床表現之一[2]。目前對于BPPV的發病機制尚不明確，近年來被廣泛接受的病因理論為半規管耳石癥，即耳石自橢圓囊中脫落，進入半規管中，隨著患者頭位的改變，脫落耳石的游動帶動內淋巴位置偏移，造成半規管壺腹部毛細胞位置、放電頻率發生變化，從而導致BPPV臨床癥狀的出現[3]。BPPV分為原發性與繼發性兩種，原發性BPPV一般無明確誘因，繼發性BPPV常由外傷、梅尼埃病、迷路炎等創傷或病變引發，約占BPPV的50%。近年來，繼發于各類手術的BPPV屢見不鮮，提示BPPV已逐漸成為一種并非罕見的手術并發癥[4]。因此，明確手術后繼發BPPV的臨床特點，加深臨床醫師對該病的了解與重視，是促進BPPV早期診斷與治療，改善患者預后的重要前提。本文對BPPV的發病現狀、病因假說、診治方法進行總結如下。

1 手術后繼發BPPV特點

1.1 發病率

BPPV可繼發于各類手術。有報道對240例接受內耳及中耳手術患者BPPV發生率進行觀察，發現術后繼發BPPV患者10例，發病率為4.17%[5]。Otsuka等[6]在對540接受成人人工耳蝸植入手術患者的回顧性分析中，發現其術后繼發BPPV發生率為2.22%。另一項前瞻性對照研究指出，接受連續人工耳蝸植入的70例患者，其術后BPPV發生率高達11.43%[7]。多數研究均報道，BPPV常繼發于顱腦、頜面部手術，如顳骨手術（1.04%）、中耳手術（2.88%）、上頜提升術（2.74%）等[8-10]。也有學者發現，非顱面部手術術后亦存在BPPV繼發風險，如Balatsouras等[11]發現，心臟手術、腹部手術甚至腹腔鏡下子宮切除術后，均有患者繼發BPPV。整體而言，BPPV在顱面部手術術后并不鮮見，應作為顱面部手術一種常見的并發癥加以關注，在其他各類外科手術中，BPPV亦有著一定的發生率，故無論是顱腦、頜面部手術還是頸部以下手術，均應密切觀察患者術后出現的不適感，及時發現并處理繼發的BPPV。

1.2 發病類型

BPPV可累及全部三個半規管或其中任意兩個，根據發病位置的不同，具體可區分為后半規管BPPV、水平半規管BPPV、前半規管BPPV及混合型BPPV四類。多數文獻報道，術后繼發BPPV最常見的類型集中于右耳后半規管[12]，考慮與術中常選擇右側臥位有關，同時，患者術后站立或坐臥時，后半規管位于整個前庭器官的后下方，也是耳石顆粒移動時最易落入的部位。

1.3 危險因素

綜合各類報道來看，術后繼發BPPV并不具有明顯的年齡、性別分布特點，發病年齡自12～81歲不等，且男女發病率并未見明顯差異。但也有研究發現，美國某醫院收治的12例繼發于人工耳蝸植入術后的BPPV患者均為女性，亦有研究指出，8例牙頜術后繼發BPPV的患者年齡在21～36歲之間[13-14]，考慮與女性更年期常伴有睡眠障礙，易多發偏頭痛有關，同時，也與手術部位、術中操作技術及患者體位與頭位的選擇有關。半規管BPPV是手術后最常見的BPPV類型，且多為單側，Balatsouras等[15]報道，手術同側繼發半規管BPPV風險較高，但對側或雙側半規管受累也有所報道。在繼發BPPV最常見的手術原因中，內耳、中耳手術是最常見的手術類型，考慮與內耳、中耳與前庭器官解剖關系較為密切有關。隨著人工耳蝸植入術、種植牙手術的普遍開展，加之術中常用到的錘、鑿等操作，大大增加了術后繼發BPPV的發生率，甚至有學者發現，部分患者在種植牙術前行上頜提升術時，僅在上頜骨敲鑿操作后，便立即出現BPPV癥狀[16]。因此，手術方式、術中操作、體位與頭位的選擇均對手術后繼發BPPV造成了一定程度的影響。

2 手術后繼發BPPV的病因假說

2.1 直接損傷假說

行鐙骨底板開窗術及人工聽骨植入手術時，往往需于鐙骨底板后部實施開窗，而該部位臨近前庭橢圓囊，尤其是當植入的人工聽骨活塞小柱過長時，即便是精細操作也可能造成橢圓囊斑受損，繼而引發耳石脫落，導致BPPV[17]。該假說能夠全面闡釋發生于手術同側的BPPV，但對發生于手術對側甚至雙側的BPPV，解釋力度有限。

2.2 外力作用假說

前文提到，顱腦、頜面部手術常用到的器械多包含錘、鑿、鋸、鉆等操作，其產生的敲擊力、震動作用，可能導致橢圓囊斑耳石發生脫落，脫落的耳石一旦進入到半規管中，便極有可能誘發BPPV。劉綺明等[18]發現，在上頜提升術中，采用傳統手術錘操作，40例患者BPPV發生率高達7.50%，而采用新型電磁錘操作治療的40例患者，均未見BPPV發生。亦有研究對上頜提升術鑿骨術、鋸骨術后BPPV發生率進行比較，并發現鑿骨術后患者BPPV發生率為3.06%（3/98），而鋸骨術后患者無1例發生BPPV[19]。該假說可解釋顱腦、頜面部手術患者術后繼發BPPV的病因，但無法說明心臟、腹腔手術后患者BPPV的發生機制。

2.3 體位與頭位假說

在外科手術中，患者常需保持同一頭位或體位，并持續較長時間，如在上頜提升術、內耳與中耳手術中，患者通常需長時間仰臥，并將頭部轉向一側，這一體位為耳石的脫落并進入半規管中提供了良好的機會，從而增加了BPPV發生風險[20]。有報道指出，部分接受綜合隆鼻整形的患者，術后出現繼發BPPV，可能與整形術中要求患者頭部偏向一側，便于切取耳部軟骨有關[21]。

2.4 內耳血供障礙假說

部分大型外科手術，處于麻醉需求，需保持患者血壓處于較低水平，長時間血壓水平偏低，可能導致內耳血壓、灌注受到影響，而內耳的低血壓、低灌注狀態，大大增加了內耳缺血風險[22]。該假說能夠有效解釋為何BPPV不僅繼發于顱面部手術，也可發生于胸腔、腹腔及盆腔手術之后。

3 手術后繼發BPPV的診治

3.1 影像學檢查作用

術后繼發BPPV的常見臨床表現為位置性眼震（包括向地性、背地性兩種）、眩暈、頭昏等。過往研究認為，術后繼發BPPV好發于后半規管，應用CT診斷價值不高。前庭末梢感受器的主要結構包含3個半規管和2個耳石器，手術引發的耳石損傷、耳石脫落和半規管病損，可導致前庭末梢器官病變，而CT可明確單側半規管反應減退值，據此結果亦可明確患者是否合并內耳疾病，可據此調整治療策略[23]。因此，在傳統檢查的基礎上，聯合應用CT檢查具有一定

價值。

3.2 治療方法

3.2.1 手法復位 手法復位亦稱耳石復位法，是目前治療BPPV最常用的方式，較單純藥物治療、限制性體位治療、前庭習服治療、高壓氧治療等方式，手法復位不僅能夠有效控制和緩解病情，還可促進患者疾病的痊愈。目前臨床常用的手法復位方式包括Eply耳石復位法、Semont手法治療與Barbecue翻滾法等，均可促進脫落于半規管內的耳石在管臂內規律運動，最終通過半規管開口到達橢圓囊，被黑暗細胞吸收、清除[24]。手法復位的治療過程中，需大量頭部和軀體移位操作，患者常出現嚴重惡心、嘔吐等癥狀，故不適用于耐受度較差或合并嚴重頸椎病、心血管疾病的患者。

3.2.2 非手法復位 鑒于手法復位治療過程中常引出自主神經癥狀，適用范圍有限，近年來有學者提出非手法復位方法，即在應用擴血管改善內耳微循環藥物、神經營養劑、抗暈眩藥和抗膽堿藥的基礎上，加用強迫體位訓練，從而促進嵴頂處微粒的分散與溶解，縮短病程、促進患者恢復。需要注意的是，術后繼發BPPV有著較高的復發率，Ahmed等[25]使用非手法復位對69例繼發BPPV患者進行治療，總有效率達到了56.52%，但其復發率也高達28.99%。雖然以后壺腹部神經切斷術、半規管填塞術為代表的手術治療方案對BPPV的根治率較高，但其存在的風險及并發癥仍尚不明確，故目前臨床治療繼發BPPV仍以手法復位和非手法復位為主。

4 小結

總體而言，BPPV在各類手術術后發病率并不低，且根據臨床診治指南及患者典型癥狀，診斷并不困難。目前，臨床存在的主要問題是對手術后繼發BPPV認知度并不高，且該病屬自限性疾病，多數患者預后良好，更易被忽視。但反復發作的眩暈癥狀往往對患者工作、學習和生活帶來影響，甚至引發焦慮、恐慌等心理變化，生活質量明顯下降。因此，臨床工作中，應重視術后BPPV發生風險，在術前向患者及家屬充分告知，并在術后做好密切觀察，以求早期發現BPPV，實施合理有效治療，促進患者預后的改善。

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