超高齡胃癌患者的外科診治體會

丁友宏　胡鵬濤　嚴士光　李向陽

[摘 要] 目的：總結80歲以上超高齡老年胃癌患者臨床特點，探討不同治療方案療效。方法：回顧分析我院2002年至2012年收治的37例80歲以上超高齡胃癌患者的臨床資料及手術療效。結果：手術切除病灶29例，切除率78.4%。其中根治性切除20例，姑息性切除9例，短路、探查術8例，3種術式生存時間比較，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：超高齡胃癌患者手術后并發癥增多，早期診斷，加強圍手術期處理選擇合理治療方式，是提高老年胃癌患者生活質量和生存率的關鍵。超高齡本身不是手術禁忌證，經充分術前準備，手術后積極處理，患者多能耐受手術。對于早期及進展期中的Ⅱ、Ⅲb期胃癌，爭取行根治性切除，有望獲得滿意的遠期療效。

[關鍵詞] 超高齡 ；胃癌；手術治療

中圖分類號：R735.2 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2016）01-044-03

DOI：10.11876/mimt201601014

胃癌在亞洲尤其是我國的發病率一直高居消化道惡性腫瘤首位。隨著生活水平改善，我國人口自然壽命延長，高齡胃癌患者比例有逐步上升趨勢[1]。因此，回顧性統計分析我院10年來經手術及病理證實的超高齡胃癌病例，結合資料對比分析不同治療策略的臨床療效，進一步提高對超高齡胃癌患者治療的整體認識。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取自2002年-2012年于中國人民解放軍第82醫院就診經手術和病理證實的超高齡胃癌病例37例，其中男13例，女24例，年齡80～87歲，中位年齡83歲。本組患者均行擇期手術，術前未合并急診情況。

1.2 主要癥狀體征及合并的慢性疾病

上腹部捫及包塊者4例（10.8%），劍突下壓痛者8例（21.6%）。食欲減退或納差26例（70.3%），腹部不適19例（51.4%），體重減輕30例（81.1%），嘔吐12例（32.4%），黑便5例（13.5%），貧血28例（75.6%）。低蛋白血癥26例（70.3%），呼吸系統慢性疾病26例（70.3%），心腦血管慢性疾病24例（64.9%），糖尿病21例（55.8%），腹水7例（18.9%）。

1.3 圍術期處理

術前完善檢查，對癥處理患者合并疾病，糾正電解質紊亂、低蛋白血癥、貧血，給予營養支持，保證各器官功能狀態良好以迎接手術。

按時間順序前11例硬膜外麻醉，中19例全麻，后7例全麻聯合硬膜外阻滯。根治性切除20例；姑息性切除9例；短路、探查術8例。

1.4 統計學方法

采用SPSS17.0軟件包，3種手術方式術后生存時間比較采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 腫瘤部位及大小

術中見腫瘤位于胃竇部（A）19例（51.4%），胃體部（M）8例（21.6%），胃底賁門部（C）10例（27.0%）。腫瘤病灶的直徑≤4cm者20例，>4cm者17例。

2.2 病理和分期

本組患者病理TNM分期采用AJCC（美國癌癥聯合會）第七版標準[2]。29例（78.4%）手術切除病灶，其中腺癌I級9例（24.3%）、腺癌II級13例（35.1%）、低分化腺癌7例（18.9%），有8例（21.6%）見粘液腺癌細胞；浸潤深度T2為16例（43.2%），T3為7例（18.9%），T4為6例（16.2%）。淋巴結轉移情況NO為14例（37.0%），N1為6例（16.2%），N2為9例（24.3%）。遠處轉移情況MO為24例（64.9%），Ml為5例（13.5%）。37例臨床分期為I期14例（37.8%），II期9例（24.3%），Ⅲa期4例（10.8%），Ⅲb期5例（13.5%），IV期5例（13.5%）。

2.3 術后處理及預后

本組37例均拆線后安全出院，術后均未予化療。其中15例后續進行了免疫支持治療。

術后平均隨訪3年，不同手術方式患者生存時間見表1。

3 討論

隨著國人平均壽命延長，高齡胃癌患者日益增多[2]。合理有效治療老年胃癌，尤其是超高齡胃癌，提高其生存期和生活質量是臨床重要問題[3-4]。80歲以上超高齡患者，胃腸機能下降，胃底黏膜腺體萎縮，胃酸分泌減少，胃酸對癌細胞生長抑制作用減弱；年齡增長，食管下段括約肌張力下降，胃返流增加；賁門區反復炎癥刺激，導致粘膜上皮移行區上移，最后逐漸癌變。在胃癌組織學分化程度及病理類型方面，老年胃癌患者中、高分化腺癌比例較非老年組患者多，并常伴有腸上皮化生[5]。這意味老年胃癌患者腫瘤惡性度相對偏低、生長速度較慢。因此，年齡雖然是外科治療考慮因素之一，但更重要的是術前對患者全身狀況進行評估。年齡不是制約進行手術治療及根治性手術的因素。本組80歲以上高齡胃癌患者和其他年齡段患者一樣，缺乏典型癥狀，常有多種伴隨癥狀，以食欲減退、上腹飽脹不適、上腹隱痛常見。是中晚期患者常出現黑便、消化道出血、貧血、幽門梗阻、體重減輕等并發癥，由于老年人尤其高齡患者感覺遲鈍，且胃癌早期無特殊癥狀和體征，難以早診早治，延誤病情，導致老年胃癌患者中晚期比例較高。因此，重視對癌前病變治療和隨訪，對老年人群進行常規胃鏡普查，提高早期胃癌檢出率，是提高老年胃癌治療水平關鍵之一。

高齡胃癌患者常合并其他疾病[6-7]，其中以高血壓、糖尿病、肺氣腫、冠心病常見。術前檢查患者均有一項以上實驗室檢查及輔助檢查異常，其中心電圖異常、全胸片異常、肺功能減退、低血紅蛋白血癥、低蛋白血癥多見。因此，我們對本組高齡患者術前進行全面檢查并充分準備。對患者伴隨疾病積極處理，以降低手術死亡率。對嚴重營養不良及重度貧血者，術前應給予靜脈高營養、輸血及人血白蛋白，以降低吻合口瘺和切口裂開發生率。術后保障供氧充分，及時糾正貧血和低蛋白血癥；應用血管活性藥物預防高血壓和心腦血管并發癥；加強祛痰藥和霧化吸入，合理使用抗生素，鼓勵和幫助患者咳嗽、咳痰；無特殊情況應盡早拔除胃腸減壓管，減少返流，避免誤吸，防治和減少肺部并發癥；合理給予腸內外營養支持；控制補液速度；鼓勵早期活動，減少下肢深靜脈血栓形成等并發癥，促進術后康復。文獻記載導致手術死亡率和并發癥增多因素包括營養不良、合并其他疾病和晚期腫瘤以及全胃切除、擴大性淋巴結清掃、聯合臟器切除、手術時間過長和術中失血量大[7-8]。

術前全面檢查及充分手術前準備，在很大程度上影響手術成功率，需高度重視。但是，如果患者嚴重營養不良，合并多個臟器功能不全，且為晚期腫瘤，患者對手術耐受能力就明顯降低，是否施行手術就需慎重考慮。筆者認為對于80歲以上高齡胃癌患者，如是早期和進展期中II、Ⅲ期，需爭取行根治性切除，淋巴結清掃以R2為宜。如合并疾病較多或較重，身體條件較差，淋巴結清掃以R1為宜，均可獲得較理想遠期療效。對于晚期病例，擴大手術切除范圍須慎重，常不能達到根治目，反而增加手術死亡率。

通過長期臨床經驗，我們發現術中麻醉方式選擇也是影響術后康復因素之一。由于高齡患者機體機能減退，很大程度上影響了藥代動力學和藥效動力學，造成高齡患者麻醉、手術耐受性差，導致其麻醉風險明顯增加[9]。有研究表明，全身麻醉可使皮質醇及兒茶酚胺等釋放增加[10-12]，引起自主神經系統功能紊亂。而氣管插管、拔管、術中牽拉均可致機體劇烈應激反應，嚴重影響循環系統，可致機體高凝狀態、血栓形成、心律失常和免疫抑制，甚至死亡。早年使用硬膜外麻醉可避免全麻很多副反應，但術中肌松效果差，牽拉痛明顯，給患者及手術者都帶來了困擾。近年，我們針對高齡患者開展了全麻聯合硬膜外阻滯麻醉，相較單純全麻或硬膜外麻醉，術中血流動力學更穩、麻醉效果更好，術后蘇醒質量更高，可更好預防高齡患者圍術期不良事件發生 [13]。

隨年齡增加，老年胃癌患者合并多種慢性疾病，身體各器官儲備能力逐步下降，藥物代謝、吸收及耐受性也較年輕患者明顯下降，因此當前高齡胃癌患者無規范化療方案[14]。筆者認為本組患者伴隨內科疾病多，生活質量下降，施行化療后患者生活質量將進一步降低，反而不能達到治療目的。術后給予胸腺素等免疫藥物治療可以增強患者免疫水平、提高生活質量，從而達到抑制腫瘤生長目的。

參 考 文 獻

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