結節性硬化的診斷

湯陳夢甜 盧曄芬

結節性硬化的診斷

湯陳夢甜 盧曄芬

結節性硬化癥（tuberous sclerosis 簡稱TSC）是一種比較少見的常染色體顯性遺傳的神經皮膚綜合征，常累及全身多個臟器（可以使腦、周圍神經、皮膚、腎等多個器官受累），臨床主要的特征為面部皮脂腺瘤、癲癇發作及智能的減退。本文回顧性的進行分析麗水市中心醫院1例確診的TSC患者，并結合相關文獻，對該病的確診依據進行進一步復習。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者男性，17歲，足月順產，其祖父有癲癇病史（具體不詳），其母有面部多發皮脂腺瘤。患者11年前（2004年）反復出現不自主點頭，雙上肢屈曲樣動作。每次發作約1～15s，常連續發生數次。診治后規律服用卡馬西平，具體用量不詳。服藥后癥狀基本控制，于2009年醫囑下停藥。2個月余前患者睡眠時被室友發現呼之不應，四肢僵硬，牙關緊閉并伴有口角流血，全身出汗。持續2min左右癥狀緩解，意識轉清。患者自覺平日有發呆愣神癥狀，平均發作1～2次/月。2016年1月15日至本院予查頭顱MR增強結果示：顱內多發結節灶、鈣化灶。查體：多處色素脫失斑，大小約1～2cm，面部皮質腺瘤，雙側對稱分布。簡易智能精神狀態檢查量表（MMSE）評分30分，蒙特利爾認知評估量表（MoCA）評分30分。入院后予奧卡西平片0.45g，3次/d，抗癲癇，各種發作類型均未再發。見圖1～6。

圖1 患者臉部對稱性分布面部皮脂腺瘤

圖2 患者腹部多處色素脫失斑

圖3 MRI示左側額頂葉、右側側腦室額角內結節灶

圖4 CT示左側額頂葉、右側側腦室額角內結節灶

圖6 患者母親面部特征性口鼻三角區對稱蝶形分布皮脂腺瘤

1.2 檢查方法 入院后完善相關檢查：腰椎穿刺術、肝膽脾胰雙腎輸尿管B超、頭顱CT、腦電圖、血生化等檢查。

2 結果

腦脊液壓力200mmH2O。腦脊液糖/蛋白/氯化物、抗隱球菌酸桿菌正常。腦脊液常規+細菌：潘氏試驗弱陽性。頭顱平掃CT：雙側側腦室旁多發鈣化灶，左側額頂葉、右側側腦室額角內結節灶，考慮結節性硬化可能。胸部平掃CT：左肺下葉斜裂旁磨玻璃小結節，建議隨訪。肝膽脾胰雙腎輸尿管B超：右腎囊腫，建議穿刺硬化治療。心臟彩超正常。腦電圖：未見異常。三大常規、生化、抗核抗體、抗中性粒細胞抗體等基本正常。

3 討論

TSC為遺傳病，是由TSC1或者TSC2基因突變所引起的常染色體顯性遺傳疾病［1］。一般可累計全身的多個臟器，屬于神經皮膚綜合癥的一種。TSC1及TSC2突變分別會引起結節蛋白和錯構瘤蛋白功能的異常，以至影響其細胞分化調節的功能，進而導致外、中、內三個胚層細胞生長、分化異常［2］。

根據所受累部位的不同有不同的表現。典型的表現為面部皮脂腺瘤、癲癇發作、智能的減退，即所謂的“三聯征”。依據國際標準TSC的確診目前需符合2個主要的特征，或者1個主要的特征加上2個次要的特征者即可確診；具備1個主要的特征，或者1個主要的特征加上1個次要的特征，或者 2個（或以上）次要的特征為疑似病例［3］。主要特征如下：面部血管纖維瘤或者前額斑塊；色素脫失斑（≥3）；非外傷性指（趾）甲或甲周纖維瘤；鯊革樣皮疹（結締組織痣）；皮質結節；多發性視網膜錯構瘤結節；單個或多發的心臟橫紋肌瘤；室管膜下結節；室管膜下巨細胞星形細胞瘤；腎血管平滑肌瘤；肺淋巴管性肌瘤病。次要特征為：多發性、隨機分布的牙釉質凹陷；骨囊腫（放射學已證實）；錯構瘤性直腸息肉（組織學已證實）；腦白質放射狀移行束（放射學已證實）；視網膜色素缺失斑；多發性腎囊腫（組織學已證實）；Confetti皮損；牙齦纖維瘤；非腎性錯構瘤（組織學證實）。根據本文提示該患者查體可見面部皮脂腺瘤，身體見多處色素減退斑，影像學檢查可見多發皮質結節，腹部B超可見腎囊腫，具有3個主要特征及1個次要特征，符合TSC的診斷標準。

根據臨床相關研究報道，大部分的TSC患者普遍以難治性癲癇為主要臨床表現［4］。該患者存在多種發作類型，且隨年齡增長，發作類型有所變化。其祖父存在癲癇病史，具體情況不詳。皮膚的臨床表現存在不同，大多數是以鼻頰部的皮脂腺瘤為主要表現，此為該病的典型表現，其次為色素脫失斑、甲床下纖維瘤，存在≥3個皮膚色素脫失斑和甲床下纖維瘤是本病最具有特征的皮損。該患者存在多處色素脫失斑、面部皮脂腺瘤，符合上訴描述。且其母親有面部多發皮脂腺瘤。該患者頭顱CT示雙側側腦室旁多發鈣化灶，頭顱MRI示左側額頂葉、右側側腦室額角內結節灶，考慮結節性硬化可能。符合TSC影像學典型改變。且根據其祖父及母親病史，考慮常染色顯性遺傳遺傳，該患者未行基因檢測。

結合本例患者輔助檢查不難發現，CT發現鈣化極為敏感，可以得出CT及MRI檢查為TSC腦部病理損害的最為準確而且有效的輔助檢查方法，MRI對檢查皮質結節也非常有幫助，T2加權像上可以表現為高信號。個人認為只要提高對此病的充分認識，并且結合相關的輔助檢查，即可確診。但有癲癇表現的患者需與原發或繼發性癲癇相鑒別。皮膚上有色素脫失斑的需要和下列疾病鑒別，如白癜風、色素缺失痣部分白斑病等疾病。影像學上的特征性表現需要與腦囊蟲病［5］鑒別。腦結核球鈣化的患者絕大多數均有肺結核的病史。甲狀腺功能減低患者的CT上雖表現非常相似，但是其血生化可以提示血鈣的偏低，可有低血鈣所致的低鈣抽搐的臨床表現。

［1］ Von Ranke FM, Zanetti G, E Silva JL,et al．Tuberous sclerosis complex: state-of-the-art review with a focus on pulmonary involvement．Lung,2015,193(5):619-627．

［2］ Gai Z, Chu W, Deng W,et al．Structure of the TBC1D7-TSC1 complex reveals that TBC1D7 stabilizes dimerization of the TSC1 C-terminal coiled coil region．J Mol Cell Biol, 2016．

［3］ Dodd KM, Dunlop EA．Tuberous sclerosis-A model for tumour growth．Semin Cell Dev Biol, 2016,52:3-11．

［4］ 賈建平,陳生弟,主編．神經病學．北京:人民衛生出版社,2013．

［5］ Li YX, Xiang JY, Li J,et al． CT findings of tuberous sclerosis associated with hepatic and renal angiomyolipomas．Zhongguo Yi Xue Ke Xue Yuan Xue Bao,2013,35(2):136-139．

323000 浙江省麗水市水閣衛生院（湯陳夢甜）

323000 浙江省麗水市中心醫院（盧曄芬）