Ranibizumab治療病理性近視黃斑區脈絡膜新生血管療效臨床觀察

吳越，袁建樹，王育文

Ranibizumab治療病理性近視黃斑區脈絡膜新生血管療效臨床觀察

吳越，袁建樹，王育文

目的評價Ranibizumab治療病理性近視黃斑區脈絡膜新生血管（CNV）的療效。方法收集臨床確診病理性CNV患者49例（49只眼），采用國際標準視力表、糖尿病視網膜病變早期治療研究（ETDRS）視力表測量矯正視力，同時行眼壓、檢眼鏡、眼底照相、熒光素眼底血管造影（FFA）、光學相干斷層掃描（OCT）及三面鏡檢查。所有患眼行玻璃體腔注射Ranibizumab 0.05 ml，每一個月隨訪，共隨訪12個月，對比分析治療前后矯正視力、黃斑中心凹厚度（CRT）及黃斑中心凹下脈絡膜厚度（SFCT）變化情況。結果所有患者平均玻璃體腔注射（1.81±0.81）次；末次隨訪時平均矯正視力與治療前差異有統計學意義（＜0.05）；CRT與治療前差異有統計學意義（＜0.05）；治療后1個月平均SFCT與治療前差異無統計學意義（＞0.05）；治療后6、12個月平均SFCT與治療前差異均有統計學意義（均＜0.05）；隨訪期間未發現與治療相關的全身及眼部嚴重并發癥。結論玻璃體腔注射Ranibizumab治療病理性CNV患眼視力預后較好，病灶水腫消退明顯，安全性高。

近視；黃斑；脈絡膜新生血管；Ranibizumab

高度近視眼是以眼軸進行性變長、眼球壁變薄、視網膜脈絡膜萎縮等病理改變而導致視力逐漸下降的一組嚴重影響患者生活質量的疾病。病理性近視是導致50歲以下人群發生脈絡膜新生血管（CNV）的最常見因素，不同國家和地區發病率差異較大。病理性近視繼發CNV通常發生于中青年患者，具有明顯的雙眼發病傾向。雖然該病具有自限性，但未經治療的患者視力預后欠佳。有研究報道10%～11%的病理性近視患者在11～12年內發生CNV，因而CNV是導致病理性近視人群嚴重視力損害的常見并發癥［1］。Pece等［2］認為，光動力療法（PDT）治療后雖然CNV滲漏停止，視網膜下出血及水腫吸收，但CNV可出現瘢痕化改變，這一因素將影響視網膜功能恢復，引起視力下降。筆者在治療病理性近視CNV前，除了觀察CNV病灶的情況，還結合了增強深部成像的光相干斷層掃描技術（EDI SD-OCT）檢查評估中心凹下脈絡膜厚度，觀察抗VEGF治療前后的脈絡膜厚度。現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2013年6月至2014年8月寧波市第六醫院確診為病理性近視黃斑區CNV患者49例（49只眼）。其中男16例16眼，女33例33眼；年齡25～75歲，平均（62.21±12.46）歲；發病到接受治療時間為1周至2年，平均病程為（6.98±5.76）個月。參照文獻［3-5］確定納入標準：（1）屈光度≥－6 D，眼軸≥26.5 mm，眼底呈現豹紋狀、漆裂紋、盤周脈絡膜萎縮灶等病理性近視改變；（2）黃斑中心凹下或中心凹旁活動性CNV病灶；（3）年齡＞18歲；（4）患者以前未接受過PDT治療或在3個月以前接受過PDT治療。眼底檢查可見視盤周邊萎縮弧，豹紋狀眼底改變，黃斑部可見出血水腫，熒光素眼底血管造影（FFA）檢查可見CNV滲漏伴視網膜下出血，相干光斷層掃描（OCT）檢查可見黃斑部視網膜水腫，中心凹下CNV形成。根據年齡、屈光度、病程、眼底脈絡膜萎縮情況將患者分成＜ 55歲組和≥55歲組。排除標準：（1）年齡相關性黃斑變性（AMD）、血管樣條紋、外傷、脈絡膜炎、脈絡膜破裂等其他原因引起的黃斑區CNV；（2）眼表未控制炎癥等其他影響玻璃體腔注射操作的眼部疾病；（3）合并糖尿病性視網膜病變、視網膜靜脈阻塞等視網膜血管性疾病；（4）合并葡萄膜炎、視網膜色素上皮撕裂、急性眼內感染、中心性漿液性脈絡膜視網膜病變；（5）無法控制的高眼壓或青光眼；（6）既往曾接受玻璃體腔注射抗VEGF藥物或曲安奈德及3個月內曾接受PDT治療者；（7）伴有嚴重高血壓、心肺功能不全等全身疾病者；（8）既往曾行近視激光、白內障摘除術及視網膜脫離術者。

1.2方法所有患者均行視力、眼壓、驗光、裂隙燈、檢眼鏡、眼A超、眼B超、三面鏡、眼底彩色照相、熒光素眼底血管造影（FFA）和/或吲哚青綠眼底血管造影（ICGA）及OCT檢查。視力均采用國際標準視力表、糖尿病視網膜病變早期治療研究（ETDRS）視力表檢查矯正，由一名經培訓的驗光師獨立完成。眼底彩色照相為日本KOWAa-D免散瞳眼底照相機。FFA和/或ICGA檢查采用德國海德堡共聚焦激光眼底造影儀HRA-2，所有眼底彩照和造影檢查由一位專門指定醫生完成。OCT為德國蔡司彩色頻域CirrusHD-OCT，黃斑中心凹下脈絡膜厚度（SFCT）測量采用OCT的EDI技術，以6 mm的掃描線對黃斑區后極部進行0°掃描，每張OCT像均由100個掃描圖疊加成像。以黃斑區中心凹視網膜最薄點為中心凹標志，SFCT值界定為黃斑中心凹處視網膜色素上皮外界和鞏膜層內界之間的垂直距離，中央視網膜厚度（CRT）界定為黃斑中心凹處視網膜神經上皮表面與視網膜色素上皮層（RPE）內表面的垂直距離。OCT由2名獨立的指定醫生測量，每位醫生對每個樣本測量3次，取平均值，再取2位醫生測得數據的平均值作為最終數據。

所有患者均第1次注射后根據每個月隨訪情況決定是否重復治療（1+ PRN）。治療前均告知可能發生的風險，如眼壓升高、眼內炎、視網膜脫離及動脈血栓栓塞等，同時簽署知情同意書。注射后并沒有執行嚴格的每月隨訪，平均總隨訪次數為12.4次，無一例失訪。每次隨訪均采用與治療前相同的設備和方法行視力、眼壓、檢眼鏡和OCT檢查。行FFA檢查42只眼。如OCT檢查發現黃斑區視網膜內或視網膜下積液復發，FFA檢查發現病灶滲漏，或視力嚴重下降，變形加重視為需要接受重復注射。末次隨訪時矯正視力顯著提高、提高、穩定、降低、顯著降低的標準參照Vadala的標準確立［4］。ETDRS視力表字母數提高≥15個為顯著提高，≥5個為提高，提高或降低＜5個為穩定；降低≥5個為降低，降低≥15個為顯著降低。

1.3統計方法采用SPSS 18.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差表示，采用 檢驗；采用直線相關分析法行相關性分析。＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

所有病例平均注射（1.81±0.81）次。其中1次注射19眼，2次注射17眼，3次注射10眼，4次注射3眼。≥55歲、＜ 55歲組平均注射次數分別為（1.87±0.83）、（1.63±0.75）次，兩組注射次數差異無統計學意義（=0.89，＞0.05）。中心凹下33眼，中心凹旁16眼，中心凹下的注射次數為（3.86±2.67）次，中心凹旁（2.65±2.83）次，兩者差異有統計學意義（=2.13，＜0.05）。既往曾接受PDT治療組、未行PDT治療組平均注 射 次 數 分 別 為（1.78±0.76）、（1.83±0.91）次，兩組差異無統計學意義（=0.37，＞0.05）。

治療前、治療后1、6、12個月，患眼平均矯正視力分別為（33.51±12.65）、（43.69±13.88）、（45.26±16.30）、（47.55±14.37）個字母，較治療前分別提高了 （10.11±8.17）、（12.35±7.68）、（14.98±8.56）個字母，差異均有統計學意義（=7.17、11.29、8.58，均＜0.05）；患眼平均隨訪時間（16.75±4.72）個月，末次隨訪時，平均矯正視力為（47.49±14.75）個字母，較治療前提高（14.68±9.86）個字母，差異有統計學意義（=6.43，＜0.05）。

末次隨訪時，既往接受PDT治療組平均矯正視力為（47.31±15.88）個字母，較治療前提高（14.59±12.62）個字母，差異有統計學意義（=3.38，＜0.05）；既往未行 PDT治療組平均矯正視力為（47.61±13.57）個字母，較治療前提高（15.21±6.79）個字母，差異有統計學意義（=8.37，＜0.05）。≥55歲組平均矯正視力為（46.11±12.90）個字母，較治療前提高（13.32±10.76）個字母，差異有統計學意義（=4.36，＜0.05）；＜55歲組平均矯正視力為（50.47±16.75）個字母，較治療前提高（16.13±6.69）個字母，差異有統計學意義（=8.63，＜0.05）。兩組末次隨訪矯正視力提高字母數差異無統計學意義（=1.23，＞0.05）。

治療前、治療后1、6、12個月，既往曾接受PDT治療組患眼平均CRT分別為（311±78.59）、（279.65±80.39）、（275.38±81.04）、（266.36±69.37）m，較治療前分別降低（33.09±35.01）、（48.18±33.87）、（56.55±36.63）m，差異均有統計學意義（=2.84、4.47、5.24，均＜0.05）。既往未行PDT治療組患眼治療前、治療后1、6、12各月，平均 CRT分別為（339.58±51.33）、（271.05±51.33）、（260.12±35.67）、（258.84±43.08）m，較治療前分別降低（69.64±88.22）、（81.64±86.74）、（85.73±93.27）m，差異均有統計學意義（=2.53、3.15、3.43，均＜0.05）。

治療前、治療后1、6、12個月，患眼平均SFCT 分別為（82.87±59.48）、（80.79±62.35）、（78.73±58.84）、（78.93±61.56）m，較治療前分別降低了（2.11±9.92）、（3.53±8.68）、（3.22±6.78）m。治療后1個月平均SFCT與治療前差異無統計學意義（=0.97、＞0.05）；治療后6、12個月平均SFCT與治療前差異均有統計學意義（=2.28、2.59，均＞0.05）。相關性分析結果顯示，病理性近視患眼末次隨訪時SFCT降低值與注射次數無關（=0.11，＞0.05）。

15例患者觀察到高度近視脈絡膜萎縮的變化，其中有9眼原脈絡膜萎縮區域擴大，4眼出現CNV周圍的萎縮灶或原萎縮灶擴大，2眼發現中心凹纖維疤痕形成。

治療后大多數患眼視網膜水腫較治療前消退明顯，RPE信號紊亂，5眼視網膜水腫消退不明顯。隨訪期間未見視網膜脫離、視網膜撕裂、眼壓持續升高及眼內炎等與治療相關的嚴重并發癥，未見全身嚴重不良反應發生。

3　討論

病理性近視患者黃斑區CNV發生、發展的病理基礎為眼部異常血管的增生，其主要與VEGF因子的調節與表達密切相關。Ranibizumab是抗VEGF單克隆抗體片段，抗VEGF治療高度近視CNV的長期療效在國內外已有報道。本研究結果顯示末次隨訪時視力較治療前提高，與Franqueira等［4］的研究結果相似。末次隨訪 CRT均較治療前明顯降低，與以往研究結果相符［5-7］，提示Ranibizumab治療病理性近視CNV可以有效降低視網膜厚度，減輕黃斑水腫，提高視力，改善視功能。

脈絡膜是位于視網膜和鞏膜之間富含血管的組織，具有為光感受器提供營養，通過RPE細胞交換代謝產物，調節視網膜溫度、位置，分泌生長因子等功能。因黃斑中心凹無視網膜血管供養，脈絡膜血供尤為重要。高度近視眼脈絡膜厚度隨著年齡的增長和近視度數的增加出現逐漸的衰退。有研究認為SFCT可反映脈絡膜循環的功能及脈絡膜毛細血管數量，即SFCT是脈絡膜循環功能的一項有效預測指標［8］。但是到目前為止，還不清楚Ranibizumab是否有收縮脈絡膜血管或導致脈絡膜血管萎縮，從而使SFCT變薄的可能。鑒于此，筆者采用頻域OCT的EDI技術對病理性近視CNV患眼Ranibizumab治療前后的SFCT進行了測量，來觀察Ranibizumab 對SFCT的影響。治療后1個月，所有患眼的SFCT較治療前無明顯差異；治療后6、12個月均較治療前有明顯降低，治療后12個月平均下降4.13m，明顯高于正常眼隨年齡變化的影響值。證明Ranibizumab確實引起脈絡膜厚度的改變，這與戚沆等［9］的研究結果相符。

玻璃體腔注射Ranibizumab治療病理性近視CNV，病灶消退明顯，視力均有不同程度提高，且安全性高，但玻璃體腔內重復注射雷珠單抗會引起病理性近視CNV患眼的SFCT降低，從而影響視力。這可能與Ranibizumab注射使脈絡膜血管滲透性降低有關，其表現與中心性漿液性脈絡膜視網膜病變患眼玻璃體腔注射貝伐單抗后的脈絡膜改變相似。筆者認為SFCT很可能是一個影響視力預后的重要指標。今后將對病理性近視黃斑區CNV患者在抗VEGF治療過程中SFCT對視力預后的影響進行進一步研究。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.04.061

R773.4

A

1671-0800（2016）04-0530-03

2015-05-14

（本文編輯：陳志翔）

315040寧波，寧波市第六醫院

袁建樹，Email：nb6yyk@ 163.com