糖尿病腎病血液透析患者動靜脈內瘺的護理

潘敏麗，歐陽凌霞，施翎，崔寧，陳紅霞，潘信增，徐志波

糖尿病腎病血液透析患者動靜脈內瘺的護理

潘敏麗，歐陽凌霞，施翎，崔寧，陳紅霞，潘信增，徐志波

血液透析；糖尿病腎?。粍屿o脈瘺；護理

近年來，隨著社會老齡化以及生活習慣的改變，糖尿病腎病發病率逐年上升。美國科研項目數據庫（USRD）資料顯示美國新透析患者糖尿病腎病的比例為44.8%［1］。由于糖尿病腎病患者動靜脈內瘺不易成功且并發癥較多，因此，如何加強對其動靜脈內瘺的護理，降低并發癥的發生有重要的臨床意義。筆者對65例維持性血液透析糖尿病腎病患者實施內瘺護理，療效滿意，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2011年9月至2014年9月在寧波市泌尿腎病醫院行動靜脈內瘺手術并長期行維持性血液透析的糖尿病腎病患者65例，其中男36例，女29例；年齡31～75歲，平均（55.91± 4.57）歲?；颊呔堑?次進行動靜脈內瘺手術，觀察周期1年。所有患者誘導透析期后規律透析，透析頻率3次/周、每次透析4 h，血流量200～260 ml/min。

1.2內瘺穿刺方法選擇高年資有經驗的護士進行穿刺，每次穿刺前評估血管情況，嚴格遵守無菌操作，遠心端到近心端進行繩梯法或扣眼法穿刺，避免區域法穿刺，穿刺針與皮膚呈20°～30°。

1.3自體動靜脈內瘺成熟動靜脈內瘺成熟：內瘺透析時易于穿刺，穿刺時滲血風險最小，在整個透析過程中均能提供充足的血流，能滿足每周3次以上的血液透析治療。血流量不足：透析時泵控實際血流量達不到200 ml/min。動靜脈內瘺成熟不良：動靜脈內瘺（AVF）術后12周內瘺發育不良，不能滿足透析需要，主要包括穿刺困難和/或血流量不足。

1.4動靜脈內瘺的評估與監測 （1）多普勒超聲：術后6周內開始評估動靜脈內瘺成熟情況，使用后每3個月1次B超檢查；（2）物理檢查：每次透析時都要進行檢查，包括視診、觸診、聽診，如內瘺雜音及震顫強弱與性質、有無感染、肢體水腫情況、有無瘤樣擴張或動脈瘤、有無胸壁靜脈曲張、拔針后壓迫時間延長等；（3）透析時實時在線血流量、靜脈壓檢測。

2　結果

2.1動靜脈內瘺成熟時間手術治療后，動靜脈內瘺成熟時間6～9周，平均（7.48±1.05）周。未發生內瘺成熟不良。

2.2動靜脈內瘺的并發癥觀察期間發生自體動靜脈內瘺并發癥4例，發生率6.15%。其中1例患者發生2例次的內瘺血栓形成，經局部尿激酶溶栓后成功，后給予華法令抗凝，內瘺功能保持良好；內瘺穿刺點皮膚感染1例，經莫匹羅星軟膏局部涂擦好轉。內瘺血腫2例，血腫形成時立即給予冷敷，24 h后改熱敷，并給予非熱康普治療儀照射后好轉，未影響內瘺的使用。觀察期間無血管狹窄和通路相關菌血癥的發生。

3　護理

3.1術前護理因手術存在風險，向患者介紹動靜脈內瘺術有關操作，使患者做好心理準備，積極配合手術與治療。

3.2心理護理血液透析患者易出現不良情緒，失去治療信心。護理人員要加強心理護理，向患者介紹成功治療病例，樹立治療信心。

3.3飲食護理術后護理人員給患者設計健康的飲食結構，嚴格控制水分。其飲食結構的設計要依據該病的飲食規范來進行。指導患者多食用能夠促進內瘺口快速成熟的食品，如高維生素食品、高蛋白食品等。

3.4內瘺護理術后2～3 d無出血可開始做握拳動作及腕關節運動，促進血液流動，防止血栓形成。同時避免其手術傷口等部位受到過大的壓力，杜絕手術部位出現測量血壓、輸液及負重等情況，并且內瘺側手臂盡量穿袖口寬松內衣，告知患者內瘺手臂禁止佩戴手飾及手表。護理人員要對患者的內瘺口情況進行實時監測，并告知其不要過多使用術肢，對局部水腫、內瘺震顫情況進行嚴密觀察，保證患肢局部位置干燥，避免發生感染。結束透析后，告知患者要注意內瘺壓迫技巧，壓迫時間為20～30min，力量適中，不宜過重，注意有無出血或血腫形成。對于傷口出現紅腫及滲血情況的，要及時告知醫護人員，以便及時處理。透析結束后24 h，可每天1～2次用30 ～40℃溫水浸泡患肢15～20min，浸泡時水溫勿太燙，以防發生燙傷，并可用喜療妥軟膏擦拭以軟化血管。

3.5內瘺鍛煉指導糖尿病腎病患者血管壁薄、血管細，通過指導患者進行“健瘺操”鍛煉。方法：每天用內瘺側手臂握橡皮鍛身球3～4次，每次10～15min?？梢杂弥寡獛г谖呛峡谏戏捷p輕加壓，使靜脈擴張，半小時松開1次，每天重復3次。

內瘺的功能和使用壽命的長短不僅依賴血管條件，還取決于手術技巧、恰當的內瘺護理和穿刺方法［2］，恰當的護理可以促進糖尿病腎病患者動靜脈內瘺的成熟并延長內瘺使用壽命［3］。本組糖尿病腎病外周血管條件較差，存在不同程度的動脈壁增厚、管腔狹窄、血管彈性差及脆性增加等使內瘺不易成功或成熟不良的因素，且糖尿病腎病患者自主神經病變明顯，血液透析體外血液循環及透析超濾時透析低血壓發生率高，以及患者動脈粥樣硬化使血流減慢、血液黏稠度高、透析脫水及終末期腎病導致的其他血管損害等因素，內瘺血管栓塞發生率高，再者糖尿病患者抵抗力和皮膚彈性均差，亦并發內瘺感染。經綜合護理患者內瘺成熟時間為（7.48±1.05）周，小于8～12周的指南建議的內瘺成熟時間［4］。65例患者觀察期間出現血栓形成1例、內瘺穿刺點皮膚感染1例、血腫2例并發癥，無血管狹窄和通路相關菌血癥的發生，并發癥的發生率低于指南要求［4］，4例并發癥均未影響內瘺的功能。

［1］Collins AJ，Kasi ske B，Herzog C，et al. United States renal data system 2012 annual data report abstract［J］.Am J Kidney Dis，2013，49:A6-7.

［2］VanLoon MM，Goovaerts T，KesselsAG，et al.Buttonholeneedlingofhemodialysis arteriovenous fistulae results in less com plications and interventions compared to rope-ladder technique［J］.NDT，2010，52 （1）:225-230.

［3］谷書華.延長糖尿病腎病患者動靜脈內瘺使用壽命的護理體會［J］.航空航天醫學雜志，2014（1）:107-108.

［4］中國血液透析用血管通路專家共識（第1版）［J］.中國血液凈化，2014，13（8）:549-558.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.04.072

R473.5

B

1671-0800（2016）04-0549-02

2015-10-20

（本文編輯：孫海兒）

315100寧波，寧波市泌尿腎病醫院

徐志波，Email：12135262 19@qq.com