中年肝豆狀核變性合并甲狀腺功能亢進危重患者1例臨床護理

李　靜，曹永革，彭玲霞（河南省人民醫院感染性疾病科，河南鄭州450003）

中年肝豆狀核變性合并甲狀腺功能亢進危重患者1例臨床護理

李靜，曹永革，彭玲霞
（河南省人民醫院感染性疾病科，河南鄭州450003）

肝豆狀核變性；甲狀腺功能亢進癥；血漿置換；血液濾過；病例報告

肝豆狀核變性（hepatolenticular degeneration，HLD），也稱Wilson病，是常染色體隱性遺傳性疾病，ATP7B基因突變導致ATP7B功能減弱或喪失，導致血清銅藍蛋白合成減少及膽道排銅障礙，蓄積在體內的銅離子在肝、腦、腎、角膜等處沉積，引起進行性加重的肝硬化、錐體外系癥狀、精神癥狀、腎損害及K-F環等［1］。一般發病年齡多為5～35歲青少年，中老年也可發病，但概率明顯減少。病情多數進行性加重，至晚期則因失代償期肝硬化、肝功能衰竭或并發感染而死亡。WD合并甲狀腺功能亢進癥（hyperthyroidism，以下簡稱甲亢）后病情重，預后極差，本科收治了1例WD合并甲亢中年女性患者，因該患者病情危重且癥狀不典型，常規的護理措施不適合該患者，根據其臨床特點，對每一階段采取了針對性的診療及護理措施，現報道如下。

1　臨床資料

1.1病例資料患者，女，44歲，因“乏力、雙下肢水腫5個月，腹脹3個月余”于2014年10月15日入院。入院后患者一般情況差，鞏膜及全身皮膚重度黃染，并伴腕部震顫、口吃和書寫困難，查總膽紅素（TB）271 μmol/L，結合膽紅素（DB）126.1 μmol/L，丙氨酸氨基轉移酶（ALT）249.12 U/L、天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）310.83 U/L，血氨（NH3）73 μmol/L，游離三碘甲腺素（FT3）8.54 pmol/L，游離甲狀腺素（FT4）51.69 pmol/L，超敏促甲狀腺素（TSH）0.016μU/mL，清蛋白（ALB）30.3 g/L、血紅蛋白（Hb）62 g/L、血小板（PLT）35×109L-1及凝血酶原活動度（PTA）19%；根據患者癥狀、體征結合血清學結果綜合分析，明確診斷為慢性肝功能衰竭、肝性腦病、甲亢；在患者及家屬知情同意后，遵醫囑給予內科綜合治療（絕對臥床休息，補充足夠的能量，低蛋白飲食，脫水降顱壓，維生素，維持水、電解質平衡，促肝細胞生長素針，腺苷甲硫氨酸針，復方甘草酸單銨針和還原性谷胱甘肽針、D-青霉胺（penieillamine，PCA）、丙硫氧嘧啶等），并予血漿置換（plasma exchange，PE）聯合血液濾過（hemofiltration，HF）術；治療2 d后，患者病情未見明顯改善，且出現煩躁、意識模糊、胡言亂語等精神癥狀，復查總膽紅素（TBIL）486μmol/L，結合膽紅素（DB）221.6μmol/L，ALT167.09U/L、AST 198.26 U/L，NH3178 μmol/L，FT3 4.25 pmol/L，FT4 34.3 pmol/L，TSH 0.020 μU/mL，ALB 36.3g/L、Hb 50 g/L、PLT 27×109L-1及PTA19%，血清銅藍蛋白（ceruloplasmin，CP）0.09 g/L，24 h尿銅結果顯示1 100 μg，根據復查結果及癥狀緊急進行人工肝治療。

1.2綜合處置

1.2.1診療過程在診斷方面，該患者要高度警惕WD的可能：（1）不明原因的肝臟疾病，特別是各型肝炎病毒標志物陰性者；（2）不明原因的神經和精神癥狀或智力障礙；（3）對WD可疑者，可進一步結合CP及尿銅測定，及早明確診斷，以改善預后。同時，患者CP水平降低，尿清銅水平升高，MRI頭顱平掃提示腦白質脫髓鞘，擬診為HLD；考慮患者病情危重且復雜，申請全院各科進行會診，會診專家建議：根據患者CP及24 h尿銅，同時結合臨床癥狀，明確診斷為WD（混合型），另外，依據患者甲狀腺功能結果（FT3、FT4水平均降低，TSH水平升高）明確診斷為甲亢。

治療主要采用方法：（1）低銅飲食，避免使用含銅高的食物，如動物內臟，巧克力等食物。（2）PCA治療，其機制是促進CP合成，使銅從尿中排出，降低血銅水平；從小劑量（250 mg）開始逐漸增加，維持量為每天750mg，并囑患者需終生服藥，不得自行停藥［2］。同時，患者患有甲亢，一般情況差，不能行放射性131I治療，可口服硫脲嘧啶類藥物治療，遵醫囑開始口服丙硫氧嘧啶每天300mg，病情控制后逐漸減量，維持量每天50～150 mg，不得隨意停藥。鑒于WD中年患者預后差，TBIL水平一直未降至正常范圍，貧血持續存在，多次給予輸血及人工肝治療，同時對患者進行有效的心理疏導，經積極治療后患者病情日漸趨于平穩。

1.2.2心理干預患者WD合并甲亢雖神志清，但有吐字不清、手足顫動、進食困難等行為上的改變，首先與患者及親屬解釋行為改變的原因，使其理解敏感、急躁易怒等是甲亢臨床表現的一部分，因治療而得到改善，以減輕患者原有的因疾病而產生的壓力，提高對疾病的認知水平。其次保持居室安靜和輕松的氣氛，限制訪視，避免外來刺激，滿足患者的基本生理及安全需要。囑患者勿飲酒、咖啡、濃茶，以減少環境和食物中對患者的不良刺激；最后了解其心境變化，患者意識清醒時，與患者共同探討控制情緒和減輕壓力的方法，指導患者學會放松，避免精神緊張和注意力過度集中；且向患者及家屬介紹人工肝PE聯合HF的必要性、方法、過程，并交代人工肝過程均有技術熟練的護士操作，使其減少顧慮積極配合治療。

1.2.3PE聯合HF護理患者NH3、ALT、AST及TBIL明顯升高，根據2012年中華醫學會感染病學分會肝功能衰竭與人工肝學組、中華醫學會肝病學分會重型肝病與人工肝學組制訂的《肝衰竭診療指南》［3］評估患者需盡快進行PE聯合HF減輕內毒血癥。

1.2.3.1PE聯合HF前的護理PE、HF治療所用儀器為偉力-8888血液凈化裝置。PE：采用單針雙腔導管在股靜脈或鎖骨下靜脈建立通道，治療后用肝素鈉封管留置再用。每次血漿置換量為2 000～3 000 mL，血液流速為100～150 min-1，血漿分離速度是血流速的25%。每例患者根據病情治療1～3次，每3～4天進行1次PE治療，每次平均治療2～4 h。術前常規給予肝素鈉抗凝、異丙嗪及小劑量地塞米松預防過敏處理。血漿置換過程中每置換1 000 mL血漿，常規給10%葡萄糖酸鈣10mL，置換結束后根據情況給予魚精蛋白10～25 mg靜脈注射，并予新鮮冷沉淀6 U。HF：置換液為Port配方，根據血鉀濃度調整置換液中氯化鉀的量，除碳酸氫鹽外，其余液體裝入輸液袋中同步輸入，采用前稀釋法輸入置換液，血漿流量200～250 min-1，每天置換24 000～32 000mL。抗凝法首劑用肝素鈉12 500 U，追加肝素鈉2～5 mg/h。有嚴重出血傾向時停用抗凝劑。對有高熱的患者調低血液濾過置換液的溫度至35℃左右。根據患者結膜水腫及其他臨床表現等情況，決定每次濾過時超濾液體量及間隔時間。治療時密切監測各項壓力的變化情況及肉眼觀察血漿分離器及血濾器的外觀變化，治療完畢后用100～150mL生理鹽水沖洗血管路及濾器。治療24 h后復查肝功能、NH3、凝血指標，動態觀察比較患者癥狀及指標的前后變化。

1.2.3.2PE聯合HF中的病情觀察及護理在PE聯合HF過程中需采用合理的抗凝方案，避免治療時發生凝血和治療結束后發生出血，此患者在沖洗管路時遵醫囑用1 000 mL生理鹽水加100 mg肝素鈉沖洗［4］，術中持續低劑量肝素應用，術中、術后無出血發生；在PE聯合HF過程中靜脈滴注大量異體血漿，容易發生變態反應；冰凍血血漿中含有的枸櫞酸鈉可與人體內鈣離子結合至低鈣血癥。為避免以上危急狀況出現，在治療過程中認真聆聽患者的注射并仔細觀察患者是否出現畏寒、發熱、皮疹、皮膚瘙癢、支氣管哮喘等過敏癥狀的發生。

1.2.3.3PE聯合HF后護理PE聯合HF后為防止血栓形成堵管，用肝素鹽水封管，此過程采用各10 mL生理鹽水將雙腔導管內血液沖回，抽吸肝素分別由動、靜脈端內注入1.2、1.3 mL封管，最后予無菌紗布將導管末端包扎固定。此后由護士需做好交接班記錄，并交代需監測患者的穿刺處敷料、生命體征、電解質、凝血功能等術后化驗指標變化，注意是否有不良反應發生。隔天需更換封管的肝素鹽水10 mL，更換前將管內1.2、1.3mL封管液抽出棄之，再注入新封管液后包扎固定好；評估患者病情，若無需行人工肝治療可拔管，拔管后以無菌紗布覆蓋并按壓穿刺點15 min，用含碘消毒劑消毒后以紗布覆蓋、彈力膠布加壓妥善固定。

1.4預后患者共住院21 d，共行7次人工肝治療，治療過程中、后未發生過敏反應及低血鈣反應，自入院第2天開始TBIL 486 μmol/L，PTA 19%，出院復查TBIL 106 μmol/L，PTA升至65%，給予拔出中心靜脈導管，停止人工肝治療。

2　討　論

WD是常染色體隱性遺傳性疾病，本病的患病率大約為1/3萬，而致病基因的攜帶率為1/90～1/150；已在WD患者發現500個以上基因突變，并已證實其中380個基因突變與WD發病有關；其致病基因ATP7B定位于染色體13q14.3，是一種編碼銅轉運相關P型ATP酶的基因，ATP7B基因突變導致ATP7B功能減弱或喪失，導致CP合成減少及膽道排銅障礙，蓄積體內的銅離子在肝、腦、腎、角膜等處沉積，引起進行性加重的肝硬化、錐體外系癥狀、精神癥狀、腎損害及K-F環等［1，5］。一般發病年齡多于5～35歲青少年，中老年也可發病，但概率明顯減少，且預后差，本觀察中患者為中年女性，在臨床工作中容易漏診。

若WD長期蓄積于肝臟而得不到有效救治，可使病情惡化并向肝功能衰竭發展。肝功能衰竭患者由于肝細胞壞死，大量毒素、炎癥介質及其他有害物質積聚，進一步加重肝細胞的損傷，病情積聚惡化甚至危及生命［4］。另外，甲亢是由多種原因引起的和（或）血循環中甲狀腺激素水平增高所致的一組常見的內分泌疾病，臨床上以高代謝征群、甲狀腺腫大，突眼癥、神經及心血管系統功能紊亂為特征，若治療不當引起甲狀腺危象，可導致生命危險［6］。該患者同時患有WD及甲亢，二者均可使人產生精神癥狀，均對肝臟功能有損害［7-8］，醫護人員應與患者及家屬做好充分的溝通，使家屬了解患者病情、告知精神癥狀的出現與疾病的發生、發展有密切關系，同時給患者樹立戰勝疾病的信心，使其積極配合治療，達到滿意的治療效果。

因此，對于此例危重患者，應盡早進行PE聯合HF治療，盡快清除患者體內大量的中、小毒素，保證內環境穩態，減輕肝臟炎癥，為損傷肝細胞的再生贏得了寶貴的時間［4］，PE聯合HF后TBIL及癥狀均有所好轉；在PE聯合HF過程中需及時判斷患者體外循環的出凝血情況，避免因血栓形成或機體出血而無法進行有效的治療，治療過程中護理人員密切觀察患者生命體征，有效地預防和處理不良反應，確保患者安全。

［1］王琳，楊松，成軍.2012版歐洲肝臟病學《Wison病臨床診療指南》解讀［J］.中國肝臟病雜志，2012，4（2）：34-40.

［2］楊健.肝豆狀核變性的研究進展（三）［J］.海南醫學，2013，24（8）：1172-1176.

［3］中華醫學會感染病學分會肝衰竭與人工肝學組，中華醫學會肝病學分會重型肝病與人工肝組.肝衰竭診療指南（2012年版）［J］.實用肝病雜志，2013，16（3）：210-216.

［4］王銀銀，黃建榮.人工肝治療肝衰竭研究進展［J］.臨床內科雜志，2014， 31（8）：509-512.

［5］楊健.肝豆狀核變性的研究進展（一）［J］.海南醫學，2013，24（6）：892-898.

［6］許虹.原發性甲狀腺功能亢進臨床診治研究進展［J］.當代醫學，2015，21（6）：11-12.

［7］田沂，楊旭，蔣永芳.肝豆狀核變性患者肝功能及肝臟病理分析［J］.中華消化雜志，2007，12（27）：817-819.

［8］畢禮明，陳英蘭.甲狀腺功能亢進相關性肝損害認識進展［J］.山西醫藥雜志，2015，44（9）：1001-1003.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.04.068

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1009-5519（2016）04-0637-03

（2015-09-30）