剖宮產瘢痕妊娠的診治進展

劉瀟涵綜述，張婧，段趙寧，唐良萏審校

（重慶醫科大學附屬第一醫院婦科，重慶400016）

剖宮產瘢痕妊娠的診治進展

劉瀟涵綜述，張婧，段趙寧，唐良萏△審校

（重慶醫科大學附屬第一醫院婦科，重慶400016）

剖宮產術；瘢痕；妊娠；診斷；治療；綜述

剖宮產瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指受精卵著床于前次剖宮產瘢痕處，是一種少見而危險的特殊類型異位妊娠，其發病率隨著剖宮產率的增長而逐年升高。英國及一些拉丁美洲國家的剖宮產率超過30%，而中國剖宮產率甚至超過了50%［1］。據文獻報道，CSP的發病率為1∶1 800～1∶2 216［2］。隨著CSP的研究進展，可能導致子宮破裂及出現威脅生命的大出血，嚴重危害育齡期婦女的健康及生育能力。早期診斷及治療CSP對保護育齡期婦女的生育能力具有重要意義。目前，CSP尚無最優的臨床治療方案，藥物治療、子宮動脈栓塞術（uterine artery embolization，UAE）、手術治療等均見報道。作者對近年來文獻報道的相關資料進行了匯總分析，重點對CSP的診治進展綜述如下。

1　CSP的診斷

1.1臨床癥狀CSP發生于育齡期婦女，有停經史及既往剖宮產史。CSP與妊娠流產或其他異位妊娠的臨床表現不同，腹痛并非其常見臨床癥狀，腹痛程度一般較輕。CSP的常見臨床表現為無痛性陰道出血（未破裂時），當出現突發劇烈腹痛、休克、腹腔內出血時，提示子宮破裂，需臨床緊急處理。

1.2實驗室檢查血清β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）水平高低對CSP的診斷有一定價值，正常宮內妊娠時β-HCG 48 h內滴度升高超過60%，CSP時由于瘢痕處局部血運較差，其48 h的β-HCG滴度上升一般不超過50%［3］。

1.3影像學檢查

1.3.1B型超聲經陰道彩色多普勒超聲檢查已被廣泛應用于診斷CSP，其診斷準確率可達84.6%［3］。1997年Godin等［4］根據超聲影像提出了CSP診斷標準：（1）宮腔及宮頸管內未探及孕囊。（2）孕囊或混合性包塊位于子宮前壁峽部宮頸內口水平處或既往剖宮產瘢痕處。（3）孕囊或包塊與膀胱壁間的子宮肌層變薄或連續性中斷。為進一步將CSP與妊娠流產及宮頸妊娠鑒別，2003年Jurkovic等［2］增加了以下診斷標準：（1）與無血流流產孕囊比較，CSP的孕囊血流豐富。（2）孕囊滑動征陰性，即陰道探針在子宮頸內口水平處輕輕加壓時孕囊不發生移動，但有發生大出血的風險。

1.3.2磁共振成像（MRI）MRI具有良好的軟組織分辨率，同時具有多方位、多參數、多序列成像特點，在解剖顯示方面優于超聲，評估盆腔結構具有獨特的優勢。有學者認為，MRI能通過多維圖像清楚顯示宮腔、剖宮產瘢痕和孕囊的關系，還可進一步明確孕囊位置、大小、形態，清楚顯示孕囊侵及肌層的情況，較準確地測量峽部變薄厚度，有利于臨床治療方案的選擇及療效的觀察［5］。

2　CSP的治療

目前尚無CSP的規范治療方案，臨床上大多根據經驗采用藥物治療、UAE、高強度聚焦超聲（high-intensity focused ultrasound，HIFU）及手術等方式進行處理。

2.1藥物治療藥物治療是一種非侵入性治療方法，能夠避免手術操作引起的子宮進一步損傷。

2.1.1甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）MTX廣泛應用于輸卵管、宮頸等部位異位妊娠的保守治療。Bodur等［6］在一項回顧性研究中發現，孕周小于或等于8周、β-HCG≤12 000 mU/mL、無活性的孕囊等因素會提高MTX全身治療的成功率。

由于剖宮產瘢痕以纖維結締組織為主，而非正常的子宮肌層，故有學者認為這會影響藥物的吸收，延長孕囊吸收的時間，建議在孕囊部位局部注射MTX可能更有效［7］。Brasic等［8］認為，對有胎心搏動的CSP患者采用經陰道彩色多普勒超聲引導下的孕囊內注射MTX較MTX全身治療可能更有效。

2.1.2天花粉蛋白（trichosanthin，TCS）TCS是一種核糖體失活蛋白，具有損傷合體滋養層細胞的專一性，能夠迅速引起胎盤滋養層細胞變性壞死，加速絨毛及蛻膜組織變性及進一步壞死，起到殺胚作用［9］。有研究結果顯示，TCS治療異位妊娠效果優于MTX，具有起效快、療程短及用藥安全、簡便等特點［10］。由于TCS的較強選擇性破壞胎盤滋養細胞的作用，其被認為是治療β-HCG水平較高的一些高風險病例的一種替代治療方案。TCS常見不良反應包括低熱、皮膚過敏、注射部位腫脹、惡心等。但TCS治療CSP仍缺乏大樣本的隨機對照研究，療效及安全性尚需進一步探討。

2.1.3吉非替尼（gefitinib）吉非替尼是一種小分子的酪氨酸激酶抑制劑，可以阻斷表皮生長因子受體（EGFR）的信號通路，現多被用于非小細胞肺癌的治療［11］。胎盤組織中EGFR的表達在人體內所有非惡性組織中最高，Nilsson等［12］在一項臨床前期試驗中發現，EGFR在異位妊娠組織的胎盤組織中呈高表達，在體外試驗及動物模型上均得出結論：吉非替尼聯合MTX可有效抑制胎盤細胞的生長。Horne等［13］報道了3例給予吉非替尼聯合MTX治療的CSP患者，用藥48～196 d后包塊完全吸收，無一例患者在治療過程中出現大出血、子宮破裂等需手術治療及輸血的嚴重并發癥，也無一例患者出現嚴重不良反應。

目前關于吉非替尼治療CSP的病例報道較少，其有效性及安全性仍需進一步探討，但該藥物的應用為保守治療CSP提供了一種新思路，值得臨床醫生去探索和研究。

2.2UAEUAE最初是作為一種保守方法被用于一些婦產科疾病或并發癥治療中，如產后出血、子宮肌瘤或宮頸妊娠等。

Wu等［14］研究結果顯示，UAE聯合動脈內注射MTX治療CSP的效果優于MTX全身治療聯合清宮術。該研究中UAE組22例患者全部治療成功，其中16例在UAE治療后行清宮術，無一例患者治療后陰道出血大于100 mL/d，MTX聯合清宮組中有8例患者術后陰道出血大于100 mL/d，其中2例因大出血行手術治療。

Shen等［15］報道了25例采用UAE治療的CSP患者，于治療后72 h行清宮術，其平均住院時間、β-HCG水平降至正常的平均時間、包塊消失的平均時間分別為10.1、32.0、32.7 d，提示UAE聯合清宮術作為一種保守治療CSP的方法其成功率（99.1%～100.0%）與手術治療相似［16］。

有學者曾報道了UAE后出現高熱、急性盆腔炎、下肢疼痛及麻木、左髖關節疼痛等并發癥，可能與UAE后子宮的血供立即減少，導致栓塞后綜合征有關，以上癥狀可自行緩解或經對癥治療后好轉［15，17］。

2.3HIFUHIFU是近年來新興的一種無創技術，其主要機制是利用超聲的熱效應、空化效應、機械效應等破壞靶組織細胞結構，從而達到治療疾病的目的。HIFU治療的精確性高，基本不損傷正常組織細胞，已在很多實體腫瘤中廣泛應用，如子宮肌瘤、子宮腺肌癥、惡性或復發性腫瘤等。

Xiao等［18］納入了16例CSP患者，其孕囊的平均最大直徑為（24.8±5.9）mm，根據患者孕囊的大小，采用不同強度參數的HIFU治療后，所有患者β-HCG水平均降至正常，孕囊在隨訪過程中逐漸被吸收。提示HIFU治療對于早期孕囊直徑較小的CSP患者是有效的。

有學者曾報道HIFU能破壞直徑小于2 mm的小血管［19］。因此，HIFU治療在破壞瘢痕妊娠組織的同時也對其周圍的小血管有破壞作用。Zhu等［20］納入了53例CSP患者，術前均予HIFU預處理后行宮腔鏡下清宮術。術中平均出血量為20 mL。通過與Gao等［21］的研究比較，Zhu等［20］認為HIFU聯合清宮術治療CSP的療效及安全性可能優于MTX聯合清宮術；與UAE聯合清宮術組無明顯差異。

Zhu等［17］比較了HIFU與UAE治療CSP，結果顯示，兩組患者術中出血量、平均住院時間、β-HCG水平降至正常的時間及恢復正常月經的時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。但HIFU組疼痛評分更低，不良反應更少。

2.4手術治療

2.4.1宮腔鏡下行清宮術一般情況下，CSP是宮頸擴張清宮術的禁忌證，因受精卵著床部位的肌層非常薄弱，清宮時創面血管不能閉合易發生大出血，甚至發生失血性休克、子宮穿孔等危及患者生命的嚴重并發癥，所以盲目清宮是CSP的禁忌。而宮腔鏡下行清宮術比普通清宮術更優越：（1）直視下手術，針對病灶部位搔刮，可反復用宮腔鏡檢查來觀察病灶及周圍血供情況，降低子宮穿孔的風險；（2）有效電凝止血，大大減少了手術時出血量。如清宮后宮腔鏡檢查仍有病灶殘留，可行宮腔鏡電切術［22］。

Vial等［23］將CSP分為2種類型：Ⅰ型為局部淺表植入，妊娠物凸向宮腔；Ⅱ型為深層植入，妊娠物凸向漿膜層，后者可能在孕早期即導致大出血及子宮破裂。這種分型與解剖學上的改變一致，對CSP治療方案的選擇至關重要。曹毅等［24］報道了7例宮腔鏡下行清宮術治療CSP的患者，結果顯示4例患者清宮后治愈，2例清宮不全，1例清宮失敗行手術治療。4例成功治愈的患者宮腔鏡檢查表現為孕囊凸向腔內屬于Ⅰ型，而清宮不全、治療失敗的患者孕囊植入深、凸向漿膜層，即Ⅱ型。提示Ⅰ型CSP清宮術相對安全，術中妊娠組織易被清除，大出血及子宮破裂的可能性小，因此該方法是可行的；對于Ⅱ型，由于較多妊娠組織凸向漿膜，因此在清宮過程中難以完全清除妊娠物，易導致致命的大出血及子宮破裂，因此不應采取此法。

2.4.2宮腹腔鏡聯合治療宮腹腔鏡聯合治療指在腹腔鏡監測下行宮腔鏡下病灶清除術。此法可直觀地觀察妊娠組織及盆、腹腔的情況。手術過程中醫生可明確病灶情況及病灶周邊狀況，若出現意外狀況可及時進行處理，減少術中出血量。對于瘢痕處妊娠物的深部種植，尤其是妊娠病灶向腹腔或膀胱方向生長延伸時，腹腔鏡則可直接將病灶清除。該法具有創傷小、恢復快等優點，可降低并發癥發生率。

2.4.3腹腔鏡手術Wang等［25］認為，雖然腹腔鏡、經腹或經陰道手術治療較藥物治療等保守治療手段的創傷大，但可以在術中修整瘢痕，可能減少同個部位再次發生CSP的風險。Hasegawa等［26］報道了1例診斷CSP后予MTX保守治療，治療成功后6個月于原瘢痕位置再次發生CSP的病例。因此，該學者認為，對于希望再次生育的CSP患者，無論是初次治療還是保守治療失敗，手術修復剖宮產瘢痕均是可取的。

Lee等［27］于1999年首次報道了腹腔鏡治療CSP。王光偉等［28］對比了腹腔鏡與宮腔鏡治療外生性CSP，結果顯示腹腔鏡組32例患者均一次手術成功，術后復查彩色多普勒超聲均顯示子宮峽部無明顯病灶。腹腔鏡手術患者β-HCG水平降至正常的時間、術后宮腔引流量及術后住院時間均少于宮腔鏡組患者，差異有統計學意義（P＜0.05），術中出血量與行宮腔鏡手術相當，差異無統計學意義（P＞0.05）。

腹腔鏡手術具有耗時短、出血量少、住院時間短、恢復快的特點，但僅適用于在術前明確診斷、生命體征平穩的患者。同時腹腔鏡手術對手術者的操作、縫合技巧要求較高，對于訓練有素、經驗豐富的手術醫生來說，腹腔鏡治療CSP也不失為一種合理的方法，但應術前做好充分準備，一旦出現操作困難，甚至難以控制的大出血時，應及時中轉行開腹術。

2.4.4經陰道手術Kang等［29］于2011年首次報道了經陰道途徑手術治療1例29歲CSP患者并取得成功，術后無并發癥發生。該學者認為經陰道手術較腹腔鏡手術具有創傷及損傷的風險更小、恢復快、花費低等優勢。Le等［16］選取了38例CSP患者，分為UAE治療組（n=10）、腹腔鏡及宮腔鏡手術組（n=13），以及經陰道手術組（n= 15）。結果顯示經陰道手術組患者全部治療成功，無一例術后發生嚴重并發癥，其平均手術時間、平均術中出血量、β-HCG水平降至正常平均時間及術后恢復正常月經的平均時間均低于其他兩組，差異有統計學意義（P＜0.05）。隨訪過程中，腹腔鏡及宮腔鏡手術組患者術后有6例妊娠，其中2例再次發生CSP。經陰道手術組患者術后3例妊娠，均為正常宮內妊娠。

經陰道路徑治療CSP是一種新的手術路徑，其優勢在于可以一次性清除病變并修補原手術瘢痕，減少再次發生CSP的風險，較其他手術方式具有手術時間短、創傷更小、出血量較少、費用更低的優勢。但該術式需由有經陰道手術基礎且操作熟練的醫生進行。由于CSP患者均有剖宮產手術史，膀胱與子宮前壁切口處存在粘連，在操作過程中應小心保護，避免損傷膀胱［29］。

2.4.5子宮切除術當CSP發生子宮破裂導致威脅患者生命的大出血時，或保守治療失敗、患者沒有保留生育能力的愿望時，子宮切除術也可作為治療CSP的手段。但子宮切除應謹慎。

2.5期待治療由于CSP發生子宮破裂而引起大出血的風險極高，故多數CSP一經診斷明確均立即開始治療，臨床中觀察到的CSP自然病程極少。劉海元等［30］報道了3例期待治療成功的CSP病例。其共同之處在于剖宮產瘢痕處的孕囊或胚胎沒有活性，患者未訴明顯腹痛、大量陰道出血，β-HCG水平在期待治療期間下降迅速，其自然病程可能為自然死亡和吸收。故此類CSP患者有期待治療成功的可能性，但CSP大出血及子宮破裂的風險極高，需嚴格把握期待治療的指征。

3　預防

CSP是一種特殊類型的異位妊娠，如果持續發展會產生威脅生命的大出血，導致子宮切除等，嚴重威脅育齡期婦女的健康。預防CSP的發生顯得尤為重要。

近幾年，世界范圍內剖宮產率逐年上升，中國是剖宮產率位居前列的國家之一，剖宮產后的遠期并發癥日益突顯。隨著我國“二胎”政策的放開，越來越多的婦女有再次生育的要求。鼓勵自然分娩，嚴格把握剖宮產指征，才能從根本上降低CSP發病率。

提高手術醫生手術縫合技巧，直接影響子宮肌層的愈合。對于有剖宮產史，且暫無再生育要求的婦女，應嚴格避孕，以減少CSP的發生。目前常用的避孕方法主要有宮內節育器、口服短效避孕藥、屏障避孕法、輸卵管結扎法等。

綜上所述，目前尚無規范的CSP治療方案，對于有生育要求的妊娠期婦女，應首選非手術治療，以避免再次手術對子宮造成的進一步傷害。MTX全身治療對孕囊直徑較小、β-HCG水平不高、孕囊無活性的患者有一定療效。TCS和吉非替尼是近幾年報道治療CSP的藥物，由于病例數較少，其安全性和有效性仍需進一步探討。UAE聯合清宮術與HIFU聯合清宮術有相似成功率，但HIFU治療的患者不良反應更小、疼痛評分更低。對于非手術治療失敗的患者應采用手術治療，可同時清除病灶及修補瘢痕。所以應嚴格控制剖宮產指征，降低剖宮產率，從根本上達到預防CSP的目的。

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（2016-03-17

2016-04-17）