PBL 教學法在皮膚科臨床教學中的探索

賈金靖，安金剛

（西安交通大學第二附屬醫院皮膚科，陜西西安710004）

PBL 教學法在皮膚科臨床教學中的探索

賈金靖，安金剛△

（西安交通大學第二附屬醫院皮膚科，陜西西安710004）

【提要】近年來，以問題為基礎的學習（PBL）教學法已成為國際上廣為關注的一種醫學教育模式。中國很多醫學院校紛紛開展PBL教學實踐，但均處于試探性階段，在皮膚科臨床教學中的應用更鮮有系統性報道。該文作者結合自身工作經驗，探討PBL教學法在皮膚科臨床教學中的應用方式及優缺點，旨在提高教學質量，推進臨床醫學教育改革。

基于問題的學習；皮膚疾病；教育，醫學；教學方式

皮膚病學是研究皮膚與其附屬器官及其相關疾病的科學，直觀性較強，有別于臨床其他學科，因此在教學中結合臨床實踐更顯得重要。傳統的以授課為基礎的學習（lecture-based learning，LBL）教學法是一種被動的教學方式，大多數情況下是“教師講學生聽”的灌輸方式，造成了學生主動參與性差，分析、解決問題能力低下，極大削弱了學生的主動學習欲望和熱情［1］。近年來，以問題為基礎的學習（problem-based learnig，PBL）教學法在醫學教育中逐漸得到推廣，其強調了從問題著手，通過分析病例資料、提出問題、指導教師的引導及學生間小組討論，大大增強了學生學習的主動性及積極性，提高了學生發現問題、分析問題和解決問題的能力，能很好地彌補傳統教學模式的缺陷［2-4］。作者近幾年對皮膚性病學專業學生應用PBL教學的實踐發現，PBL很有必要應用于皮膚科的臨床教學之中。現詳細探討如下。

1　PBL教學法

PBL教學法最早是由美國的神經病學教授Barrows于1969年在加拿大麥克馬斯特大學首創［5］，其教學理念是將問題作為學習的起點和選擇知識的依據，其核心思想是將問題作為學習和整合新知識的起點。PBL教學法把學習置于問題的情景中，通過結合基礎與臨床的知識，在團隊協作的前提下，讓學生獨立自主地去發現問題、分析問題和解決問題，變被動學習為主動學習。Vemon和Blake依據PBL教學法的設計要素、學生的認知過程及教師的角色，提出PBL是強調問題的學習/教學方法，其要點包括以下幾方面：（1）真實/假設的臨床案例；（2）小組討論；（3）合作性的自主學習；（4）假設-推導式的推理；（5）教師關注小組進程而非信息傳遞［6］。PBL教學法作為一種新的教育學理念，在培養學生自主學習能力、創新能力、信息運用能力、實踐能力、溝通協作能力及提高臨床思維技能等方面具有不可替代的優勢。據歐美國家的研究表明，接受傳統LBL教學的學生與接受PBL教學的學生相比，進入臨床工作后在解決問題的能力及與他人的合作能力方面有顯著差異。接受PBL教學的學生在工作后第1年所具備的臨床思維及處理問題的能力，比接受LBL教學的學生提前3～5年。

2　PBL教學法在皮膚科臨床教學中的應用形式及操作流程

2.1案例選擇在皮膚病學的教學實踐中，PBL案例的選擇是一項難度較大的工作，其應具備典型性、客觀性、創新性、趣味性與實用性等諸多特點于一身，必須滿足以下條件：預設問題必須依托課程內容、與教學目標的一致性、基于學生現有經驗、促使學生掌握必要知識點、立足于學生具有學習新目標必需的知識、調動學生自主學習的積極性、更有效地激勵小組討論、整合其他相關學科的資源。因此通常教師還是會從皮膚科一些常見的典型病例入手，而不會選擇一些罕見病。在疾病的專科檢查方面，使用文字描述、配合大量的典型圖片，體現皮膚病直觀性的特點。在疾病的轉歸上會多設一些懸念，注意增添一些并發癥，以培養學生的綜合思維能力；同時注意語言的趣味性，適時使用一些口語（如患者自述病情的部分），增加案例本身的趣味性。

2.2課時及人員安排PBL教學一般安排在皮膚病課程教學的中期，此時學生具備了一些皮膚病診療的基本技能，但尚未學完所有疾病，此時進行PBL教學較為合適。課時設置方面，由于現階段PBL教學僅作為試點，并且其本身也存在一些缺陷，不能完全替代傳統的LBL教育，因此每學期的PBL課程教師僅選用2個比較典型的疾病進行PBL授課，每個案例約3～4周。一般實行6～8人的小組教學，每個小組配備1～2名指導教師。每個案例的學生中分別選擇1名主席和1名書記，主席的主要職責是引導大家進行案例的學習、適時提問及歸納總結、掌握每一堂課程的整體進度，書記的主要職責是在黑板上記錄大家在課堂上所提出的問題，并歸納為此次課堂的學習目標以及繪制機制圖。教師在整個課程中所起的作用發生了轉換，由傳統的授課者轉變為學生自主學習的引導者和輔助者，其引導作用大于教導作用。一般高等院校的學生學習能力都很突出，善于閱讀查找文獻資料，但表達能力和個性差異比較大，因此教師的主要職責是針對這些差異在課堂上適當引導，以讓學生多發言為原則，針對靦腆的學生要善于捕捉其閃光點，多關注和鼓勵，促使其表達自己觀點能力的提高；對個性張揚的學生適當引導，收斂其鋒芒，使其融入小組討論。另外，在整個教學過程中，教師必須悉心觀察學生的學習動態，適時點評以避免遺漏、冷場或跑題。另一方面，教師應努力創造寬松的學習環境，使討論氣氛和諧融洽。

2.3課堂流程通常每個案例的學習分為3個階段：第1幕主要是形成一種探究的氣氛，一般是患者自述起病經過及就醫過程，同時配上高質量的圖片或視頻展示皮損及查體，學生通過閱讀材料應對疾病形成初步印象，并確定他們需要知道哪些知識來解決這一問題，這些問題歸納為本案例的學習目標，如此病例的流行病學、發病機制、臨床表現、病理、診斷及鑒別診斷等，然后由主席分派給各個學生不同方面的學習任務，第一幕結束后，有大約1周的間歇時間，此期間學生可通過教材、參考書、圖書館、互聯網等形式，針對自己的問題進行自學；第2幕剛開始，每名學生對自己所拿到的問題進行匯報，由其他成員進行提問并進行簡短討論，然后主席會帶領大家組織出統一的結論及對疾病后續進展的預測，然后指導教師在合適的時機分發案例第2幕，主要是一些化驗結果、治療及疾病演變，此后學生再圍繞患者治療后的結果及病情變化提出新的問題，進行新一輪的自學；第3幕剛開始時也是先對上一幕進行總結歸納，然后由指導教師分發案例的最后一幕，主要是疾病最終的治療效果，學生主要圍繞該病的不同治療方法做出評價，對出院后的康復治療及隨訪計劃做以安排，同時對整個疾病中醫生的職責、人文關懷及其他的倫理問題進行討論，由主席總結，書記根據大家的意見繪制出整個案例經過的機制圖。至此，一個核心專題的學習告一段落。

2.4結果的評估所有討論結束后，安排大約1周時間，由小組內所有成員一起編寫、書記整理案例機制圖，最后交于主席整理為1份格式統一、參考文獻詳盡的報告交于該案例的指導教師。然后由教師結合課堂上每名學生的表現做出綜合點評并打分，分別發至每名學生的郵箱。由于PBL教學效果最終由學生的學習態度、自學能力、評判性思維能力、知識運用能力、臨床推理能力、人際溝通能力等多方面體現，因此，學生在每一個案例中的成績應從上述諸多方面評估，教師在整個課程進展中應注意觀察每名學生的發言內容、表述能力與溝通能力等，及時記錄并打分，既要聯系橫向學生之間的比較，又要關注縱向學生自身的比較，最終做出客觀真實的評價［7］。

3　PBL教學法的優點和存在的問題

3.1優點

3.1.1PBL教學法有助于激發學生自主學習的興趣、增強記憶PBL教學法通過小組討論的形式組織學生進行學習，使其有充分的時間、空間來理解和表達自己的思路和想法，調動了主觀能動性，激發了學生自主學習的興趣，促進了相關理論知識和臨床技能的掌握。

3.1.2PBL教學法有助于提高學生綜合素質PBL教學法有助于培養學生形成自主學習與終身學習的習慣。學生帶著問題去學習，通過現有的知識產生新的知識，使其對現有知識的理解達到一定的深度，讓學生在今后學習此類知識時，能主動地將新知識與已知的知識聯系起來，有意識地對新知識進行建構，使得所學知識變得條理清楚、排列有序，方便今后的提取應用。

3.1.3PBL教學法有助于培養學生的臨床思維能力PBL教學法使學生更早地接觸臨床病例，通過對病例的分析和思考來掌握臨床推理的步驟，其所涉及的知識不僅局限在本專業中，還融入解剖、生理、內外科，甚至醫學心理學、醫學倫理學等，讓學生能在一個相對真實的臨床環境下進行學習。同時，PBL教學法有助于培養學生良好的溝通能力，由于PBL教學法是以問題為引導的小組討論式學習，通過小組的討論、互動互助可以互相彌補彼此的不足之處，達到互相促進、提升的目的。最后，由于PBL教學要求學生對所學內容進行合理的歸納總結，因而也可以鍛煉學生歸納信息的能力和語言表達的能力。

3.1.4PBL教學法有助于促進教師不斷提高自身的業務素質，實現師生共成長PBL教學法對教師提出了更高的要求，要求其能真正擔當教學的組織者、資源的引導者和學習任務的咨詢者，教師必須實時更新觀念，不斷地提高自身業務素質。由于師生長時間緊密接觸、交流，有助于教師自身在互動過程中發現一些自己曾忽略的問題，從而使自己原有的知識體系得到補充與完善［8-11］。

3.2存在的問題

3.2.1學生短期內難以適應新的教學模式由于我國高等院校的大部分學生經過小學、中學傳統的灌輸式教育，習慣形成自己死記硬背及應付考試的一套學習方法，且根深蒂固。在短期內運用PBL教學法可使學生感到無所適從，不容易大膽表露自己的觀點，容易冷場，這就需要指導教師適時引導及一段時間的適應過程。

3.2.2師資數量和質量得不到完善典型的PBL教學每6～8名學生就要配備1名教師，這與傳統的教學模式相比，一是教師的需求量大大增加（隨著我國高校學生的不斷擴招，這一矛盾將更加突出），二是PBL教學法對教師的素質也提出了更高的要求，指導教師既要有強烈的工作責任心，又要有基礎醫學、臨床醫學、心理學及倫理學等較為寬泛的知識面，能夠有針對性地設計并引導各種臨床問題，激發學生主動參與的積極性［12］。但是目前我國大部分教師并沒有經過PBL教學的嚴格培訓，他們對這種新的教學模式不甚了解，也存在不少疑惑和爭論，極大限制了PBL教學法的應用范圍，目前PBL的教學法僅局限應用在八年制或本碩連讀學生的精英教育中。

3.2.3教學硬件配套設施難以滿足PBL教學法需要配套完善的信息服務設施（網絡及圖書館）及教學場地。學生通過各種渠道收集相關文獻，包括很多國外的數據和資料，而目前很多高校的網絡及圖書館等設施暫時跟不上配套需求。同時，每6～8人就需要1個單獨的教室進行討論，沒有足夠的教學場地也限制了這項工作的開展。

3.2.4尚未形成合理的教學評價體系目前各個高校的教學評價方式仍采用傳統的考試形式，即使是增加了PBL教學的部分，教師根據學生課堂表現打分的部分，通常也只占很小的比例，而PBL教學法的優勢主要在于學生知識的廣度及學習能力的提高，很難在短時間內顯現，如果學生消耗很多時間查找文獻的話，可能會占用原有死記硬背書本及應對考試的時間，使學生在短期無法充分享受PBL教學法帶來的益處，可能會變得被動敷衍，難免產生抵觸情緒［13-14］。

總之，PBL教學法作為一種新的教學模式，在臨床教學中已突顯其獨特的優勢，尤其是對于皮膚病這種診斷與臨床特征緊密結合的學科來說，其應用必會對皮膚科臨床教學帶來極大的益處。目前，在我國最好嘗試在授課過程中將PBL與LBL教學法相結合，讓這2種模式優勢互補，既可用LBL教學法將基礎知識水平整齊劃一地傳授給學生，又可用PBL教學法培養學生獨立思考、善于提問及自主學習的能力，促使學生主動參與和配合課堂討論，培養學生的語言表達能力及協調合作能力［15］。在以后的皮膚科臨床教學中，教師將不斷總結經驗，進一步探討二者結合的最佳模式，以期獲得更適合中國國情的更科學的醫學教育模式。

［1］祝紅梅，申昌梅，王傳才.PBL教學法在臨床醫學教學中的運用與實踐［J］.健康必讀，2013（3）：481.

［2］郁博，李繼宇，陳官芝，等.皮膚科臨床技能教學中運用PBL教學法的探討［J］.青島大學醫學院學報，2012，48（5）：457-458.

［3］王齊，陳輝，戴寒晶.PBL教學法在臨床醫學專業生物化學教學中的應用［J］.蚌埠醫學院學報，2013，38（4）：486-488.

［4］楊平勇.PBL教學法在臨床醫學教學中的應用探析［J］.教育界，2015（19）：64.

［5］BarrowsHS.Ataxonomyofproblem-basedlearningmethods［J］.Med Educ，1986，20（6）：481-486.

［6］VernonDT，BlakeRL.Doesproblem-basedlearningwork？Ameta-analysis of evaluative research［J］.Acad Med，1993，68（7）：550-563.

［7］黃達.病理教學中PBL和CPC教學法應用與體會［J］.職業，2014（2）：102-104.

［8］梅文瀚，馬駿，李鳴燕，等.臨床醫學本科生及教師對于PBL教學評價的研究［J］.中國高等醫學教育，2012（9）：8-9.

［9］Li J，Li QL，Li J，et al.Comparison of three problem-based learning conditions（real patients，digital and paper）with lecture-based learning in a dermatology course：a prospective randomized study from China［J］. Med Teach，2013，35（2）：e963-970.

［10］Shamsan B，Syed AT.Evaluation of problem based learning course at college of medicine，qassim university，saudiarabia［J］.Int J Health Sci（Qassim），2009，3（2）：249-258.

［11］周照也.PBL教學法提高臨床醫學生實踐能力的研究［J］.大家健康，2014，8（16）：316.

［12］Gerhardt-Szep S，Kunkel F，Moeltner A，et al.Evaluating differently tutoredgroupsinproblem-basedlearninginaGermandental curriculum：a mixed methods study［J］.BMC Med Educ，2016，2016（16）：1-12.

［13］厲巖，馬建輝，雷紅英，等.綜合性大學醫科PBL教學改革的實踐與探索［J］.中國高等醫學教育，2009（4）：59-61.

［14］靳俊峰，郭瑞珍，歐小波，等.PBL教學法在病理學實驗教學中的實踐［J］.基礎醫學教育，2014，16（2）：105-108.

［15］于丹，高原，王瑩，劉春英.PBL-LBL雙軌模式在中醫院校病理學教學中的應用［J］.基礎醫學教育，2014，16（10）：791-793.

·管理科學·

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.19.058

C

1009-5519（2016）19-3078-02

△，E-mail：anjg2008@126.com。

（2016-05-08）