環(huán)狀軟骨-舌骨-會厭固定術治療聲門癌的3年隨訪觀察

李 平，魏 敏，何 躍

環(huán)狀軟骨-舌骨-會厭固定術治療聲門癌的3年隨訪觀察

李 平，魏 敏，何 躍

目的回顧性研究喉環(huán)狀軟骨-舌骨-會厭固定術（CHEP）治療聲門癌圍手術期并發(fā)癥及3年生存率。方法 接受CHEP的14例聲門癌，T1b 3例，T2 8例，T3 2例（含1例復發(fā)癌），T4 1例，總結其圍手術期并發(fā)癥，并用Kaplan-Meier法計算3年生存率。結果術后14個月局部復發(fā)死亡1例，3年生存率為92.9%；2例發(fā)生咽漏或喉瘺（14.3%），2例長期帶氣管套管（14.3%）。結論盡管多數(shù)是局部中晚期病例，但CHEP術后長期生存率高，是聲門癌根治性切除及喉功能重建的理想選擇，需要不斷積累手術經驗以減少并發(fā)癥。

聲門癌；CHEP；并發(fā)癥；生存率

喉具有呼吸發(fā)音及保護下呼吸道的重要生理功能，遵循量體裁衣的原則，侵犯前聯(lián)合超過對側聲帶的T1b以上到T3聲門癌的喉功能保全術式多樣，方法復雜，不易掌握，且不利于對不同作者之間手術療效比較。以T2為例，垂直半喉切除常因需要盡可能保留“正常喉組織”，致局部復發(fā)率約為25%以上[1-4]。因此，簡化喉癌手術流程，完整切除腫瘤，重建恢復喉功能，降低局部復發(fā)率，從而保證術后生存質量好及長期生存率，并利于手術普及，是喉癌治療的熱點。1974法國的Piquet報道了環(huán)狀軟骨-舌骨-會厭固定術(cricohyoidoepiglottopexy,CHEP)，較大范圍切除腫瘤后，可吻合殘余的環(huán)狀軟骨、舌骨、會厭以重建喉功能，是目前唯一適用于T1b～T3、部分T4聲門癌的喉切除喉功能重建手術，術后局部復發(fā)率＜2%[5-6]。我院2008年開展此手術并在四川地區(qū)首次報道[7]，獲得了較多的經驗教訓，為進一步總結提高，現(xiàn)報告隨訪超過3年的14例，并就相關問題進行討論。

1 資料及方法

1.1 病例資料 2008～2010年我科收治14例男性聲門癌患者，平均年齡58.8歲，術前行電子喉鏡、頸淋巴結彩超等檢查確診。根據(jù)UICC2002 TNM分期標準，其中T1b 3例（腫瘤局限于聲帶，可侵犯前連合或后連合），T2 8例(腫瘤向聲門上下侵犯，或單側聲帶活動受限)，T3 2例(單側聲帶固定)，T4 1例（增強CT顯示，甲狀軟骨板浸潤）。術前淋巴結彩超檢查均為N0，排除肺部疾病，無嚴重肺功能障礙。合并糖尿病1例、高血壓4例、慢性支氣管炎1例，經圍手術期適當處理，符合手術條件。

1.2 手術方法 頸部低位橫切口氣管切開插管全麻，完成腫瘤主體側選擇性Ⅱ、Ⅲ區(qū)頸清掃術后，自正常側甲狀軟骨板表面，將甲狀軟骨外骨膜連同頸前帶狀肌一起分離，患側分離出胸骨舌骨肌，在距甲狀軟骨附著處約1 cm處切斷甲狀舌骨肌及胸骨甲狀肌，分離兩側梨狀窩黏膜，自病變較輕側開始切除喉體，保留會厭、病變較輕側部分聲帶及完整杓區(qū)結構；1例保留雙側杓區(qū)，對2例梨狀窩多處意外穿孔者，細心縫合修補梨狀窩。術中保證被保留的杓狀軟骨同側甲狀軟骨下角的完整性，防止損傷喉返神經。切緣冰凍檢查，用2-0可吸收尼龍線吻合環(huán)狀軟骨、會厭及舌骨，持保護性頭前傾位7～10 d。

1.3 術后治療 1例T4患者頸清掃淋巴結陽性，行50 GY的術后放療；其余13例行單純手術。

1.4 隨訪 術后第1年每3個月隨訪復查1次，第2、3年每半年隨訪復查1次，行電子喉鏡、胸片、腹部B超檢查，了解有無復發(fā)及轉移。

2 結果

2.1 圍手術期并發(fā)癥 1例咽漏腐蝕頸內靜脈導致反復大出血，結扎頸內靜脈搶救成功，咽漏經換藥痊愈后，堵管成功后拔管；1例術后15 d進食訓練時出現(xiàn)喉瘺，經引流換藥痊愈，并成功堵管后拔管，但半月后因喉內環(huán)形瘢痕增生呼吸困難，再次行氣管切開術。咽瘺與喉瘺發(fā)生率14.3%(2/14）。

2.2 拔管率 1例吻合口瘺痊愈后并發(fā)環(huán)形喉狹窄無法拔管，1例呼吸困難無法拔管，拔管率85.7% （12/14）。

2.3 呼吸功能 1例有Ⅰ度呼吸困難，Ⅱ度及Ⅲ度呼吸困難各1例，經再次氣管切開，戴管至今。

2.4 喉保護功能 2例有飲水嗆咳，為Person和Leipzig呼吸評分法Ⅰ度；1例術后半年劇烈嗆咳，無法經口進食，改插胃管，遠期嚴重誤吸率7.1% （1/14）。

2.5 嗓音學效果 所有患者術后都能發(fā)聲，有部分患者有漏氣聲，導致聲音低、粗糙，但都能聽懂。

2.6 復發(fā)及死亡情況 隨訪3年，1例術后14個月局部復發(fā)放棄挽救性手術死亡，1例術后12個月死于心血管疾病；其余12例均存活，用Kaplan-Meier法[8]計算術后3年生存率為92.9%（包括死于心血管疾病患者）。14例患者復發(fā)2例，復發(fā)率14.29%。除上述復發(fā)、死亡病例外，另有1例于術后1個月因病灶殘留生長而復發(fā)，接受第3次挽救性全喉切除手術成功，至觀察結束仍存活。

3 討論

CHEP手術可較大范圍切除喉體，僅需保留一側環(huán)杓結構、會厭和舌骨，吻合環(huán)狀軟骨、會厭和舌骨，即可恢復重建喉功能，很好地解決了大范圍切除腫瘤和喉功能重建之間的矛盾，故對聲門癌有廣泛的適應證。

除了注意手術切除的安全邊界，我們也非常重視切除的深度。凡是腫瘤浸潤聲門旁間隙者，切除附著于同側甲狀軟骨板的帶狀肌，只保留最外層的胸骨舌骨肌，并對1例T4病例侵犯甲狀軟骨板者，采取術后放療。CHEP大范圍的切除及對切除深度的控制，可能是術后盡管僅對1例(7.1%)T4患者行放療，但3年局部控制率較高的重要原因。

目前文獻尚無CHEP發(fā)生咽漏的報告，但剝離梨狀窩外側壁或切除喉體時均有可能損傷梨狀窩。本組發(fā)生咽漏1例，為梨狀窩意外穿孔后所形成，未能早期識別、及時處理，致進一步深層流注腐蝕頸內靜脈引起大出血。此后又出現(xiàn)過兩次梨狀窩穿孔，其中1例患有糖尿病，經過耐心內翻縫合修復梨狀窩，無一例再發(fā)生咽漏。

1例術后14 d堵管并進行進食訓練，發(fā)生劇烈嗆咳，并出現(xiàn)吻合口瘺，引流換藥痊愈后，堵管成功并順利拔管。但拔管后半個月出現(xiàn)呼吸困難，行二次氣管切開，檢查發(fā)現(xiàn)吻合口呈環(huán)形狹窄。我們的教訓是，CHEP進行進食訓練時，如果誤吸嚴重，應待誤吸克服后，再行堵管，防止氣道內高壓氣體沖入吻合口皮下引起感染，形成喉瘺，繼發(fā)喉內瘢痕增生，導致喉狹窄。

筆者認為，因CHEP手術切除范圍廣泛，尤其是對T2～T3病例，不但切緣充分，且切除深度包括甲狀軟骨板，還可將甲狀軟骨外骨膜及附著于其上的帶狀肌均予以切除，因此，術后消毒式放療實無必要，本組只對1例術前CT證實為甲狀軟骨板浸潤且頸清掃有陽性淋巴結的患者采用了術后放療。曾宗淵等[9]研究150例聲門或聲門上喉癌Ⅱ、Ⅲ期的喉部分切除術治療，無論是術前或術后放療，生存率均與單純手術者相同，說明完整切除腫瘤對患者的長期生存才是決定性的。本組有1例復發(fā)性喉癌是因在外院手術加γ刀治療后局部嚴重水腫，致不能準確判斷腫瘤范圍，導致手術后腫瘤殘留，但經全喉切除術解救成功；另1例是術后11個月復發(fā)，但腫瘤局限于喉內，可以采取全喉切除術解救，但患者放棄治療。筆者認為對未經放療損傷的殘喉，行全喉切除更容易為患者爭取到成功機會。

綜上所述，CHEP手術并發(fā)癥和局部復發(fā)率較低，盡管治療的是中晚期病例，但術后長期生存率高，故是針對T2以上聲門癌根治性切除及喉功能重建的理想選擇。

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Three-year follow-up results of glottic carcinoma treated by crico-hyoido-epiglotto-pexie

Li Ping1,Wei Min2,He Yue11.Department of Otolaryngology,General Hospital of Chengdu Military Command,Chengdu,Sichuan, 610083,China;2.Statistics Staff Room of Chengdu Medical College,Chengdu,Sichuan,610083,China

ObjectiveTo retrospectively study the perioperative complications and three-year survival rate of the treatment on glottic carcinoma by crico-hyoido-epiglotto-pexie(CHEP).Methods14 cases of CHEP[3 cases of T1b,8 cases of T2,2 cases of T3 (including 1 case of recurrent carcinoma),and one of T4]receiving CHEP were selected.The perioperative complications were summarized,Kaplan-Meier method was used to calculate the three-year survival rate.ResultsOne case died of local recurrence 14 months after the operation.The three-year survival rate was 92.9%.Pharyngeal leakage or throat fistula occurred in 2 cases(14.3%), and 2 cases had a long time use of tracheal tube (14.3%).ConclusionCHEP is an ideal radical dissection operation for T1b-T3 glottic carcinoma and the laryngeal function reconstruction,which has a higher long term survival rate.However,the experience of the surgery needs to be accumulated in order to reduce the complications.

glottic carcinoma;CHEP;complication;survival rate

R 739.6

A

1004-0188（2016）04-0379-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.04.011

2015-06-01）

610083成都，成都軍區(qū)總醫(yī)院耳鼻咽喉科（李 平，何 躍）；成都醫(yī)學院統(tǒng)計學教研室（魏 敏）