環(huán)狀軟骨-舌骨-會厭固定術(shù)治療聲門癌的3年隨訪觀察

李 平，魏 敏，何 躍

環(huán)狀軟骨-舌骨-會厭固定術(shù)治療聲門癌的3年隨訪觀察

李 平，魏 敏，何 躍

目的回顧性研究喉環(huán)狀軟骨-舌骨-會厭固定術(shù)（CHEP）治療聲門癌圍手術(shù)期并發(fā)癥及3年生存率。方法 接受CHEP的14例聲門癌，T1b 3例，T2 8例，T3 2例（含1例復發(fā)癌），T4 1例，總結(jié)其圍手術(shù)期并發(fā)癥，并用Kaplan-Meier法計算3年生存率。結(jié)果術(shù)后14個月局部復發(fā)死亡1例，3年生存率為92.9%；2例發(fā)生咽漏或喉瘺（14.3%），2例長期帶氣管套管（14.3%）。結(jié)論盡管多數(shù)是局部中晚期病例，但CHEP術(shù)后長期生存率高，是聲門癌根治性切除及喉功能重建的理想選擇，需要不斷積累手術(shù)經(jīng)驗以減少并發(fā)癥。

聲門癌；CHEP；并發(fā)癥；生存率

喉具有呼吸發(fā)音及保護下呼吸道的重要生理功能，遵循量體裁衣的原則，侵犯前聯(lián)合超過對側(cè)聲帶的T1b以上到T3聲門癌的喉功能保全術(shù)式多樣，方法復雜，不易掌握，且不利于對不同作者之間手術(shù)療效比較。以T2為例，垂直半喉切除常因需要盡可能保留“正常喉組織”，致局部復發(fā)率約為25%以上[1-4]。因此，簡化喉癌手術(shù)流程，完整切除腫瘤，重建恢復喉功能，降低局部復發(fā)率，從而保證術(shù)后生存質(zhì)量好及長期生存率，并利于手術(shù)普及，是喉癌治療的熱點。1974法國的Piquet報道了環(huán)狀軟骨-舌骨-會厭固定術(shù)(cricohyoidoepiglottopexy,CHEP)，較大范圍切除腫瘤后，可吻合殘余的環(huán)狀軟骨、舌骨、會厭以重建喉功能，是目前唯一適用于T1b～T3、部分T4聲門癌的喉切除喉功能重建手術(shù)，術(shù)后局部復發(fā)率＜2%[5-6]。我院2008年開展此手術(shù)并在四川地區(qū)首次報道[7]，獲得了較多的經(jīng)驗教訓，為進一步總結(jié)提高，現(xiàn)報告隨訪超過3年的14例，并就相關(guān)問題進行討論。

1 資料及方法

1.1 病例資料 2008～2010年我科收治14例男性聲門癌患者，平均年齡58.8歲，術(shù)前行電子喉鏡、頸淋巴結(jié)彩超等檢查確診。根據(jù)UICC2002 TNM分期標準，其中T1b 3例（腫瘤局限于聲帶，可侵犯前連合或后連合），T2 8例(腫瘤向聲門上下侵犯，或單側(cè)聲帶活動受限)，T3 2例(單側(cè)聲帶固定)，T4 1例（增強CT顯示，甲狀軟骨板浸潤）。術(shù)前淋巴結(jié)彩超檢查均為N0，排除肺部疾病，無嚴重肺功能障礙。合并糖尿病1例、高血壓4例、慢性支氣管炎1例，經(jīng)圍手術(shù)期適當處理，符合手術(shù)條件。

1.2 手術(shù)方法 頸部低位橫切口氣管切開插管全麻，完成腫瘤主體側(cè)選擇性Ⅱ、Ⅲ區(qū)頸清掃術(shù)后，自正常側(cè)甲狀軟骨板表面，將甲狀軟骨外骨膜連同頸前帶狀肌一起分離，患側(cè)分離出胸骨舌骨肌，在距甲狀軟骨附著處約1 cm處切斷甲狀舌骨肌及胸骨甲狀肌，分離兩側(cè)梨狀窩黏膜，自病變較輕側(cè)開始切除喉體，保留會厭、病變較輕側(cè)部分聲帶及完整杓區(qū)結(jié)構(gòu)；1例保留雙側(cè)杓區(qū)，對2例梨狀窩多處意外穿孔者，細心縫合修補梨狀窩。術(shù)中保證被保留的杓狀軟骨同側(cè)甲狀軟骨下角的完整性，防止損傷喉返神經(jīng)。切緣冰凍檢查，用2-0可吸收尼龍線吻合環(huán)狀軟骨、會厭及舌骨，持保護性頭前傾位7～10 d。

1.3 術(shù)后治療 1例T4患者頸清掃淋巴結(jié)陽性，行50 GY的術(shù)后放療；其余13例行單純手術(shù)。

1.4 隨訪 術(shù)后第1年每3個月隨訪復查1次，第2、3年每半年隨訪復查1次，行電子喉鏡、胸片、腹部B超檢查，了解有無復發(fā)及轉(zhuǎn)移。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期并發(fā)癥 1例咽漏腐蝕頸內(nèi)靜脈導致反復大出血，結(jié)扎頸內(nèi)靜脈搶救成功，咽漏經(jīng)換藥痊愈后，堵管成功后拔管；1例術(shù)后15 d進食訓練時出現(xiàn)喉瘺，經(jīng)引流換藥痊愈，并成功堵管后拔管，但半月后因喉內(nèi)環(huán)形瘢痕增生呼吸困難，再次行氣管切開術(shù)。咽瘺與喉瘺發(fā)生率14.3%(2/14）。

2.2 拔管率 1例吻合口瘺痊愈后并發(fā)環(huán)形喉狹窄無法拔管，1例呼吸困難無法拔管，拔管率85.7% （12/14）。

2.3 呼吸功能 1例有Ⅰ度呼吸困難，Ⅱ度及Ⅲ度呼吸困難各1例，經(jīng)再次氣管切開，戴管至今。

2.4 喉保護功能 2例有飲水嗆咳，為Person和Leipzig呼吸評分法Ⅰ度；1例術(shù)后半年劇烈嗆咳，無法經(jīng)口進食，改插胃管，遠期嚴重誤吸率7.1% （1/14）。

2.5 嗓音學效果 所有患者術(shù)后都能發(fā)聲，有部分患者有漏氣聲，導致聲音低、粗糙，但都能聽懂。

2.6 復發(fā)及死亡情況 隨訪3年，1例術(shù)后14個月局部復發(fā)放棄挽救性手術(shù)死亡，1例術(shù)后12個月死于心血管疾病；其余12例均存活，用Kaplan-Meier法[8]計算術(shù)后3年生存率為92.9%（包括死于心血管疾病患者）。14例患者復發(fā)2例，復發(fā)率14.29%。除上述復發(fā)、死亡病例外，另有1例于術(shù)后1個月因病灶殘留生長而復發(fā)，接受第3次挽救性全喉切除手術(shù)成功，至觀察結(jié)束仍存活。

3 討論

CHEP手術(shù)可較大范圍切除喉體，僅需保留一側(cè)環(huán)杓結(jié)構(gòu)、會厭和舌骨，吻合環(huán)狀軟骨、會厭和舌骨，即可恢復重建喉功能，很好地解決了大范圍切除腫瘤和喉功能重建之間的矛盾，故對聲門癌有廣泛的適應證。

除了注意手術(shù)切除的安全邊界，我們也非常重視切除的深度。凡是腫瘤浸潤聲門旁間隙者，切除附著于同側(cè)甲狀軟骨板的帶狀肌，只保留最外層的胸骨舌骨肌，并對1例T4病例侵犯甲狀軟骨板者，采取術(shù)后放療。CHEP大范圍的切除及對切除深度的控制，可能是術(shù)后盡管僅對1例(7.1%)T4患者行放療，但3年局部控制率較高的重要原因。

目前文獻尚無CHEP發(fā)生咽漏的報告，但剝離梨狀窩外側(cè)壁或切除喉體時均有可能損傷梨狀窩。本組發(fā)生咽漏1例，為梨狀窩意外穿孔后所形成，未能早期識別、及時處理，致進一步深層流注腐蝕頸內(nèi)靜脈引起大出血。此后又出現(xiàn)過兩次梨狀窩穿孔，其中1例患有糖尿病，經(jīng)過耐心內(nèi)翻縫合修復梨狀窩，無一例再發(fā)生咽漏。

1例術(shù)后14 d堵管并進行進食訓練，發(fā)生劇烈嗆咳，并出現(xiàn)吻合口瘺，引流換藥痊愈后，堵管成功并順利拔管。但拔管后半個月出現(xiàn)呼吸困難，行二次氣管切開，檢查發(fā)現(xiàn)吻合口呈環(huán)形狹窄。我們的教訓是，CHEP進行進食訓練時，如果誤吸嚴重，應待誤吸克服后，再行堵管，防止氣道內(nèi)高壓氣體沖入吻合口皮下引起感染，形成喉瘺，繼發(fā)喉內(nèi)瘢痕增生，導致喉狹窄。

筆者認為，因CHEP手術(shù)切除范圍廣泛，尤其是對T2～T3病例，不但切緣充分，且切除深度包括甲狀軟骨板，還可將甲狀軟骨外骨膜及附著于其上的帶狀肌均予以切除，因此，術(shù)后消毒式放療實無必要，本組只對1例術(shù)前CT證實為甲狀軟骨板浸潤且頸清掃有陽性淋巴結(jié)的患者采用了術(shù)后放療。曾宗淵等[9]研究150例聲門或聲門上喉癌Ⅱ、Ⅲ期的喉部分切除術(shù)治療，無論是術(shù)前或術(shù)后放療，生存率均與單純手術(shù)者相同，說明完整切除腫瘤對患者的長期生存才是決定性的。本組有1例復發(fā)性喉癌是因在外院手術(shù)加γ刀治療后局部嚴重水腫，致不能準確判斷腫瘤范圍，導致手術(shù)后腫瘤殘留，但經(jīng)全喉切除術(shù)解救成功；另1例是術(shù)后11個月復發(fā)，但腫瘤局限于喉內(nèi)，可以采取全喉切除術(shù)解救，但患者放棄治療。筆者認為對未經(jīng)放療損傷的殘喉，行全喉切除更容易為患者爭取到成功機會。

綜上所述，CHEP手術(shù)并發(fā)癥和局部復發(fā)率較低，盡管治療的是中晚期病例，但術(shù)后長期生存率高，故是針對T2以上聲門癌根治性切除及喉功能重建的理想選擇。

[1] 張浩亮，于鋒，龔輝成，等.喉癌甲狀軟骨邊框式切除及喉功能重建修復術(shù) [J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2013,19（3）：232-234.

[2] 劉紅兵，劉月輝，羅英，等.累及前聯(lián)合的早期聲門型喉癌的手術(shù)選擇及臨床分析 [J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2013,3: 122-125.

[3] Kardasz-Ziomek M,Scierski W,Namyslowski G,et al.Long term results of partial laryngectomiesin patientssuffering from laryngeal cancer[J].Otolaryngol Pol,2012,66(1):46-50.

[4] Nie C,Shen C,Hu H,et al.Mid-term results of frontovertical partial laryngectomy for early glottic carcinoma with anterior commissure involvement[J].Acta Otolaryngol,2014，134(4):407-412.

[5] Piquet JJ,Desaulty A,Decroix G.Crico-hyoido-epiglotto-pexie. Technique opératoire et resultants fonctionnels [J].Ann Otolaryngol Chir Cervicofac,1974,91:681-689.

[6] 沈偉，Laccourreye H.聲門癌喉部分切除術(shù)[J].中國眼耳鼻喉科雜志，1996,1（3）:76-79.

[7] 李平,何躍.環(huán)狀軟骨舌骨會厭固定術(shù)治療聲門癌[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科,2012,19(7):391,396.

[8] 詹紹康，蘇炳華，黃雨舜.實用統(tǒng)計學方法[M].上海:上海科學技術(shù)文獻出版社，1999:196-209.

[9] 曾宗淵，陳福進，張詮,等.手術(shù)加放療與單純喉部分術(shù)治療喉癌的療效比較[J].中華耳鼻咽喉科雜志,2000,35:32-34.

Three-year follow-up results of glottic carcinoma treated by crico-hyoido-epiglotto-pexie

Li Ping1,Wei Min2,He Yue11.Department of Otolaryngology,General Hospital of Chengdu Military Command,Chengdu,Sichuan, 610083,China;2.Statistics Staff Room of Chengdu Medical College,Chengdu,Sichuan,610083,China

ObjectiveTo retrospectively study the perioperative complications and three-year survival rate of the treatment on glottic carcinoma by crico-hyoido-epiglotto-pexie(CHEP).Methods14 cases of CHEP[3 cases of T1b,8 cases of T2,2 cases of T3 (including 1 case of recurrent carcinoma),and one of T4]receiving CHEP were selected.The perioperative complications were summarized,Kaplan-Meier method was used to calculate the three-year survival rate.ResultsOne case died of local recurrence 14 months after the operation.The three-year survival rate was 92.9%.Pharyngeal leakage or throat fistula occurred in 2 cases(14.3%), and 2 cases had a long time use of tracheal tube (14.3%).ConclusionCHEP is an ideal radical dissection operation for T1b-T3 glottic carcinoma and the laryngeal function reconstruction,which has a higher long term survival rate.However,the experience of the surgery needs to be accumulated in order to reduce the complications.

glottic carcinoma;CHEP;complication;survival rate

R 739.6

A

1004-0188（2016）04-0379-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.04.011

2015-06-01）

610083成都，成都軍區(qū)總醫(yī)院耳鼻咽喉科（李 平，何 躍）；成都醫(yī)學院統(tǒng)計學教研室（魏 敏）