腹腔鏡腹股溝疝修補術在基層醫院的臨床應用

沙達沖，錢家成

腹腔鏡腹股溝疝修補術在基層醫院的臨床應用

沙達沖，錢家成

目的總結腹腔鏡腹股溝腹膜前疝修補術在基層醫院的應用體會。方法回顧性分析經腹腹腔鏡腹膜前疝修補術（TAPP）患者200例的臨床資料。結果本組200例均順利完成手術，手術時間為單側40～60 min，雙側70～90 min；術后住院時間3～6 d，平均（4.3±1.1）d。術后陰囊血清腫15例，12例局部熱敷，1個月后自行吸收，3例1個月后反復多次抽液后痊愈。術后隨訪3～20個月，無一例復發。結論TAPP是一種安全可靠的腹股溝疝手術治療方法，具有創傷小、疼痛輕、恢復快、操作簡單、住院時間短及復發率低等優點，特別適用于復發疝及雙側疝等，值得在基層醫院推廣。

疝；腹股溝疝修補術；腹腔鏡；基層醫院

腹股溝疝是普外科臨床常見病、多發病，尤其在基層醫院更為常見，主要包括直疝、斜疝和股疝。隨著對疝氣傳統修補手術術式的不斷深入研究，無張力修補術以其手術簡單、術后疼痛輕、恢復快、復發率低、并發癥少及更符合人體解剖結構等優勢而成為腹股溝疝治療的主要手段之一[1]。近年來，隨著微創外科的發展，腹腔鏡技術的進步及器械的完善，腹腔鏡下疝修補術以其損傷小、恢復快、切口美觀及并發癥少等優點而受到普外科醫師和廣大患者的歡迎。目前臨床上常采用腹腔鏡腹股溝疝修補術，主要包括經腹腹腔鏡腹膜前疝修補術（TAPP）、腹腔鏡全腹膜外疝修補術（TEP）及腹腔內補片植入術（IPOM）。筆者對2012年6月至2016

年6月實施經腹腹腔鏡腹股溝疝修補術的患者進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集腹股溝疝患者200例，男146例，女54例；年齡35～84歲，平均（61±20.4）歲；其中斜疝138例（單側112例，雙側26例），直疝42例（單側12例，雙側30例），股疝20例，均行腹腔鏡修補術。

1.2 手術方法200例患者均行氣管插管全身麻醉，取頭低腳高位（15°～30°），于臍孔行10 mm戳孔置入鏡頭，雙側下腹部行5 mm戳孔置入操作器械。在疝環上方2 cm處自臍內側韌帶至髂前上棘弧形切開腹膜，分離腹膜前間隙。處理疝囊：如疝囊較小，可完整切除；如疝囊較大，而且降入陰囊內，自疝囊體部橫斷疝囊，并與后方的精索和輸精管（女性子宮圓韌帶）做超高位游離。對于直疝疝囊的處理，剝離疝囊后將“假疝囊”拉回用疝釘固定于恥骨梳韌帶上以縮小疝內容物回納后殘留的空腔，有助于減少血清腫的發生。分離腹膜前間隙范圍：內側超過中線并暴露恥骨膀胱間隙，外側至髂前上嵴和髂腰肌，上方超過聯合肌腱至少2 cm，下方至精索成分“腹壁化”。選擇10.6 cm×16cm的巴德3D補片，植入腹膜前間隙，覆蓋肌恥骨孔，常規不固定，若疝缺損＞4 cm用5 mm螺旋疝釘將補片與腹直肌外緣和聯合肌腱固定。用2-0Vicril線連續縫合關閉腹膜，關閉切口。在關閉腹膜時縫合要嚴密，不留腹膜間隙口，以避免術后腸管疝入腹膜間隙裂口，卡在其中引起腸梗阻；最后解除氣腹，拔除穿刺鞘。

2 結果

本組200例均順利完成手術，手術時間為單側40～60min，雙側70～90min；術后住院時間3～6 d，平均（4.3±1.1）d。術后陰囊血清腫15例，12例局部熱敷，1個月后自行吸收，3例1個月后反復多次抽液后痊愈。術后隨訪3～20個月，無一例復發。

3 討論

腹腔鏡下行腹股溝疝修補術與傳統疝修補術相比，具有相對較寬的適應證，適用于各類腹股溝疝，包括小兒疝、成人直疝及斜疝。腹腔鏡下腹股溝疝修補術更適用于雙側疝、復發疝及伴有其他疾病可在腔鏡下處理的腹股溝疝。對雙側疝，腹腔鏡手術可以免去兩側切口；對復發疝，原有的腹股溝區正常結構遭到破壞，再次手術困難，易產生副損傷，而腹腔鏡手術則可以避開原入路，減少并發癥，體現出獨特的優點[2]。但腹腔鏡TAPP術的成功，關鍵在于腹膜前間隙的充分游離，腹膜與精索需要腹壁化，使上下及左右有足夠的空間放置補片。

腹腔鏡疝修補術術后并發癥主要有：陰囊血清腫、修補區暫時性神經感覺異常、尿潴留和慢性疼痛[3]。本組200例患者中，陰囊血清腫15例，多在術后1周內出現，主要是橫斷疝囊后遠端曠置的疝囊分泌液體所致。理論上講，盡可能完整的剝離疝囊可減少血清腫的發生，但如果強行剝離粘連致密的疝囊而引起血腫將得不償失。較小的血清腫局部熱敷后可自行消退，無需處理，較大的可行穿刺，盡量不要太早進行穿刺，筆者體會至少1個月后穿刺，1～2次后可治愈，穿刺時嚴格掌握無菌原則，以免引起感染。血清腫的發生率與疝分型密切相關，Ⅲ、Ⅳ型疝的發生率要明顯高于Ⅰ、Ⅱ型疝[4]。疝囊剝離后會殘留一個空腔，而組織的長入需要一定的時間，對于直疝，可將腹橫筋膜拉出固定在恥骨支上以縮小空腔，而斜疝有時積液是不可避免的。2/3的患者用B超可以探測到液體積聚，但只有表現出臨床癥狀的才稱為血清腫，曾有文獻報道留置24 h的閉式引流即可減少血清腫的概率，又不會增加感染的風險，但通常情況下疝手術是不放置引流的，注意不要把血清腫誤認為復發而進行不必要的再次手術。

綜上所述，腹腔鏡TAPP是經腹腔進入腹膜前間隙，術中解剖標志容易辨認，操作空間大，腹膜前間隙較易分離，手術創傷小，出血量少，且術式易于掌握，是目前比較理想的術式，隨著腹腔鏡技術經驗的不斷積累和循證醫學的深入，在基層醫院開展此術式必將有更廣泛的應用前景。

[1]戴光耀,王學平,談力欣,等.無張力疝修補術治療腹股溝疝的體會[J].中國全科醫學,2008,11(16):1496-1497.

[2]王衛軍,方錢,李劍鋒,等.腹腔鏡腹股溝疝修補術300例[J].中國微創外科雜志,2011,11 (5):391-393.

[3]曾冬竹,石彥,余佩武,等.成人腹股溝疝腹腔鏡修補術512例[J].中華普通外科雜志,2012,27(3):200-203.

[4]陳杰.腹股溝疝的分型[J].中華疝與腹壁外科雜志:電子版,2008,2(1):4-5.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.12.044

R656.2+1

A

1671-0800(2016)12-1627-02

2016-08-11

（本文編輯：陳志翔）

315324浙江省慈溪，慈溪市第三人民醫院

沙達沖，Email：12578735@ qq.com