延續性護理管理在急性蛛網膜下腔出血早期介入治療中的應用

潘文龍

（解放軍陸軍總醫院附屬八一腦科醫院導管室，北京100700）

延續性護理管理在急性蛛網膜下腔出血早期介入治療中的應用

潘文龍

（解放軍陸軍總醫院附屬八一腦科醫院導管室，北京100700）

目的探討并檢驗延續性護理管理工作在急性蛛網膜下腔出血急診實施介入治療中的實用價值。方法選取2011年2月至2015年2月該院采用綠色通道救治新模式治療急性蛛網膜下腔出血患者418例，對其進行急診影像學診斷、急救處置和手術治療等一體化專科急性救治的應用及實行相應治療前、治療中、治療后延續性護理。結果 術后并發癥發生率15.9%，12例患者治療無效死亡；16例患者出現腦血管痙攣嚴重腦水腫，行去骨骨瓣減壓術，13例栓塞后腦出血，5例下肢靜脈血栓形成，經積極治療后給予抗炎、抗血管痙攣、控制血壓、脫水治療等對癥處理好轉；其余患者均康復出院。出院時腦卒中后恢復評分，1分者216例，2分者127例，3分者45例，4分者18例，6分者12例。結論積極有效、合理化、專科性、針對性的延續性護理管理在急性蛛網膜下腔出血的急性介入治療中，能夠縮短急性蛛網膜下腔出血患者的診斷及治療時間，降低急性蛛網膜下腔出血患者再出血的風險，降低死亡率、致殘率，減少并發癥，提高患者的生存質量。

蛛網膜下腔出血；血管疾病；介入治療；護理工作

蛛網膜下腔出血是指腦底部或腦表面血管破裂后，血液流入蛛網膜下腔引起相應臨床癥狀的一種腦卒中，占腦卒中的5%～10%，年發病率為6/10萬～20/ 10萬[1]。而顱內動脈瘤破裂出血是導致蛛網膜下腔出血的首要原因，其次有顱內血管畸形出血、顱腦損傷引起的蛛網膜下腔出血等。臨床癥狀表現為起病急驟、突發的劇烈頭痛、腦膜刺激征及血性腦脊液，其再出血率高、并發癥多、病死率高[2]。及早地對破裂動脈瘤實施介入栓塞或外科手術夾閉，能更好地降低血管再次破裂出血發生率，挽救患者生命，減輕患者痛苦。本院對急性蛛網膜下腔出血患者418例實施急診介入治療的救治及護理，取得滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2011年2月至2015年2月本院采用綠色通道救治新模式治療急性蛛網膜下腔出血患者418例，其中男164例，女254例；年齡19～84歲，平均54.69歲。影像學診斷顱內動脈瘤破裂出血353例，腦血管造影陰性27例，顱內血管畸形38例；實施介入栓塞動脈瘤320例，其中支架輔助動脈瘤栓塞74例，實施急診外科手術動脈瘤夾閉32例。1例患者在實施介入檢查時，顱內壓增高腦疝形成，搶救無效死亡。本組患者術前Hunt分級：Ⅰ級31例，Ⅱ級98例，Ⅲ級207例，Ⅳ64例，Ⅴ級18例。本組患者自發病起至抵達腦科醫院的時間為3～7 h，平均5 h；本組患者急診CT、實驗室檢查，介入術前準備工作完成時間35～70 min，平均52 min，其中40 min內完成率占90%；全身麻醉占介入治療時間30～40 min，平均35 min，其中30 min占68%。

1.2 方法

1.2.1 治療方法本組患者采用急性蛛網膜下腔出血救治綠色通道模式，即：專業的急救車和急救小組24 h保障患者得到及時現場救護及轉運，急診室、CT室、導管室的集中設置及統一管理使對患者的診療程序更加有效、合理，保障蛛網膜下腔出血患者在最短的時間內確診及進行適宜的治療，減少再次出血發生率；由急診科醫生、神經介入室醫生、技師、護士、麻醉醫師等組成救治體系小組，保障在有效時間進行及早治療，構建急性蛛網膜下腔出血治療的綜合平臺，提高急性蛛網膜下腔出血患者的診斷率及治療率。急性蛛網膜下腔出血治療具體流程為：急性蛛網膜下腔出血患者轉運至腦科急診室，急診室實施抽血實驗室檢查、輸液、CT檢查，確診出血部位及出血量；請介入值班醫生會診，進一步評估患者，與家屬溝通病情，講明治療方案；通知介入導管室技師、護士準備介入檢查；聯系麻醉科做好全身麻醉準備，保證患者的一體化安全。整個救治模式中的護理工作由專人負責，制定術前、術中、術后護理工作要點，各環節工作形成延續性、整體性。蛛網膜下腔出血介入治療直接選擇6F動脈鞘，采用賽丁格技術行股動脈穿刺，先行全腦血管造影，確定是否是顱內動脈瘤破裂引起的蛛網膜下腔出血，如果發現動脈瘤，適合介入栓塞治療還是開顱手術動脈瘤夾閉，對進行介入栓塞治療者，進一步評估動脈瘤的大小、位置、栓塞難度及栓塞采用支架輔助、球囊輔助還是雙微導管技術，以保證介入手術的安全，使動脈瘤到達滿意填塞。

1.2.2 護理管理

1.2.2.1 介入治療前護理（1）建立有針對性的靜脈通道。患者送入急診科，立即進行心電監護、吸氧、建立靜脈通道，一般首選建立在左側上肢體，以免影響介入治療時右側的手術者操作，如果建立在下肢，一方面影響介入術中給藥，另一方面介入術中蓋上無菌手術單后影響觀察。靜脈針一般選擇20G進行留置，并連接三通閥2個，以便泵入尼莫地平抗血管痙攣藥及搶救使用，遵醫囑正確留取血標本，聯系外送急查血實驗室檢查；對患者精心評估、詳細詢問病史、記錄患者的生命體征，尤其是發病時間，瞳孔、意識狀態，有無嘔吐等。（2）惡心、嘔吐的處理。急性蛛網膜下腔出血臨床表現為劇烈的頭痛、腦膜刺激征，常伴有強烈的惡心、嘔吐感。若在院外就有嘔吐，護士需詢問嘔吐物的量、顏色，做好記錄，并向家屬做好安慰、病情解釋工作，對患者口腔進行清潔，有活動義齒者及時取出，做好保管及清潔，更換衣服，保持皮膚干燥，有時嘔吐物會流到耳郭，要及時做好清理。若發生在院內，在患者有嘔吐感時，指導其頭偏向一側，以免誤吸，備好負壓吸引器、胃腸減壓。（3）生命體征監測。密切監測血壓，維持血壓穩定是重點，顱內動脈瘤再破裂多由血壓波動引起，應采取一切措施避免發生血壓驟升，維持血壓在70～80mmHg（1mmHg=0.133 kPa），給患者提供安靜的病室環境、穩定其情緒，囑遵醫囑使用降壓藥，并密切監測血壓的變化情況，及時向搶救醫生匯報，遵醫囑準確給予脫水劑降低顱內壓，并準確記錄出入量。

1.2.2.2 導管室護理（1）安排必要的急診術前訪視。導管室護士術前到急診室評估患者的一般情況，不僅能掌握患者的意識狀態、生命體征、用藥情況、術前準備情況，還能為下一步選用麻醉方式、對特殊用物準備做到心中有數，保證術中用物安全。另外，護士應給予患者或家屬心理支持，減輕其因缺乏對疾病的認知而產生的恐懼心理，同時減輕因高昂的治療費用而產生的焦慮心理，擔心手術不成功和不可能的并發癥產生的緊張心理[3]。護士應認真聽取患者及家屬的陳述，了解其心理反應，耐心細致地講解介入治療的目的、方法及療效，讓患者或家屬對疾病有初步的認識，了解治療及預后情況。介紹醫護人員的技術水平，建立良好的信任關系。消除緊張情緒，減輕心理負擔，取得患者的配合。導管室使用的是先進的機器人式數字減影血管造影機，其具有8個靈活的軸關節，活動空間大，旋轉速度快，提前告知患者不要恐懼，消除顧慮心理，保障患者安全。（2）用物準備要完善。導管室護士接到患者進行介入治療的通知后，立即進行術前準備。藥品：非離子型造影劑（碘伏醇、碘克沙醇等）、利多卡因注射液、肝素鈉注射液、魚精蛋白注射液（備）、0.9%氯化鈉注射液、急救藥品等，必備尿激酶、鹽酸替羅非班氯化鈉注射液、尼莫地平、鹽酸罌粟堿注射液；介入手術包、6F動脈穿刺鞘、導管材料（豬尾導管、獵人頭導管、單彎導管）、6F引導管、支架、加壓輸液裝置、Y型接頭、三通閥、微量注射泵準備2個，均為雙通道，一個給麻醉用藥，一個泵入抗凝或抗血管痙攣藥使用；麻醉機氧氣管路連接；吸引器備好等。（3）患者平穩搬運安全。蛛網膜下腔出血急性期再出血的風險高，尤其血壓波動、嘔吐刺激、體位變化都是增加再出血風險的因素。因此，患者移動到導管室檢查床上，不可讓患者自行挪動，必須在護士保證各種管路通暢的情況下，與術者和急診室護士一起平穩抬到檢查床上，并安置擋板，保證安全，注意保暖。本組12例患者搬運中，由于用力過激，移至檢查床上后，有強烈的嘔吐感，立即停止各項操作，患者恢復平穩。（4）熟練配合全身麻醉。根據患者病情，選擇局部麻醉或全身麻醉。一般情況下，患者能夠配合，先行局部麻醉后行全腦血管造影，若發現動脈瘤，并適合介入栓塞，再行全身麻醉進行栓塞治療；若患者病情危重，不能配合檢查，直接進行全身麻醉。全身麻醉者，協助麻醉醫生完成麻醉，遵醫囑準確給藥，做好有創動脈血壓監測，留置尿管；患者病情嚴重者，進行中心靜脈置管，連接好液體，以便搶救使用。本組患者先行局部麻醉346例，術中局部麻醉改全身麻醉進行栓塞治療320例，直接全身麻醉72例。合適的麻醉方式，能保證患者的恢復及安全。（5）“三細”護理配合。術中護理工作要做到“三細”，即準備細、操作細、觀察細。保證患者體位舒適和安全，取平臥位，雙下肢外展并輕度外旋，必要時穿刺側臀下墊枕[4]。嚴密監測患者生命體征（尤其血壓有無大的波動、瞳孔有無變化），及時發現腦疝的早期征象[5]，發現異常及時報告醫生處理。先行腦血管造影，確定顱內血管病變后，選擇合適的治療方式；若進行動脈瘤栓塞，術者應進一步與患者家屬交代病情，簽署介入手術知情同意書。準確給予肝素劑量和及時記錄全身肝素化時間；精確的全身肝素化對防止患者血栓形成有重要作用[6]。嚴密觀察加壓靜脈滴注的速度，及時給予加壓和更換液體，避免空氣進入造成空氣栓塞。熟知各種栓塞彈簧圈的型號，了解庫存量，在術中及時告知術者，這樣可以協助醫生進行合理的彈簧圈組合填塞，還可以縮短手術時間，積極搶救患者的生命。若需要支架輔助栓塞的寬頸動脈瘤，護士應準備鹽酸替羅非班氯化鈉注射液，防止支架內血栓形成，造成急性腦梗死。（6）術中并發動脈瘤破裂出血的護理。動脈瘤破裂是經血管內治療最嚴重的并發癥，造成腦出血的原因除病灶內靜脈壓力過高而破裂外，主要為病灶內動脈瘤破裂出血。動脈瘤栓塞過程中可發生出血，發生率為2.0%～3.2%，與術中微導管、微導絲、栓塞彈簧圈操作刺激有關。術中一旦動脈瘤發生破裂，護士應立即傳遞合適彈簧圈進行填塞，中和體內肝素，遵醫囑使用硫酸魚精蛋白注射液對抗體內肝素。并通知麻醉醫生降低血壓，并及時觀察瞳孔變化，顱內壓增高者行顱內血腫穿刺引流，以防發生腦疝，危及生命。介入室護士要提前準備好瞳孔筆，放置在易于拿取的檢查床旁，腦室穿刺的物品要齊全，為搶救爭分奪秒。本組8例患者術中動脈瘤破裂出血，其中急性行腦室穿刺引流5例，經及時脫水、對癥處理，生命體征均恢復平穩，瞳孔大小恢復，術后送至重癥監護室恢復。

1.2.2.3 介入術后護理（1）動脈穿刺處肢體的觀察。由于術中使用肝素及6F動脈穿刺鞘，一般采用繃帶“8”加壓包扎法或閉合器閉合穿刺點。6F動脈鞘鞘管直徑稍粗，術后要加強觀察穿刺處有無滲血、淤青、出血，如出現血腫及時加壓包扎并給予冷敷。24 h后如無異常可去除繃帶，穿刺點消毒后，給予3M靜脈輸液貼覆蓋即可。術后觀察術側下肢的足背動脈搏動、皮膚溫度、顏色、血液循環、痛觸覺等情況；嚴密監測生命體征的變化及肌力、語言恢復情況，隨時記錄，以便掌握其動態變化。（2）預防腦血管痙攣。動脈痙攣是造成動脈瘤破裂出血后發生腦缺血的一個重要原因，術后持續泵入尼莫地平注射液，遵醫囑調節劑量，術中支架輔助栓塞動脈瘤患者，遵醫囑使用鹽酸替羅非班氯化鈉注射液進行抗凝。當患者出現頭痛、失語、肢體活動障礙時，要及時通知醫生，對癥處理。為患者保持安靜的病房環境，避免一切刺激性因素，防止腦血管痙攣、急性腦梗死的發生。（3）術后康復指導。動脈瘤栓塞術后讓患者保持良好的情緒，以免血壓波動，造成出血。告知患者術后2～3 d均會出現由于栓塞部位組織缺血及炎性反應所致的“栓塞術后綜合征”，表現為局部疼痛、發熱、惡心嘔吐等，可持續3～7 d，會自行緩解，不必緊張。患者術后絕對臥床24 h，將患肢擺放功能位，并稍抬高，促進靜脈回流，早期協助被動運動，病情穩定且清醒患者鼓勵自主運動，在介入治療后的第1個24 h期間，每2小時按摩1次穿刺側肢體，防止靜脈血栓形成，此后臥床期間，抬高患肢20°～30°，室溫保持在25℃左右，患肢注意保暖。深靜脈血栓形成后1～2周內最不穩定，栓子極易脫落，要十分警惕肺栓塞發生[7]。強調早期訓練患肢的重要性，指導患者急性期床上患肢體位的擺放、翻身、床上的上下移動，讓患者樹立戰勝疾病的信心。

2 結果

418例急性蛛網膜下腔出血患者，以縮短介入手術前準備時間為原則，做好各環節護理工作。本組實施介入栓塞動脈瘤320例患者中，支架輔助動脈瘤栓塞74例，實施急診外科手術動脈瘤夾閉32例。術后并發癥發生率為15.9%，12例患者死亡，16例出現腦血管痙攣后嚴重腦水腫，行去骨瓣減壓術，13例栓塞后腦出血，5例發生下肢靜脈血栓形成。經過積極治療后給予抗炎、抗血管痙攣、控制血壓、脫水治療等對癥處理病情好轉，出院時腦卒中后恢復評分，1分216例，2分127例，3分45例，4分18例，6分12例。

3 討論

目前，蛛網膜下腔出血死亡率高的原因，一方面為病情起病急，病情嚴重；另一方面為患者對病情的認識程度不夠，延誤了最佳的治療時機。再有，高昂的治療費用使得很大一部分患者錯過了最佳的治療時機，增加了并發癥及死亡率。動脈瘤性蛛網膜下腔出血，最初24 h內至少有3%～4%再出血風險，第1個月是每年1%～2%累計再出血風險，3個月后的長期風險是每年3%[8]。4年多以來，本院通過實施急性蛛網膜下腔急診介入治療，使蛛網膜下腔出血患者在有效的時間內能夠積極治療病因，防止再次出血，降低了腦血管痙攣的發生率，提高了患者預后和生活質量。各環節有效的延續性護理，明顯縮短了患者的診斷及治療時間，明顯提高了手術療效及工作效率。對救治模式中實現無縫隙護理，是急救護理成功的主線和核心，要求急救人員熟練掌握專科技能，能準確判斷患者病情程度，有隨機應變的能力和較強的急救意識，能熟練掌握各環節護理重點，并能夠果斷、迅速地進行處理，分秒必爭。同時要突出各項操作的銜接和小組成員之間的配合，增強整個模式中護理服務意識和團隊意識。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.23.006

A

1009-5519（2016）23-3596-04

2016-06-08）