膝關節置換術后冷療效果及相關影響因素分析的研究

田茂琴綜述，宋振林審校

（貴州省人民醫院骨科，貴陽550002）

膝關節置換術后冷療效果及相關影響因素分析的研究

田茂琴綜述，宋振林審校

（貴州省人民醫院骨科，貴陽550002）

膝關節；冷凍療法；疼痛；影響因素；綜述

人工全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）是治療膝關節骨性關節炎、類風濕關節炎等最有效方法之一，但膝關節手術損傷大，術后并發癥多，所以預防和治療并發癥成為臨床護理工作的重中之重。冷凍療法（冷療）作為一種物理療法，已普遍運用于骨科急性創傷和術后護理中[1]。冷療可使微血管收縮通透性降低，減慢神經傳導速速，降低組織溫度及細胞代謝，具有止血、鎮痛、消腫的作用[2]。現就冷療的臨床療效及相關影響因素分析作一綜述。

1 冷療效果

1.1 冷療對疼痛的作用疼痛已成為繼“體溫、血壓、呼吸、脈搏”之后的第五生命體征。TKA術后約60%的患者會出現重度疼痛，30%的患者會出現中度疼痛[3]，故TKA圍術期的疼痛管理至關重要。冷療可抑制細胞活動，減慢神經沖動的傳導，減弱細胞的代謝，降低末梢神經敏感性，從而起到減輕疼痛的作用。焦華琳等[4]和宋美娜[5]研究報道，冷療可通過降低神經末梢敏感性而減輕疼痛。陳松等[6]研究進一步報道，持續24 h冷療不但能明顯減少止痛藥的用藥總量，而且能明顯推遲術后第1次使用止痛藥的間隔時間。疼痛的病理生理學機制非常復雜，包括中樞和外周多個受體和感受器，單一的藥物或方法很難完全消除疼痛[7]。冷療在一定程度上能減輕創傷后疼痛，但冷療配合多模式鎮痛方案更有利于TKA患者圍術期的疼痛管理，使患者真正達到無痛，從而有利于患者早期康復鍛煉。

1.2 冷療對術后腫脹的影響冷療使局部血管收縮，降低局部組織代謝、肌肉的電興奮和血管壁的通透性，減少充血和滲出，可有效地減輕腫脹[1，8-9]。饒世鳴等[10]研究報道，術后1～3 d冷療組較對照組腫脹有所減輕。而高福強等[11]更進一步報道了肢體腫脹程度與隱性失血量呈正相關，術后失血量多會加重肢體的腫脹程度。國內大量研究報道，冷療對于減輕TKA術后的腫脹均有效。而國外研究報道認為，冷療對于減輕TKA術后腫脹沒有統計學差異[12-13]。有研究認為，冷療可減輕膝關節腫脹引起的關節源性肌肉抑制（arthroenic muscle inhibition，AMI），可能減輕膝關節手術后的股四頭肌AMI[14]。

1.3 冷療對顯性失血和隱性失血的影響喬艷琴等[15]研究報道，全膝關節置換術后24 h內總出血量冷療組為（520.25±17.30）mL，而對照組為（672.24±19.41）mL，兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。馬紅玲等[16]、胡超芬等[17]研究報道，冷療能抑制TKA術后早期滲血，減少術后出血量。Rosencher等[18]研究認為，TKA術后出血量除術中出血和術后引流出血量外，還有肌肉和假體周圍形成血腫中的隱性失血出血量。TKA術后由于豐富的血管網，滑膜面積大，截骨平面的損傷，術中關節囊的松解，軟組織的損傷，止血帶的使用等，這些因素會導致“隱性失血”的發生。有文獻報道，隱性失血量占圍術期失血量的68%[11]。陳松等[6]研究報道，冷療不但能減少TKA術后的顯性失血量，還能間接減少隱性失血量。而鄧艷華[19]認為，隱性失血有增高感染和并發癥的發生率，其研究表明，TKA術后早期夾管聯合冷療能有效減少術后隱性失血量，減輕肢體腫脹，從而有利于患者的康復。

1.4 冷療對關節活動度的影響膝關節活動度（range of motion，ROM）是膝關節置換術后評價手術效果的客觀指標，也是臨床觀察的重點。持續24 h冷療能達到消腫止痛的目的，有利于TKA術后早期康復鍛煉[20]。王嬌等[21]研究表明，觀察組采用冷療法對于膝關節置換術后早期ROM明顯優于對照組。國外Schr?der等[22]報道顯示，冰敷壓迫組術后所有時間內關節活動度較對照組平均大17°。冷療在一定程度上能減輕組織腫脹，從而增加早期關節活動度。冷療能增加TKA術后早期關節活動度，而對最終的關節活動度無影響[14]。

2 影響冷療效果的相關因素

2.1 冷療制品的選擇目前，臨床應用的冷療制品各有不同，有研究者報道，高滲冰敷袋呈冰霜狀，其形態為霜水狀，冰袋松軟，能充分接觸體表面積[1，23-24]。而馬麗紅等[25]、趙欣茹等[26]、孫衛平等[27]使用冷療機與普通冰袋實驗比較，均一致認為冷療機的冷敷效果優于對照組。但也有文獻報道，TKA術后持續冷療，其成本高，臨床應用較難普及[28]。與冷療機比較，就其效價比而言，傳統冰袋效價顯然更高[29]。

2.2 冷療方式和持續時間冷療有持續冷療和間斷冷療2種方式，冷療持續時間的長短會直接影響傷口的愈合，組織的修復。夏玉斌[30]對TKA術后進行24、48、72 h加壓冷療對照研究，研究認為加壓冷療48 h后，由于出血、滲出的狀況已經穩定，可以停止冷療。尹辛成等[31]報道也支持這一觀點。而吳明瓏等[20]認為，持續24 h冷療優于間斷冷療，能明顯減輕患肢腫脹及疼痛，縮短住院時間。江燕等[32]研究認為，48 h內間斷冷療優于持續冷療。持續冷療1 h后會出現10～15 min小動脈擴張，這是機體避免長時間因冷凍造成組織損傷而引起的防御反應，稱為繼發效應[33]。這種繼發效應是機體的一種保護機制，持續冷療對繼發效應的影響目前尚無定論，仍需要進一步研究證實。

3 局部皮膚溫度的監測和并發癥的預防

有研究報道，持續冷療過程中應每30分鐘監測膝關節溫度維持在10～15℃，低于此溫度范圍會引起皮膚凍傷或損失神經[1，6]。在持續冷療過程中，凍傷往往在10℃時開始發生，因為在此時皮膚感覺開始發生改變及缺失，血管收縮導致組織氧供減少，使細胞內液滲入間質內，細胞發生皺縮及變形，而前列腺素的釋放是通過血管收縮、血栓形成及血液分流使局部更加缺血，進一步發展可能導致局部組織壞死[34]。盡管冷療相對比較安全，但仍需警惕及預防凍傷的發生[14]。所以如何將冷療控制在一個既安全又有效的范圍內，減少和控制并發癥的發生，使冷療發揮其最大作用，仍需進一步探索，不斷進行完善。

綜上所述，冷療對于創傷后減少出血、緩解腫脹、減輕疼痛等具有一定的理論基礎，但目前對于TKA術后的作用效果有一定爭議，特別是冷療對于TKA后期ROM的影響。關節源性的肌肉抑制等影響還需要進一步研究。除此還應加強冷療不良反應的重視，預防并發癥的發生。臨床工作人員對于冷療制品及冷療方式的選擇應結合患者具體情況（病情、經濟狀況）、醫療資源、護理人力資源等選擇最優的方法為患者提供最好的醫療服務，使患者在最短時間內達到快速康復。

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