醫院工作人員丙型病毒性肝炎全球流行情況

楊秀英綜述，郭 淵審校

（重慶醫科大學附屬第二醫院，重慶400010）

醫院工作人員丙型病毒性肝炎全球流行情況

楊秀英綜述，郭 淵△審校

（重慶醫科大學附屬第二醫院，重慶400010）

醫務人員； 肝炎，丙型/流行病學； 感染； 職業暴露； 綜述

丙型肝炎病毒（HCV）是導致非甲、非乙型肝炎的重要原因，屬于基因組高度變異的RNA病毒，可逃避宿主免疫監控和免疫清除，且容易進展成為慢性肝臟疾病[1]。HCV可通過血液、性和母嬰的傳播方式感染健康人群[2]。該型肝炎起病及進展較隱匿，一般（70%）情況下感染初期很少出現乏力、食欲減退、黃疸等臨床癥狀，且僅有約15%感染人群可自發清除病毒，另外約85%感染人群會進展至慢性丙型病毒性肝炎[3]，并最終可能導致肝硬化、肝癌甚至死亡。然而由于目前對于人類免疫缺陷病毒（HIV）的宣傳力度，以及乙型肝炎病毒（HBV）在我國高流行率、全民普及的乙型肝炎疫苗，很多醫院工作人員對于HIV和乙型肝炎了解較深入，但對于HCV認識相對不足[4]。醫院主要人群為患者及醫院工作人員，當中感染HCV患者比例可能較一般人群高，尤其是感染科、消化內科、肝膽外科等肝病相關科室，因此職業暴露可能是患者通過血液、體液等帶病毒媒介將HCV傳染給醫院工作人員的主要途徑之一。并且已感染醫院工作人員可能再次通過某種途徑傳染其他未感染HCV患者。目前，針對丙型病毒性肝炎，國外廠家研制的小分子酶抑制物（DAAs）[5]，國內也有部分廠家（如歌禮公司）在自主研發該類藥物，已使丙型病毒性肝炎的治愈率達到了90%左右，但由于丙型病毒性肝炎早期臨床癥狀不明顯，導致醫院工作人員對自身感染狀態不知曉，從而耽誤了最佳治療時間，導致HCV持續不斷對身體造成損害，最終可能進展為肝硬化、肝癌等危及生命。

1 HCV目前在全球醫院工作人員當中流行狀況

全球醫院工作人員感染HCV情況中，埃及HCV感染率最高：參加篩查的597名醫務人員中，43名感染，感染率為7.2%[6]。土耳其：596名醫務人員中，32名感染，感染率為5.4%[7]。格魯吉亞：1 386名醫務人員中，69名感染，也顯示出較高的感染率（5.0%）[8]。印度：新德里100名醫務人員中，4名感染，感染率（4.0%）比一般人群高[9]。孟買：380名醫務人員中，12名感染，感染率為3.2%[10]。巴基斯坦：824名醫務人員中，34名感染，感染率為4.1%[11]。以上國家醫院工作人員感染率高與該國一般人群感染率高[12]相關，他們更容易暴露于已感染患者當中。

丹麥感染率較低：近期發表某教學醫院調查2003～2012年感染率為0[13]。沙特阿拉伯：參加篩查醫院工作人員600名，包含醫學生300名和正式員工300名，有1名正式員工感染，感染率為0.17%[14]。較早的一次調查，感染率為0.14%。巴西：某牙科醫院1 302名工作人員中，12名感染，感染率為0.9%[15]。黎巴嫩：502名醫務人員中，2名被感染，感染率為0.4%，與當地獻血人員感染率（0.2%）相當[16]。荷蘭：729名醫務人員中，1名感染，感染率為0.14%[17]。由于諸多文獻都提示職業暴露后存在失訪情況，尤其以進修和實習生居多，且在院職工篩查亦是自愿參加，不能排除職工故意隱瞞感染狀態，因此調查結果可能存在一定偏倚，造成所統計數據偏低。

另外，美國：篩查員工310名，7名感染，感染率為2%。坦桑尼亞：篩查員工598名，7名感染，感染率為1.2%[18]。盧旺達：參加篩查員工378名，其中5名感染，感染率為1.3%[19]。巴西：參加篩查美容院修甲師153名，2名感染，感染率為1.3%，且該國理發師有類似的感染率[4]。客麥隆：237名醫務人員，4名感染，感染率為1.7%[20]。英國：626名醫務人員，14名感染，感染率為2.2%[21]。然而有文獻報道，蘇格蘭西部感染率較低[22]：10 654名醫務人員僅有30名感染，感染率為0.28%。波蘭：參加篩查89名醫生和414名護士，1名醫生和6名護士感染，總感染率為1.4%[23]。我國有文獻報道，768名醫務人員當中，9名HCV抗體陽性，提示感染率為1.17%[24]。

2 HCV流行的主要原因

醫院工作人員由于其工作的特殊性，主要工作都需接觸患者，患者的血液、體液及其他帶病毒媒介均有可能通過污染醫院工作人員已破損皮膚、黏膜及醫療有創操作或手術當中形成的新發創傷致使醫院工作人員患病[25]。因此，有報道表明，工作時間越長越容易發生職業暴露和發生職業暴露的次數更多[7]，從而高年資醫務人員患血源性傳染病的風險將更高。傷后處理不當，例如修甲師對于職業暴露傷口僅簡單地止血[4]，這種簡單錯誤的方式，使帶病毒的血液更容易滯留于體內，不僅不能阻止病毒的傳播，還可能增加病毒感染風險。另外有文獻報道，很多醫院保潔等人員，在處理、轉移醫療垃圾時被傷，由于患者相關信息不詳[8，26]，不能對所關聯的患者進行血源性傳染病檢測，也不能對暴露人員進行針對性檢查和預防治療。由于戴手套可能使診療工作更繁瑣，因此，戴手套率普遍不高[8，27]，戴雙層手套者更少。由于工作習慣，目前仍有部分醫務人員雙手回戴針帽，很容易造成銳利針尖刺透塑料針帽，并扎破醫務人員手指皮膚，從而增加醫務人員感染血源性傳染病風險[20]。還有文獻報道，部分醫院除了醫生，其他醫務人員僅對HIV稍有了解，對于肝炎病毒相關知識比較陌生，導致部分醫務人員僅關注患者HIV情況，忽略了對于肝炎病毒感染的管理和隨訪[20]。醫院工作人員當中低收入群體更易被感染[28]，可能與其生活環境、生活習慣及對于自身健康管理的疏忽有關。此外職業暴露不上報[13]、漏報，導致不能及時發現并解除某些潛在威脅，缺少醫院內感染專業人員對傷后規范處理的指導、預防治療及對職業暴露醫院工作人員后續隨訪，也是導致醫院工作人員HCV感染流行的原因之一。

3 降低HCV職業暴露感染率方法

首先，應該具有危險識別能力，明確感染源（已感染HCV患者、被污染醫療廢棄物等）和工作中哪些環節可能造成對自身已破損皮膚或黏膜的污染，或哪些情況可能存在利器損傷風險，然后按照規章制度和操作標準流程，并且使用安全設備，可以使職業暴露降低70%[29]。應定期對醫院工作人員進行職業暴露及血源性傳染病知識培訓及考核，有文獻報道，在每年有培訓的時間段，職業暴露發生率較其他時間段降低30%～50%[6]。另外，能較好避免職業暴露發生的改良技術和設備，各大醫院或醫療群體之間應相互交流和指導。有文獻報道，在職業暴露發生的預防方面，改良技術和設備易于改變已形成的不良習慣[10]。此外，簡化醫院工作人員職業暴露發生上報的繁瑣程序，或由醫院內感染管理科專業人員負責協助上報，并指導發生職業暴露人員后續的規范處理及隨訪復查，可減少職業暴露不上報及漏報導致的醫務人員感染風險。并保留已發生職業暴露醫院工作人員多種有效聯系方式，定期對其進行暴露后指導，避免由于失訪引起的感染后不知曉，造成后續更為嚴重的身體損害。對于文化程度不高的醫療或護理機構工作人員（如清潔工、醫療垃圾轉運人員等）進行教育，避免只進行傷后簡單止血，而應該進行流水沖洗、消毒，并盡可能擠出被污染血液，以減少被感染風險[4]。還有文獻報道，部分醫療機構對于發生針刺傷后醫院工作人員，在可疑病毒感染的窗口期，限制性生活，或使用避孕套，禁止捐獻血制品、精子、器官，避免哺乳和懷孕，以減少在伴侶和其他人群當中的傳播[10]。最后，將HCV篩查列入體檢項目，由醫院工作人員自愿選擇該項檢查，可以提高醫院工作人員感染后知曉率，并得到及時治療。

4 小 結

根據目前HCV治療進展，絕大部分患者可以治愈，因此有必要在我國醫院工作人員當中進行HCV篩查：（1）了解醫務人員感染率，完善全國流行病學調查數據；（2）可以讓篩查陽性的員工進一步檢查，必要時進行治療，盡可能避免后期的肝硬化和肝癌發生，也可以避免再次通過醫務人員將HCV傳染給其他未患丙型肝炎患者。另外，世界各地醫院工作人員HCV感染調查率顯示部分地區感染率明顯高于當地一般人群，提示職業暴露可能一定程度上增加了醫院工作人員感染風險。醫院領導應足夠重視職業暴露，購置相應安全保護設施及改良工作環境，并安排及培訓醫院感染管理專業指導人員及時處理醫院內和與醫院相關（如院外急救等）的職業暴露；醫院內感染管理專業指導人員應具備足夠的傳染病理論、設備知識等，在接到醫院工作人員發生職業暴露報告時能迅速啟動傷后指導管理，并定期安排傳染病及如何避免職業暴露等知識講座，強化醫院工作人員自身防護和正確的傷后處理意識。醫院高危工作人員在進行操作時應嚴格遵守醫院科室制定的規范流程，自主學習或參加醫院感染管理科組織的傳染病和職業暴露相關知識，在發生職業暴露時能夠及時、正確地進行傷后處理及上報醫院內感染管理科，并獲取專業人員指導。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.24.024

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：1009-5519（2016）24-3811-03

2016-06-29

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△通訊作者，E-mail：guoyuan1969@foxmail.com。