基層醫療衛生單位廉政風險內控機制研究

張明勇，易利華，李建瓊

（重慶市結核病防治所400050）

基層醫療衛生單位廉政風險內控機制研究

張明勇，易利華，李建瓊

（重慶市結核病防治所400050）

該文從基層醫療衛生單位、廉政風險、內控機制的概念入手，通過對基層醫療衛生單位廉政風險的現狀進行深入調查研究，對職務犯罪典型案例加以分析。在此基礎上，從思想道德、制度機制、崗位職責、監管查處4個方面探討基層醫療衛生單位腐敗案件易發高發的原因，并對廉政風險內控機制進行了初步探索。

財務管理； 風險調節； 衛生系統機構； 藥用制劑

1 相關概念

1.1 基層醫療衛生單位[1]基層醫療衛生單位是指提供預防、保健、健康教育、計劃生育等基本公共衛生服務和常見病、多發病的診療服務及部分疾病的康復、護理服務，向醫院轉診超出自身服務能力的常見病、多發病及危急和疑難重癥患者的機構。本課題所研究的基層醫療衛生單位主要是指城市社區衛生服務中心（站）和鄉鎮衛生院。

1.2 廉政風險[2]廉政風險是指黨員干部、公務人員憑借自身所擁有的公共權力在執行公務過程中或日常生活中出現謀求私利等腐敗行為的可能性，主要包括思想道德風險、制度機制風險、崗位職責風險3種類型。

1.3 內控機制 內控機制是指為了實現廉政目標，防范和減少廉政風險的發生，由全體成員共同參與，對內部業務流程進行全過程的介入和監控，采取權力分解、相互制衡手段，制訂出完備的制度保證目標實現。內控機制是懲防體系建設的重要手段，是干部隊伍建設的重要工作，是有效防范風險的現實需要。

2 基層醫療衛生單位廉政風險的現狀

2.1 基層醫療衛生單位廉政風險點多面廣 2015年

8～10月，本課題組先后對涪陵區、南川區、大足區、開縣、墊江縣等區縣基層醫療衛生單位展開了課題調研。通過座談會、走訪、問卷調查等形式，對基層醫療衛生單位的基本情況、醫療服務情況、廉政狀況進行調查，探索基層醫療衛生單位廉政風險成因及防治策略。在

“基層醫療衛生單位廉政風險內控機制研究”課題調查數據中顯示，基層醫療衛生單位廉政風險涉及范圍廣泛，涵蓋了 “三重一大”事項、醫療設備采購、藥品耗材采購、基本建設項目、固定資產管理等多個領域。在調查的75家基層醫療衛生單位中，63.33%的單位認為在醫療設備采購、藥品耗材采購中可能產生不廉潔行為，30%以上的單位認為在“三重一大”事項決定、基本建設項目、固定資產管理、公共衛生服務、紀檢監察人員配備等環節均可能存在廉政風險。

2.2 基層醫療衛生單位腐敗案件易發、高發 2014年重慶市衛生計生系統司法判決案件47件，其中市級醫療衛生單位2件，占4.2%，區縣衛生計生行政部門3件，占6.4%，基層醫療衛生單位42件，占89.4%。本課題組通過對75家基層醫療衛生單位進行問卷調查發現，近5年有腐敗案件發生的單位共7家，占所調查的基層醫療衛生單位總數的9.33%，而且這些腐敗案件都呈現出一定的特征，表現為：“一把手”發生廉潔風險的比例較高、廉潔風險環節相對集中、腐敗案件涉及面大人員多以及時間跨度長行賄次數多等。

3 基層醫療衛生單位廉政風險的原因分析

3.1 思想道德方面

3.1.1 疏于學習 少數醫務工作者平時疏于法規紀律學習，廉政法紀意識淡薄，在改革大潮放松了世界觀改造，受行業潛規則影響，職業道德滑坡。部分醫務人員心理狀態失去平衡，表現出法不責眾的從眾心理[3]、分配不公的不平衡心理[4]、不拿白不拿的僥幸心理[5]、市場經濟的逐利心理等心理狀態。

3.1.2 廉政思想教育缺位 多數基層醫療衛生單位更多地關心業務，而對醫務人員思想政治工作不到位，表現為教育、警示的方式方法比較單一，重視程度不夠，時間較少甚至沒有開展，內容較空洞、重點不突出，教育不深入、形式主義，“一崗雙責”教育不到位等問題。

3.2 制度機制方面[6]

3.2.1 制度建立不完善 （1）藥品、醫療器械經銷市場不完善，招標體制不規范，容易形成“暗箱操作”，如在關鍵環節方面，針對醫療設備、藥品、高值耗材采購管理，未建立陽光、透明的采購機制和規范流程。（2）某些基層醫療衛生單位管理不嚴，未建立廉政相關的制度機制，在不同層面、重點領域、關鍵環節等存在的制度缺失，如重要崗位缺少輪崗制度。（3）建立了廉政相關制度機制，但是還有很多內容有疏漏，不同層面、重點領域、關鍵環節等存在漏洞，如在決策制度方面，基層醫療衛生單位未完善、細化“三重一大”議事決策規則。

3.2.2 制度措施不給力 在制定制度機制方面，存在邏輯不夠嚴密、流程不夠規范、監督不夠有力、約束不夠有效、可操作性不強、形式主義等問題，如采購制度缺少公示程序；政務公示內容未嚴格界定，且未形成常態化機制；采購新藥、新的設施設備未履行審批程序；重大制度機制在出臺前未進行公開聽證等。

3.2.3 制度落實不到位 在落實制度機制方面，存在視而不見、虎頭蛇尾、陽奉陰違、未形成常態化等問題。如在決策制度方面，基層醫療衛生單位未全面推行“三重一大”事項集體討論決策和“一把手”末位發言制度，“三重一大”議事規則不規范，“三重一大”事項界定不具體，本該上會集體研究決策的重大事項沒有上會，黨委會、行政辦公會等民主集中制決策性會議記錄不規范，未實行會議紀要呈報制度或不堅持執行，或隨意修改會議記錄和會議紀要，導致決策失誤、權力失控和行為失范。

3.3 崗位職責方面

3.3.1 人員配備不齊 主要表現為領導班子不齊、未設置專門紀檢機構、未配備紀檢人員等。本次調研數據顯示，在調研的75家基層醫療衛生單位中，30%以上的單位認為在紀檢監察人員配備等環節存在廉政風險點，單位領導班子配備情況、單位設置專門紀檢機構情況、紀檢監察干部配備情況都能反映出人員配備與廉政風險的高低有直接關系。

3.3.2 未堅持民主集中制 一把手權力過于集中，醫療衛生單位業務性強，個別單位“一把手”對民主集中制認識不夠，片面理解院長負責制，導致“一言堂”，院長權力過于集中，權力私有化、商品化傾向嚴重。

3.3.3 “一崗雙責”意識淡薄，落實不到位 “一崗雙責”要求既要抓好分管的業務工作，又要以同等的注意力抓好分管部門的黨風廉政建設。而某些醫務人員尤其是領導干部責任意識淡薄，只抓分管的業務工作，而忽視了廉政建設，疏于廉政風險梳理與防控，對單位和個人都產生了深遠的負面影響。

3.4 監管查處方面[7]

3.4.1 監督管理缺位 上級醫療衛生機關監督管理不嚴，單位內部管理薄弱，同級紀檢組織不給力，群眾監督難度大，共同導致了腐敗成本低、權力尋租空間大，廉政風險易發、高發。從單位內部來看，導致腐敗行為的原因主要表現在對重點環節監督管理不到位、對權力的監督制約太少和監督的主動性不高等方面。

3.4.2 查處力度不足 由于調查取證難度大、查處難等原因，衛生與計劃生育委員會等相關行政主管部門、檢察院等司法機關監管難以落到實處，執法執紀不嚴、懲處不力，一定程度上助長了醫療衛生行業腐敗之風，讓某些醫務人員敢于腐敗、輕松腐敗，如紅包、回扣等問題。由于紅包、回扣等行為只是2個人之間的事情，很難查實?；颊叨急г贯t生收紅包，但正式找其取證，大多數人都不肯提供情況，查處者很難取證。發現某藥在醫院用量明顯大，雖然懷疑有回扣嫌疑，但找不到舉報者，又沒有掌握確鑿證據，只能做停藥處理。其次，小額紅包回扣問題的處理在法律上也還沒有確切的定論，還不完全等同于國家工作人員的職務犯罪行為，現在主要歸咎于行風問題進行處理[8]。

3.4.3 缺乏抓早抓小意識 部分基層醫療衛生單位監督執紀部門未能嚴格履行監督執紀問責職能，在關鍵時間節點、對重點崗位人員沒有加強廉政警示教育，對苗頭性、傾向性問題沒有引起足夠重視，未能及時糾正，以至于小錯釀成大錯。

4 基層醫療衛生單位廉政風險內控機制初探

4.1 建立常態化的教育機制

4.1.1 加強醫務人員的思想政治教育 基層醫療衛生單位內部定期加強對醫務人員的宣傳教育，使醫務人員牢固樹立防止腐敗行為的思想道德和紀律法制防線。

4.1.2 重點加強對領導干部和重要崗位人員的法紀教育 通過對新提拔的領導干部進行廉政約談，對新任職的重點崗位人員做好任職談話，筑牢其思想道德防線；通過政治學習、觀看影片、組織參觀廉政教育基地、向正面典型學習、反面典型案例警示教育等多種形式對領導干部和重要崗位人員進行法紀教育；通過在領導干部中簽訂廉政責任書、開展“廉政家書”活動等方式強化其紀律和規矩意識，弘揚廉政文化[9]。

4.1.3 落實誡勉談話制度 對出現苗頭性問題的醫務人員或領導干部，要及時進行勸阻和制止，告知他們如果不收手，繼續下去就會觸碰到法律的底線。通過誡勉談話克服醫務人員當中產生的法不責眾的從眾心理、分配不公的不平衡心理、不拿白不拿的僥幸心理及市場經濟的逐利心理。

4.2 結合實際加強制度建設

4.2.1 查找制度建設的缺失漏洞 （1）針對落實黨風廉政建設責任制，出臺《黨風廉政建設責任制和責任追究制實施辦法》《黨風廉政建設誡勉及教育談話制度》。（2）針對財務、基建、藥劑、招標采購等重點崗位監督管理，制定《財務管理辦法》《會計內部控制制度》《內部審計工作制度》《請購及采購流程管理規定》《物質采購招投標工作紀律規定》、《治理經濟活動領域商業賄賂制度》等制度。（3）針對關鍵環節監督管理，制定《基建工程監督管理辦法》《重點工程采購審批項目廉政建設預警辦法》《藥品設備器械采購監督管理辦法》、《重大事項決策制度》等規章制度。通過制定和完善制度，對各項工作在不同層面、關鍵環節上進行規范和權力約束，解決由于制度建設的缺失漏洞而帶來的基層醫療衛生單位腐敗現象。

4.2.2 結合實際制訂有效措施 制度建設不能流于形式，需要有效的措施來推動落實。如針對黨風廉政建設和反腐敗工作，細化分解年度目標任務，明確責任項目，將任務細化分解到具體領導和各個科室，列出責任清單，簽訂責任書；針對醫療設備、藥品、高值耗材采購管理，逐步建立陽光、透明的采購機制和規范流程，嚴格履行審批程序，建立采購臺賬，并定期對單位近期采購情況在公示欄進行公開；嚴格界定政務公示內容，并形成常態化機制；重大制度機制在出臺前進行公開聽證；采取多種形式，向社會公開醫療服務項目及收費標準、藥品及醫用耗材價格、醫療服務流程等。

4.2.3 加強制度的落實 制度的生命力在于執行，只有通過切實執行，才能從“紙上條文”轉化為“剛性鐵籠”，被賦予鮮活的生命。不折不扣地執行制度的要求和規定，要求制度的執行者保持高度的自覺性，在制度機制面前不虎頭蛇尾、陽奉陰違，嚴格按照規章制度辦事，讓守紀律講規矩形成常態化。同時履行監督職能的部門要充分發揮監督作用，督促相關部門按章程辦事，防范決策失誤、權力失控和行為失范。

4.3 加強崗位職責風險防范

4.3.1 配齊配強隊伍 （1）配齊領導班子，防止一人掌握多權，缺少監督和制約。（2）重點加強紀檢干部隊伍建設：設置專門的紀檢機構，配備紀檢監察干部，定期對紀檢監察干部進行培訓，系統學習法律、金融、經濟、管理等現代科學知識和業務知識，不斷提高紀檢監察干部的業務能力和辦案水平，建設一支忠誠可靠敢于擔當的隊伍。

4.3.2 嚴格執行民主集中制 嚴格按照民主集中制原則來處理黨內組織與組織、組織與個人、同志與同志、集體領導與個人分工負責等重要關系。嚴格執行“三重一大”事項集體決策制度，修訂完善黨總支會（黨委會）、行政辦公會等議事規則和決策程序。推行黨總支會審議決策重大問題票決制，執行黨總支會（黨委會）、行政辦公會“一把手”末位發言制度。非中共黨員的領導班子成員應當列席黨總支會（黨委會），黨總支（黨委）書記和紀檢人員應當參加列席行政辦公會。黨政主要負責人無法參會時，原則上不討論“三重一大”事項。

4.3.3 強化“一崗雙責” 領導班子成員及中層干部要認真落實“一崗雙責”，將黨風廉政建設與業務工作同布置、同考核、同檢查，認真學習上級黨組織及本單位有關黨風廉政建設方面的工作部署和決策要求，扎實抓好工作落實，嚴禁出現思想政治、廉潔自律、生活作風等方面的問題。各部門要做好廉政風險點排查并制訂防控措施，不斷完善各項規章制度，及時研究解決問題。

4.4 加大監管查處力度[10]

4.4.1 實施“處方點評”制度 引進“臨床用藥決策支持系統”，對超常處方、大額處方、不合理處方等自動進行監控、攔截和告警，對監控到的處方進行抽取，由資深專家、督導對抽取到的處方逐一進行點評，從而有效地保證了醫務人員開具處方的合理性。

4.4.2 實施“動態預警”制度[11]醫療機構內部對藥品臨床使用動態進行監管，每季度統計分析全院使用前10位的藥品和抗菌藥物，并給予用量管控，對一些用量異常增加的藥品，給予限量管控。另外，安排有關部門每季度以書面形式對全院抗菌藥物用量前10名的醫師進行預警告知。

4.4.3 安裝防統方軟件 防統方軟件可以全面監控醫院生成數據庫和備份數據庫以及涉及門診藥品的自動發藥系統和臨床用藥決策支持系統，防止非法統方行為的發生。對于連續查詢超過5名患者處方的行為進行自動告警，通過彈出告警窗口的形式，告知該名醫生連續查詢的行為已被監控，從而達到震懾的效果。

4.4.4 實施“兩監控三考評” 當前，在市衛生計生系統內已經將部分單位列為“兩監控三考評”試點單位，此舉措在試點單位廉政風險防控過程中取得了較好的成效，因此有必要在更多的單位中進一步推行。（1）職務權力監控：主要強化對決策權、基建權、采購權、人事權、財務權等權力的監控，實現規范管理干部用權的目的。（2）執業權力監控：主要是對臨床診療權、臨床用藥權、醫用耗材權、醫用試劑權、大型醫療設備檢查權、醫療收費權等權力的監控，從而規范醫務人員行為。（3）滿意度考評：通過建立評價制度、搭建評價平臺及全員與大樣本相結合的評價方式對醫療服務水平進行評價，提升醫療服務水平。（4）醫德考評：通過個人自評、科室測評和領導考評相結合的考評方式對醫務人員進行醫德考評，強化醫務人員道德水平。（5）供應商誠信度考評：通過建立完善準入制度、承諾制度、評估制度、捐贈制度、不良記錄制度來規范供應商行為，凈化工作環境。

[1]陳黎軍，王曉蓉，肖勤權，等.基層醫療衛生機構財務管理改革的實踐及思考[J].衛生經濟研究，2011（6）：52-53.

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[3]段文莉.淺談醫療腐敗的表現形式及原因分析[J].當代青年，2015（10）：289.

[4]劉夢青.醫藥領域商業賄賂是阻礙醫療改革的頑癥[J].遼寧醫學院學報：社會科學版，2011，9（4）：10-12.

[5]韓育紅.關于加強醫院廉政建設的思考與實踐[J].當代醫藥論從，2013，11（7）：333-334.

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[7]肖友生，賴鴻輝.關于建立預防醫療腐敗保護衛生人才長效機制的思考[J].中醫藥管理雜志，2009，17（4）：314-315.

[8]孟雪，柳學信.當前我國醫療腐敗的表現形式、成因及其治理[J].安徽警官職業學院學報，2007，6（1）：9-12.

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.24.064

：C

：1009-5519（2016）24-3896-03基層醫療衛生單位是我國醫療改革政策的宣傳和執行單位，是廣大人民群眾享受醫療改革帶來實惠的主要平臺。但是近年來，基層醫療衛生單位的腐敗現象較為突出，基層醫療衛生從業人員貪污受賄等職務犯罪呈上升趨勢，社會危害性大，群眾反映十分強烈。為了加強對基層醫療衛生單位的規范管理，有效預防和減少基層醫療衛生領域職務犯罪的發生，凈化基層醫療衛生行業環境，形成不能腐、不敢腐、不想腐的機制，促進衛生事業穩定、持續、健康發展，本文在對重慶市部分區縣基層醫療衛生單位實地調研的基礎上，擬對基層醫療衛生單位廉政風險的現狀、成因進行簡要分析并提出內控措施。

2016-10-10）