臨床路徑在血液科七年制臨床實(shí)習(xí)帶教中的應(yīng)用

□王 熒 李渭陽 傅琤琤

臨床路徑在血液科七年制臨床實(shí)習(xí)帶教中的應(yīng)用

□王 熒 李渭陽 傅琤琤

文章選擇2014年1月至2015年12月在蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液科實(shí)習(xí)的七年制學(xué)生共84名為研究對(duì)象，實(shí)驗(yàn)組采用臨床路徑教學(xué)法，對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法，通過出科前的考試進(jìn)行專業(yè)知識(shí)綜合能力考核和問卷調(diào)查進(jìn)行教學(xué)效果綜合評(píng)估。發(fā)現(xiàn)兩組學(xué)生在理論知識(shí)掌握上無顯著差異，但實(shí)驗(yàn)組病例分析能力顯著優(yōu)于對(duì)照組；實(shí)驗(yàn)組教學(xué)法更易于理解，能調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)的興趣，學(xué)生滿意度高。因此， 將臨床路徑運(yùn)用于血液科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)有助于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維模式,提高教學(xué)質(zhì)量。

臨床路徑；血液學(xué)；臨床實(shí)習(xí)教學(xué)

臨床路徑（Clinical pathway，CP）是指醫(yī)護(hù)管理人員在循證醫(yī)學(xué)和指南的指導(dǎo)下，對(duì)一定的診斷做出最適當(dāng)有序和有時(shí)間性的照護(hù)計(jì)劃，以減少康復(fù)的延遲、資源的浪費(fèi)，使服務(wù)對(duì)象獲得最佳的照護(hù)，并且能夠最大限度地提高臨床工作效益和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，臨床路徑的實(shí)施是國內(nèi)外臨床工作的發(fā)展趨勢。將CP理念引入臨床教學(xué)的方法，稱之為臨床路徑教學(xué)法（CP教學(xué)法）。血液內(nèi)科學(xué)的特點(diǎn)是病因復(fù)雜，專業(yè)性強(qiáng)，發(fā)展迅速，與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)聯(lián)系緊密，學(xué)生學(xué)習(xí)時(shí)普遍感到困難，不易理解掌握。近兩年，我們將CP教學(xué)法運(yùn)用于血液內(nèi)科七年制學(xué)生臨床實(shí)習(xí)帶教中，取得了良好的教學(xué)效果，現(xiàn)介紹如下。

一、資料與方法

1.對(duì)象

選取2014年1月-2015年12月我院血液科實(shí)習(xí)的七年制學(xué)生共84名為研究對(duì)象，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各42人。兩組在年齡、性別、基礎(chǔ)課成績方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），實(shí)習(xí)時(shí)間為2周。

2.方法

（1）實(shí)驗(yàn)組。采用CP教學(xué)法:血液科各帶教老師從教學(xué)大綱出發(fā)，結(jié)合衛(wèi)生部頒發(fā)的血液科臨床路徑表單（CP表單），以彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤為例，進(jìn)行臨床路徑教學(xué)。帶教流程：①學(xué)生入科，“1︰1”方式分配帶教老師（主治醫(yī)師、助教職稱）；②帶教老師發(fā)放CP表單，對(duì)臨床路徑進(jìn)行簡要地講解和培訓(xùn)，入科的前2天，學(xué)生依據(jù)表單內(nèi)容自主復(fù)習(xí)課本理論并查閱相關(guān)資料了解疾病前沿發(fā)展；③選擇病例，參考表單內(nèi)容協(xié)助學(xué)生對(duì)患者進(jìn)行問診、體格檢查，指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行骨髓穿刺、腰椎穿刺操作并制定相關(guān)診療措施；④尋找類似病例進(jìn)行教學(xué)查房，學(xué)生對(duì)病例總結(jié)、匯報(bào)，老師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)、補(bǔ)充，學(xué)生提出學(xué)習(xí)難點(diǎn)、疑點(diǎn)，老師幫助解惑；⑤出科前對(duì)學(xué)生進(jìn)行專業(yè)知識(shí)綜合能力考核，包括理論考核、操作考核、病例分析能力測評(píng)，并以問卷形式調(diào)查學(xué)生對(duì)帶教的滿意度。

（2）對(duì)照組。采用傳統(tǒng)教學(xué)法：首先給每位學(xué)生分配帶教老師（主治醫(yī)師、助教職稱），帶教老師嚴(yán)格依據(jù)七年制內(nèi)科學(xué)教學(xué)大綱進(jìn)行實(shí)習(xí)帶教教學(xué)，出科前同上進(jìn)行專業(yè)知識(shí)綜合能力考核及教學(xué)滿意度的調(diào)查。

3.評(píng)價(jià)方法

專業(yè)知識(shí)綜合能力考核以100分為滿分制，包括理論考核（40分）、操作考核（30分）、病例分析能力測評(píng)（30分）；帶教滿意度調(diào)查，分為優(yōu)秀、良好、一般等級(jí)評(píng)價(jià)。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組實(shí)習(xí)生綜合成績情況（x+S）

二、結(jié)果

1.兩組學(xué)生綜合考試成績結(jié)果（見表1）。

2.兩組學(xué)生帶教滿意度調(diào)查結(jié)果。

通過問卷調(diào)查反饋臨床實(shí)習(xí)帶教教學(xué)的滿意度：對(duì)照組優(yōu)20人、良12人、一般10人,帶教滿意度（優(yōu)+良）76.2%；試驗(yàn)組優(yōu)30人、良10人、一般2人,滿意度為95.2%，兩組數(shù)據(jù)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

三、討論

血液病學(xué)是一門專業(yè)性很強(qiáng)的臨床學(xué)科，近年來隨著眾多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的出現(xiàn)，其在診斷技術(shù)及治療策略方面不斷更新?；趯W(xué)科本身的高難度及不斷發(fā)展的疾病診治理念，在七年制臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中除了要告知疾病的特征外，重點(diǎn)應(yīng)放在學(xué)生臨床診療思路和自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)上。

以往實(shí)習(xí)帶教中采用的傳統(tǒng)教學(xué)模式存在許多薄弱環(huán)節(jié)。雖然教學(xué)緊扣教學(xué)大綱開展，但由于患者臨床表現(xiàn)多樣化，且有時(shí)與課本理論知識(shí)之間有一定差別，因此容易造成醫(yī)學(xué)生臨床思維的混亂，在實(shí)習(xí)過程中處于被動(dòng)接受的地位，缺乏主動(dòng)汲取知識(shí)的精神和創(chuàng)造性思維的能力；學(xué)生與帶教老師溝通少，實(shí)習(xí)目的與效果得不到雙方一致認(rèn)可。

CP教學(xué)是對(duì)疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，有利于教學(xué)流程的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。本研究發(fā)現(xiàn)，通過2周實(shí)習(xí)，對(duì)于彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤的理論知識(shí)如診斷標(biāo)準(zhǔn)、臨床分期及治療方案的掌握，對(duì)照組學(xué)生的成績方面略低于實(shí)驗(yàn)組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在兩大穿刺技術(shù)方面，兩組學(xué)生成績也無明顯差異。但具體病例分析時(shí)，對(duì)照組學(xué)生在病史詢問時(shí)缺乏系統(tǒng)性，問診順序混亂，完善實(shí)驗(yàn)室檢查不能參考患者實(shí)際病情進(jìn)行，有遺漏，治療方案選擇時(shí)不能優(yōu)化；而實(shí)驗(yàn)組學(xué)生則表現(xiàn)出扎實(shí)的基本功，思路清晰，能比較全面準(zhǔn)確地列出住院期間的各項(xiàng)檢查項(xiàng)目，然后根據(jù)臨床分期和國際預(yù)后指數(shù)（IPI）制定治療方案和隨訪方案，并了解疾病的最新前沿動(dòng)態(tài)。病例分析考核結(jié)果提示CP教學(xué)組成績要優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組，而對(duì)比兩組綜合成績時(shí)，對(duì)照組也是低于實(shí)驗(yàn)組的。CP教學(xué)法以CP表單為依據(jù)，對(duì)疾病診療過程有明確的規(guī)定及順序，解決了學(xué)生學(xué)習(xí)的盲目性。學(xué)生接觸病人后結(jié)合臨床路徑對(duì)診斷和治療中存在的問題進(jìn)一步查閱資料與文獻(xiàn)，然后進(jìn)行總結(jié)歸納，將知識(shí)點(diǎn)理解透徹，在此過程中提高了學(xué)習(xí)積極性，鍛煉了自主學(xué)習(xí)能力，并能形成相對(duì)完整的一整套臨床思維能力。本研究中CP教學(xué)組學(xué)生對(duì)帶教的滿意程度明顯好于傳統(tǒng)教學(xué)組學(xué)生，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生認(rèn)為臨床路徑教學(xué)能激發(fā)他們的學(xué)習(xí)興趣，提高分析、解決問題的能力及臨床實(shí)踐能力。

本研究也遇到一些問題，如出現(xiàn)臨床路徑變異情況，導(dǎo)致不能按照CP表單的流程進(jìn)行教學(xué)，甚至中途退出臨床路徑，這給CP教學(xué)實(shí)施及教學(xué)效果帶來一定的影響，因此應(yīng)該進(jìn)一步制定應(yīng)對(duì)臨床路徑變異的CP教學(xué)表單變異，包括原因分析及應(yīng)對(duì)策略。另研究對(duì)象分組時(shí)未考慮到學(xué)生間的個(gè)體差異，可能會(huì)影響到教學(xué)效果。

綜上所述，將臨床路徑教學(xué)法運(yùn)用于血液內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)有助于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)生學(xué)習(xí)積極主動(dòng)性及自主學(xué)習(xí)能力，幫助學(xué)生建立完整的臨床思維模式,提高教學(xué)質(zhì)量。

[1]周澤平，楊紅，劉月波等.臨床路徑在血液科臨床教學(xué)中的應(yīng)用評(píng)價(jià)[J].昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2014,35(1):152-154.

[2]陳潔,呂書晴,徐正梅.八年制醫(yī)學(xué)生血液病臨床多元化教學(xué)模式的探討[J].西北醫(yī)學(xué)教育,2010,18(6):1235-1237.

[3]張春艷,李永勤,王聰霞等.臨床路徑教學(xué)法應(yīng)用于心內(nèi)科實(shí)習(xí)帶教的探討[J].西北醫(yī)學(xué)教育,2015,23(5):896-898.

[4]張珺,楊克虎,田金徽等.臨床路徑教學(xué)法在護(hù)理實(shí)踐教學(xué)中應(yīng)用效果的Meta分析[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志,2011,11(10):1210-1216.

（編輯：王春蘭）

G712

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1671-0568（2016）29-0085-02

王熒，醫(yī)學(xué)博士，講師，蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液科；李渭陽，碩士，蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院主治醫(yī)師。研究方向：惡性血液病；傅 琤琤，博士， 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院主任醫(yī)師。研究方向：多發(fā)性骨髓瘤。