建設以全科醫生為核心的中國家庭醫學服務診所的探討

徐國平，牛麗娟，王家驥

作者單位：21211美國馬里蘭州巴爾的摩市，約翰霍普金斯大學(徐國平)；安徽高等醫學專科學校(牛麗娟)；廣州醫科大學公共衛生學院(王家驥)

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建設以全科醫生為核心的中國家庭醫學服務診所的探討

徐國平，牛麗娟，王家驥

作者單位：21211美國馬里蘭州巴爾的摩市，約翰霍普金斯大學(徐國平)；安徽高等醫學專科學校(牛麗娟)；廣州醫科大學公共衛生學院(王家驥)

【摘要】2009年國家新醫改方案確定了建設中國基本醫療衛生服務制度，最終達到全國居民人人享有基本醫療衛生服務的宏偉計劃。建設結構合理、覆蓋城鄉醫療衛生服務體系的基礎是建設好基層醫療衛生機構，即農村鄉鎮衛生院和城市社區衛生服務中心，完善高效規范的運行機制。加強基層醫療衛生人才隊伍建設，特別是正規(5+3)全科醫生的培養，是著力提高基層醫療衛生機構服務水平和質量的重要環節。本文根據發達國家的成熟經驗結合中國目前的現實情況和將來的發展方向提出建設以全科醫生為核心，具有中國特色的規范化家庭醫學服務診所 (Family Medicine Clinic,FMC) 的概念、原則和方法。認為創建合理有效的基層醫療服務運行機制和建立以高質量全科主治醫生為核心團隊的服務體系是成功建設中國基本醫療衛生服務制度的關鍵。

中國醫藥衛生服務改革的總體目標是建立健全覆蓋城鄉居民的、全國統一的基本醫療衛生制度，到2020年人人享有基本醫療衛生服務，進一步提高人民群眾的健康水平[1]。實現上述目標的途徑是建設中國全科(家庭)醫生制度，加強基層醫療衛生工作[2]，把基本醫療衛生服務放在第一位，從而達到醫療服務資源和醫生人力資源下沉，使慢性病防治窗口前移到對危險因素的積極控制上，提高中國居民的健康水平，并同時從長遠角度降低醫療衛生服務成本。在基本醫療衛生服務體系中，城市的社區診所和農村的鄉鎮衛生院是基礎性的核心單元，必須作為國家人力、物力和資金的投資重點，大力發展和完善[3]。近年來，北京市、上海市、浙江省、廣東省、安徽省等多地都在積極探討和建立新型的示范性社區衛生服務中心或鄉鎮衛生院，取得了明顯的進展。但是這些新型的社區衛生服務中心/鄉鎮衛生院普遍存在規模大、醫療服務專科化程度高、全科醫學科只是其中很小一個科室等現象。如果作為社區衛生服務的中層機構/醫院(考慮人口密集)可能是合適的，但距離為居民直接提供基本醫療衛生服務的家庭醫學式服務診所還相差甚遠。因此，探索建立高效率運行、能為廣大居民隨時隨地提供基本免費的高質量基本醫療衛生服務的社區診所/鄉鎮衛生院服務模式，在制度創新上有重大突破，創建中國特色的家庭醫學服務診所(Family Medicine Clinic,FMC)已成為擺在政府和醫療衛生工作者面前的當務之急[3]。本文根據筆者長期在美國從事家庭醫學服務的體驗和多年來從事中外基本醫療衛生服務研究的經驗，總結各國成功的經驗和失敗的教訓，提出建設以全科(家庭)醫生為核心的中國FMC設想方案。本方案充分考慮并融合了中國的歷史文化、經濟生活水平和目前醫藥衛生的現實狀況，部分提法和建議具有很強的前瞻性和超前性，應該是努力發展的方向和目標，而這也正是本研究的初衷。

1FMC的概念

提供基本醫療衛生服務的基本細胞單元是城市的社區診所、小型的社區醫療衛生服務中心和農村的鄉鎮衛生院。在歐洲等經濟合作與發展組織發達國家的通常概念為基本醫療衛生服務之家(Primary Care Home，PCH)。在加拿大近年來發展的概念為家庭醫療服務團隊(Family Health Team，FHT)。美國也有社區醫療服務中心(Community Health Center)的概念和模式，但一直處于主流醫療衛生服務的邊緣狀態，而占主導性的是以疾病診療為中心的專科服務模式，這與美國的醫療衛生市場以分散的私營機構占主導地位有關[4]。近年來美國在應對基本醫療衛生服務不足和醫療成本急劇增加導致可能的醫療系統崩潰的同時，政府和醫學界也開始積極學習其他發達國家的經驗，重視社區衛生服務模式，提出了以病人為中心的醫學服務之家(Patient Centered Medical Home，PCMH)的概念，相較過去的以疾病診療為中心的服務模式有很大進步，但是仍然沒有擺脫病理生物醫學的思路。近期這一概念得到進一步發展完善，改稱為基本醫療衛生服務之家(Primary Care Medical Home,PCMH)[5]，較為合理。人的整體健康狀態除了是否有病理生理性疾病外，還與其心理健康狀態、家庭社會關系和經濟狀態密切相關。更為重要的是，人體從生命誕生的一刻起就受到生活環境中可能存在的各種危險因素的直接危害，影響到長遠的健康結果。因此基本醫療衛生服務的對象是基層社區中所有的人，包括健康人群和病人。在中國，提供這種高質量醫療衛生服務的基本單位應該是以全科醫生為核心的FMC，也就是以人為中心的居民醫療衛生服務之家，能充分體現和發揮基本醫療衛生服務的要素和功能[3]。

2建設以全科醫生為核心的中國FMC背景

基本醫療衛生服務是當今世界上所有發達國家整體醫療衛生服務體系的根基(見圖1)。基本醫療衛生服務的內涵包括：方便的首診服務(First Contact Care)、綜合性的全方位服務(Comprehensive Care)、長期連續性的服務(Continuity Care)、協調各部門和諧的服務(Coordinated Care)和熱情周到的服務(Compassionate Care)。中國新醫改的整體目標與發達國家是一致的，但在發展的路徑上，在吸取發達國家成功經驗的基礎上，必須堅持立足國情，建立中國特色的醫療衛生服務體制。

圖1　醫療衛生服務體系的基本結構

當今世界上共約有40個發達國家，他們已建立了不同形式的全國性醫療衛生體系。根據醫療衛生資源投入的主體和醫療服務運行的機制進行考察，除美國的混合型外，基本上可歸納為三個基本模式，即德國模式、英國模式和加拿大模式(見表1)，盡管私有服務參與的方式和比例不一，其共同特點是醫療保險和醫療服務的提供都是在國家強有力的統一主導下進行[6]。目前中國城鄉居民實行的是在國家主導下的三種醫療保險制度(職工基本醫療保險、新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險)。隨著國家社會經濟的進一步發展，在一段時間后合并成單一的醫療保險體系將是重要的發展方向。本研究提出的以全科醫生為核心的FMC方案適用于當前中國三種保險制度并存的現狀，也同樣適用于將來可能統一的全國醫療衛生體系。本文討論的FMC規模較小，如執業醫師在10人以內，每個FMC覆蓋人口在1萬～2萬。而國內在建的社區衛生(健康)服務中心規模均較大或很大，多學科，覆蓋人口在幾萬到十幾萬。

總結上述發達國家醫療衛生服務成功的模式和特點，結合中國醫藥衛生改革的長遠發展規劃和基本國情，在建設中國基本醫療衛生服務體系過程中應該掌握以下基本要求：(1)政府為全體國民提供基本醫療衛生服務保障，統一買單(個人、集體有分擔，不同地區可有分層)，最終達到人人享有低廉可負擔的公共衛生和基本醫療服務。私人保險作為有益的補充，以滿足居民多層次的需求。中國新醫改方案已經確立了這一明確方向[1]。(2)國家通過政府設立統一的基本醫療衛生服務體系(目前有三個系統，需要有一個過渡期)，嚴格控制醫藥衛生服務成本，保持國家醫療保障的可持續性。這是包括除美國外的德國、法國、日本、北歐等大多數發達國家成功的主要經驗之一[3,6]。(3)國家醫療衛生服務系統的核心是社區診所和鄉鎮衛生院(FMC)及其為所有居民提供基本醫療衛生服務的體系，包括二級醫院的縣醫院和社區醫院。而三級醫院作為國家醫療衛生服務系統的重要組成部分，在為全體居民提供健康和疾病防治的整體服務中處于次要地位。明確這一概念對國家醫藥衛生投資方向和許多政策制定是十分必要的。(4)基本醫療衛生服務是政府投入的重點，應該達到醫藥衛生總投資的80%以上，而以全科醫生為核心的FMC是其核心組成部分。英國醫藥衛生服務投入的80%進入地方基本醫療衛生服務機構(Primary Care Trust，PCT，包括提供二級醫院服務)[7]。2013年這些機構被進一步改革，建成以全科醫生為主導的醫藥衛生服務體系，進一步強化基本醫療服務和預防醫學的中心地位。(5)以全科醫生為核心的FMC及其服務網絡由政府根據社區人口等因素統一規劃，投資設立，或在政府指導下由私人和社會機構根據需求在社區投資興建。(6)政府以FMC為社區居民提供醫療衛生服務的質量和健康效果為依據進行支付(Pay for Performance,PFP)，一部分可按服務項目來支付(Fee for Service,FFS)，從而在保證服務質量的同時，有力地控制醫療成本，提高醫務人員的工作積極性。(7)國家提供給從事基本醫療衛生服務的全科醫生(正規5+3培訓的主治醫師)的工資待遇應接近當地二級以上醫院專科醫生水平(發達國家中只有美國例外)，從而有力地保障在基層家庭醫學診所工作的醫務人員的積極性和醫學生選擇全科(家庭)醫學專業的積極性，保障人力資源[7]。(8)國家在保障從事基本醫療衛生服務醫生的工資待遇接近專科醫生的基礎上，能夠積極有效地發展全科(家庭)醫學教育，培養大批社區醫療衛生服務人才。

表1　世界發達國家主要醫療衛生服務模式

注：FFS=按醫療衛生服務項目付費(Fee for Services)，PFP=按醫療衛生服務效果付費(Pay for Performance)

3建設FMC的原則

完善高效的中國特色的FMC應該體現的主要原則和特征包括：(1)以居民健康為中心的服務。FMC提供的基本醫療衛生服務是建立在良好醫患關系基礎上為居民提供全身心的服務。服務團隊與居民及其家屬密切合作，充分尊重他們的獨特需求、文化觀、價值觀和個人選擇。積極調動居民學習管理自己選擇的服務，充分體現出居民及其家庭是服務團隊的核心成員，確保他們對制定醫療服務方案的完全知情權。(2)FMC綜合性全方位服務能夠滿足社區居民80%以上的生理和心理健康需求，包括衛生預防和疾病診療、急性病和慢性病的需求。這種全方位服務的提供是由以主治醫師為核心的服務團隊來完成，人員組成包括全科主治醫師、執業護士、助理醫生、護士、藥劑師、營養師、社會工作者和服務協調人員等。較小的服務診所可借助于社區內的各種服務力量達到這一目標。(3)協調各部門和諧的服務。FMC對居民在龐大復雜的醫療衛生服務體系中的各個環節進行協調溝通，提供無接縫服務。這些環節包括科室分診、專科服務、住院醫療、家庭醫療服務和社區服務等。這種協調服務的重要性尤其體現在首診分診和服務轉接的過程中，如轉診、病人在出院過程中和出院后的服務。FMC的服務能夠確保在病人、家屬和各服務團隊之間建立清晰通暢的溝通渠道。(4)及時方便的醫療衛生服務。FMC提供隨時可及的基本醫療衛生服務，包括首診較短的等待時間、方便居民需求的服務時段、全天24 h可通過電話或網絡與服務團隊聯系、獲得需要的服務等。FMC尊重居民對獲取服務途徑的選擇。(5)連續性長期負責的服務。為居民提供生老病死各個生命周期、疾病過程和時空轉移過程中的連續性負責任服務。(6)以家庭和社區為基礎的服務。家庭和社區是全科醫生和FMC服務的對象，也是提供高質量服務的重要資源，幫助提高服務效率，達到更好的防治效果。(7)預防性醫學衛生服務。著眼于服務對象整體健康的維護與促進，即在居民健康時、由健康向疾病轉化過程中以及疾病發生早期就主動提供關注。因此其服務對象除了病人之外還包括高危人群與健康人群；這也是其有別于其他臨床各科醫療服務的突出特點之一。(8)團隊合作的服務。要達到最佳服務效果，僅靠全科醫生是不能實現的。應以全科醫生為核心組成綜合性工作團隊，與輔助人員一起對服務對象提供立體網絡式健康服務。(9)保障醫療衛生服務質量和安全。FMC通過持續不斷的努力提高醫療衛生服務質量，充分實踐循證醫學，與居民及家屬共同制定醫療方案。同時對服務效果進行考察和改進，以提高居民對服務的體驗和滿意度。(10)安全可靠的電子健康檔案。現代FMC的完善和成功運行需要信息技術的支持和可靠的電子健康檔案，以確保居民健康記錄的準確無誤，方便各個服務團隊/機構之間的協調溝通，便于對醫療質量和績效的考核，同時也有利于降低醫療服務成本。近年來美國政府部門和相關醫學團體(如The National Committee for Quality Assurance，NCQA)根據上述原則制定詳細嚴格的考核標準對基層臨床診所、社區服務中心等進行PCMH資格認證[8]。獲得認證的PCMH可以獲得政府保險機構和私人保險公司可觀的額外服務補助費。這對中國有一定的借鑒意義。

4規范化FMC建設的預期目標

根據現有社區診所(中心)和鄉鎮衛生院的具體情況，將分階段實施，先易后難，最終應達到的目標包括：(1)建立起高效率運行的，以給病人提供高質量醫療衛生服務為核心宗旨的規范化FMC服務模式。在制度創新上有重大突破，創建中國特色的FMC。(2)建立起中國新型的醫療衛生服務支付模式。根據國家把基本醫療衛生服務作為公共產品提供給廣大居民的方針和醫療衛生服務的現狀，目前中國的基本醫療保障和基本醫療衛生服務的供應方大體上由政府統一提供(居民和工作單位在醫保費用上有分擔)，外加少量的私人醫療服務，因此實施根據醫療衛生服務的價值和健康效果對FMC進行財政支付的機制(PFP)勢在必行。FMC在建設過程中，積極探討并建立起合理的國家PFP機制和少量的FFS補充機制，從而在保證醫療衛生服務的質量基礎上，有效控制服務成本。(3)建立起中國新型的從事基本醫療衛生服務醫生的工資待遇模式。在國家PFP機制下，全科醫生基本工資的確立將根據中國當前的社會生活水平、全科醫生行業的特點和工作性質等來制定。建立起新型可持續的工資待遇機制，把高質量的醫學生吸引到全科專業，吸引到基層FMC，并能長期扎根基層社區為廣大人民群眾服務。在第一階段的工資待遇目標，鄉鎮衛生院主治醫生的工資應當接近當地縣醫院專科醫生工資的平均水平。城市社區門診的醫生應接近市內二級醫院醫生工資的平均水平。在第二階段，從事基本醫療衛生服務的主治醫師工資最終達到城鄉統一、全科和專科醫生工資的合理統一。在鄉鎮醫院和偏遠地區工作的全科醫生應有額外補貼。(4)建立主治醫生負責制，創建新型醫患關系。對病人的醫療服務由以主治醫師為核心的團隊展開。在醫療保險允許的范圍內病人對自己的醫生〔基本醫療衛生服務提供者(Primary Care Provider,PCP)〕有自由選擇的權力，而病人的主治醫師對病人的整體健康有負責任的義務(在現代醫學允許的范圍內)，也就是病人和醫生之間建立起一對一的相對穩定的關系。建立以全科主治醫生為核心的服務團隊，逐步達到每2 000名居民有1名主治醫生的合理目標，從而達到可能的最佳服務效果。(5)在FMC高質量全科醫生和運行機制的基礎上，建立合理的首診和分診制度，從而從根本上扭轉目前醫療衛生體系中三級醫院過度膨脹擁擠、社區診所和鄉鎮衛生院冷落的被動局面，從而提高醫療衛生服務質量，促進居民健康，同時為社會節約大量醫療衛生成本。(6)建立起中國特色的門診技術勞務分級編碼體系(Evaluation & Management Coding，E&M)。實行醫療服務績效考核，可借鑒計算相對值單位(Relative Value Unit,RVU)等方法，醫療收費陽光化，杜絕任何病人紅包和其他潛在性的灰色收費。規范化FMC在經濟上具有獨立性和可持續性。在中國實行按人頭大包干(PFP)付費的機制下，門診技術勞務分級編碼評價體系作為影子收費體系，可為國家和衛生部門提供績效考核的依據，也為中國醫療保險系統制定和調整門診勞務收付費水平(FFS)提供重要的基礎數據[9-10]。(7)探索和建立慢性病的防治模式，包括腦血管病、冠心病、高血壓、糖尿病和腫瘤等主要疾病的管理。規范化FMC的建立和完善為中國慢性病的有效防治提供了必不可少的基礎。他們和疾病預防控制中心(CDC)緊密合作，對社區內所有居民的醫療衛生健康實施有效的積極管理和干預，將會創造出比歐美等發達國家更完善、更成功的慢性病防治新模式[11]。(8)建立起家庭醫生培訓基地，包括在合適的二、三級醫院初步建立家庭科住院醫生培養中心，具體落實國家大力發展全科醫學的宏偉規劃。

5規范化FMC建設的具體措施和方法

5.1政府政策上的支持與突破建立新型的規范化基本醫療衛生服務系統的過程就是改革許多不合理的現行醫療服務體制的過程，因此政府部門必須積極配合，給予各種政策上的傾斜，開啟政策上的綠色通道。這和中國改革開放30年來在全國各地創建許多經濟開發區的過程類似。(1) PFP制度的建立和完善。國家根據當地FMC服務總人口的數量及其他特點確定支付給診所或衛生院年經費總額。經費撥付的方法可根據基礎部分、績效考核結果部分等分批分期撥付。FMC再根據服務區內的人口總量和每個主治醫生及中層醫生所能服務的數量，確定該診所或衛生院所需醫生的總量。(2)FMC財政撥款制度與門診技術勞務分級編碼體系同時實施和創新。FMC在政府財政撥款支持(PFP)運行的過程中，同時實施門診技術勞務分級編碼系統(FFS)進行績效考核，為探討在國家財政支持下門診獨立經濟運行機制積累資料，為醫生私人開業制定付費標準[9-10]。打破在政府財政撥款制度下吃國家大鍋飯的弊端。可以考慮在部分條件成熟的FMC先行試驗，取得經驗后全面推廣。(3)實施基本醫療衛生服務首診制和就診現場基本免費制度。病人到FMC尋求基本醫療衛生服務就診時基本免費 (但病人和其工作單位已經繳納個人醫保費)，是一個國家積極防治常見病、多發病和慢性病的關鍵措施，以最大限度地增進居民的健康水平，從長遠角度降低國家醫藥衛生成本。和人們常見的看法相反，多個發達國家半個多世紀的實踐經驗證明，基本醫療衛生服務門診現場基本免費并沒有鼓勵居民濫用醫療衛生服務資源，反而促使居民更能理性地使用醫療衛生服務，達到最理想的醫療衛生服務效果，最終降低醫藥衛生服務成本[7,11]。現階段國家醫保的支付水平應大幅度提高，逐步做到除了門診和住院的掛號費由個人支付外，其他所有門診和住院醫療費用應由醫療保險全部買單。在目前不能完全到位的情況下，醫療保險也應支付門診的所有診療費(除掛號費外)及大部分的住院診療費。(4)FMC專業用人制度，應實施以全科主治醫生為團隊核心的負責制，逐步淘汰行政級別的主任醫師晉升制度，減少主治醫師的職業晉升壓力，安心從事醫療衛生服務，提高醫院診所的整體醫療服務質量。創立新的主治醫師工資待遇體系，根據工作年限制定級別工資待遇。(5)工資待遇制度的改革。根據國務院“鼓勵地方按照有關規定設置特設崗位，招聘優秀的專業技術人才到基層醫療衛生機構工作”的精神，可由現階段的政府財政按社區人口計算設置特設崗位數目和撥款，直接投入，逐漸過渡到結合門診技術勞務分級編碼混合核算的財政支持模式。在現行情況下應把直接為病人提供醫療服務的主治醫生工資待遇提升，達到或接近當地二、三級醫院的專科醫生水平，杜絕灰色收入。在實際操作上，就是把醫生目前通過其他灰色途徑獲取的較高收入陽光化、正規化，直接由政府衛生財政支付。從而在根本上撫正扭曲的醫患關系，改善醫生的專業服務風貌和技能，提高診療服務的質量(目前國家已在四省試點)。(6)政府的醫療保險部門和衛生行政部門應對所有提供診療服務的醫生及其醫療服務活動實行有效的管理和監督，包括定期檢查醫療服務收費的合理性、診療服務的質量和病人對其服務的滿意度等。對不合格的醫療衛生工作者予以解聘。(7)實施有效的一、二和三級醫療機構的轉診制度。(8)FMC和政府CDC積極合作建立和完善社區居民醫療衛生管理制度，督促居民積極尋求醫療衛生服務，督促病人就診隨訪和服藥，做定期的實驗室檢查等。

5.2FMC內部的制度創新與突破(1)實施主治醫師負責制。建立由高素質的全科醫生主導的FMC服務團隊。除全科主治醫生外，也有適當比例的中層人員(如全科醫生助理)，以減少門診的運行成本和目前全科主治醫生明顯短缺的現狀。(2)實施門診技術勞務分級編碼制度。其主要原則和方法可參考有關文獻[9-10]。具體的編碼方法應該在項目實施前期制定，并對醫生進行系統培訓。(3)實施績效考核制度，可以參考技術勞務分級編碼“相關值單位(RVU)”等方法計算工作定量，進行績效考核，確定超額年終獎[10]。(4)實施24 h電話值班制度，居民隨時都可以聯系到自己的醫生或值班醫生解決醫藥衛生方面的各種問題。(5)FMC一般不設醫學專科，不必追求大而全，因為每個全科主治醫師都掌握了內、外、婦、兒等臨床各科的基本技能。診療以每個主治醫生為單元展開，提高效率，減少病人就診困難。大型社區醫療衛生服務中心，如主治醫師達到10人以上，可以設置少量專科。婦女孕期保健可以在FMC進行，但分娩生產應該到縣醫院和市醫院進行，以確保產婦和嬰兒平安。(6)每個FMC都要建立專門的重癥病人和慢性病病人的醫學服務協調科(Medical Coordination Office)，由1～2名護士和1～2 名醫學助理組成，與外部各醫院專科接口，專門負責這些病人在各專科或醫院之間的轉診和協調、出院后診療安排及隨訪等工作。從而鞏固療效，減少病情反復和再入院的危險。同時服務協調科安排1名護士作為特別病例管理人(Case Manager)，專門從事困難和復雜病人的跟蹤隨訪，幫助安排和督促病人看病就醫，促進病人健康，減少疾病惡化和反復入院的風險。(7)成立由護士主管的疾病預防和免疫接種科，與政府部門CDC接口，從事對本轄區內居民常見病、多發病和慢性病的監測和統計，掌握流行趨勢，了解防治效果；同時開展宣傳教育，督促病人及時就診和定期隨訪；監測各人群免疫接種率，提高人群免疫接種水平。(8)成立由護士主管的計劃生育科，與政府有關部門接口。(9)設立中醫藥科。根據國家相關政策，FMC必須提供中醫藥服務。如果FMC規模較小，可以考慮有中醫藥學習和實踐經驗的全科主治醫師提供中醫藥服務，規模較大的FMC機構可考慮聘請專科中醫藥主治醫生執業。(10)逐步做到全部病人預約掛號，包括當天就診的病人。開始時如條件不成熟，在盡可能做預約掛號的同時也可以看少量直接就診的病人。(11)病人需要的實驗室檢查、專科會診、住院等，可由事先簽約的相關二級或三級醫院完成。這些醫院與本社區FMC只有專業上的關系，而沒有直接經濟關系。一些簡單常規的實驗室檢查可在FMC完成。(12)建立完善的病程記錄制度和慢性病長期隨訪制度，為慢性病的防治提供可靠的基礎。(13)建立全國統一的電子健康檔案，有利于提高醫療質量和病人的疾病防治，同時節約成本。

6規范化FMC的規模和機構設置

根據FMC管轄區的人口和病人分布情況設定，基本原則是人員精干、責任明確、分工協調、不養懶人。一般按醫生的總數(包括全科/家庭主治醫師和全科醫生助理)確定，每個醫生配制3～4名醫護輔助人員。如FMC聘任6名醫生，機構全部人員約有35人，如有12個醫生，全部人員為60人左右，以達到最佳高效率配置。(1)每個FMC設醫學主任(Medical Director) 1名，由主治醫師兼任(也可叫診所所長、中心主任或衛生院院長)，負責機構內醫療衛生服務的業務管理、醫生人事管理和主持FMC的全面工作。醫學主任的本身工作仍為主治醫師，達到日常工作量的80%左右。(2)設專職經理主管或行政主管(Office Manager or Administrative Officer)1名，也可叫副所長、副主任或副院長，負責全面行政管理、一般人事管理和日常機構運行的具體工作。其他各科室的負責人全部由主治醫師兼任，不設專職人員。(3)主治醫師和中層醫務人員的配置。按照成熟國家醫療服務的經驗，每個主治醫師理想的服務病人總數為1 500～2 000人。顯然在中國很多地區相當一段時間內都達不到這樣高的水平。中央政府的目標是到2020年達到城鄉每萬名居民有2～3名合格的全科主治醫生，即每個主治醫師服務的居民總數為3 300～5 000人[2]。如果在這個水平上每名主治醫師再配備1名中級醫務人員(如全科醫生助理)，則上述比例將降低到每名醫生1 600～2 500名居民，已經比較合理。全科主治醫師比例最終應占總醫生團隊60%以上，以保證FMC的診療服務質量。(4)護士的配置。根據FMC工作量和管轄區居民的組成，按每2名主治醫師配備1名護士來安排，獨立主持免疫接種、醫學服務協調等科室的工作。(5)醫學助理人員 (Medical Assistant，MA) 的配置。一般可按每個醫生2個MA配置，其中1名MA專門為自己的醫生接診病人，協助醫生從事小手術、注射治療等；另1名MA專門為自己的醫生負責辦公室的工作，如電話接聽、醫學書信往來、完成會診申請單和化驗單等工作。每個FMC都有前臺接待MA，一般每2～3 個醫生設1名MA。其他MA參與各獨立科室的工作。(6)FMC科室和規模設置舉例。根據中國常見的基本醫療衛生服務機構的狀況，以有利于人員配置管理、醫療衛生服務數量和質量的監督考察及服務效益的統計分析，按執業醫生人數確定FMC規模。試按常見規模由6個全科主治醫生和全科醫生助理主持工作的FMC舉例，見表2。對于執業醫師人數在10人以上，由多學科組成的較大規模的社區衛生服務機構，稱之為社區衛生(健康)服務中心更為合理，不是本文討論的對象。

表2　規范化FMC科室和規模設置

注：本列表僅考慮醫護人員的配置，其他非醫護人員的科室設置不在考慮之列；根據FMC規模、當地地理交通和周圍二、三級醫院分布情況，參考國家有關政策，可能需要設置一些其他輔助科室，如小型放射科、實驗室檢查科、藥房等；FMC=家庭醫學服務診所

7規范化FMC財政安排

根據國家對基本醫療衛生服務的定位，中國FMC建設和運行經費均由國家財政撥款直接支持。因此國家為發展基本醫療衛生事業創造了極為有利的條件。FMC財政現有收入來源：(1)國家按簽約人數支付的約定基本醫療衛生服務年費(PFP，由醫保基金、基本公共衛生服務經費和簽約居民個人分擔)；(2)全科醫生為簽約居民提供非約定服務項目的收費(包括門診醫生診療技術勞務費、實驗室檢查費等，由居民自費或商業醫療保險支付)；(3)全科醫生為非簽約居民提供門診服務的收費(包括門診醫生診療技術勞務費、實驗室檢查費等，由居民自費或商業醫療保險支付)。FMC醫護人員的工資在初期有兩個來源：一是上述現有社區診所或鄉鎮衛生院的財政經費，由主管政府部門按現行機制撥款支持，用于正常的運營開支和醫護人員的基礎工資；另一個是國家為全科主治醫生建立的特設崗位經費[2]，這一筆經費主要用于補貼現行主治醫生的工資待遇過低的現況，使其達到當地二、三級醫院專科醫生平均工資水平，待時機成熟后這部分特別經費可合并到政府正常財政撥款機制中。FMC醫護人員的工資，尤其全科主治醫師的工資將是經費的主要開支，可能占總經費開支的40%～60% (見表3)。在績效考核的基礎上，醫生工資收入實行基本工資制+質量和工作量掛鉤的績效考核+超額年終獎金，根據國家現有方案初步擬定 (見表4)。在規范化FMC建立的過程中，應密切監控經濟運行狀況，詳細分析各項收支的合理性，及時掌握和解決經濟運行中的問題。在其他條件基本合理且保持不變的情況下，如果試點的FMC在開業后服務收入不能穩步提高，3～4年后仍然不能維持經濟運行收支平衡，一個重要的原因是國家醫療保險按簽約人數支付人頭經費過低，以及對門診勞務付費過低或不合理，因而應及時做出相應的提高和調整。

作者貢獻：徐國平對文章主題構思立意，現場考察和訪問，資料文獻收集，撰寫論文、成文并對文章負責；王家驥對主題的構思做出重要貢獻，參與現場考察和訪問，參與文章的審校和定稿；牛麗娟參與主題的構思，現場考察和訪問，參與文章的審校和修改。

參考文獻

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表3　FMC運行的經費安排

注：根據國外多國成熟經驗測算；FMC的基本醫療衛生服務設施均由國家政府統一設置建設，其費用不屬于運行經費安排

表4　FMC全科主治醫生的工資收入

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(本文編輯：崔沙沙)

·述評·

【編者按】近年來，為建立健全基本醫療衛生制度，提高全民健康水平，我國在基層醫療衛生機構建設和全科醫學人才培養方面均進行了積極探索，并取得了明顯進展。但與發達國家較為完善的醫療衛生服務體系仍有差距。本期邀請約翰霍普金斯大學徐國平教授等在借鑒發達國家成熟經驗基礎上，結合我國目前狀況和將來發展方向提出建設以全科醫生為核心的中國家庭醫學服務診所，在制度創新上有重大突破，期望能為我國基本醫療衛生制度的進一步發展和完善提供指導與幫助！

【關鍵詞】基本醫療衛生服務；社區衛生服務中心；鄉鎮衛生院；全科醫生；家庭醫學服務診所

徐國平，牛麗娟，王家驥.建設以全科醫生為核心的中國家庭醫學服務診所的探討[J].中國全科醫學，2016，19(1)：1-7.[www.chinagp.net]

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Setup of General Practitioner-led Family Medicine Clinics in ChinaXUGuo-ping,NIULi-juan，WANGJia-ji.JohnsHopkinsUniversity,Baltimore21211,USA

【Abstract】In 2009 Chinese government promulgated an ambitious plan to establish a primary healthcare system and to provide universal coverage for all 1.3 billion residents.The foundation for building an accessible,high quality and efficient primary health care system is to set up rural township hospitals and urban community health centers with a standardized and efficient performance mechanism.Building up a well trained primary care workforce-general practitioners (5+3) to practice in rural and urban communities is crucial for providing high quality care for all residents.This article described the concept,principles and methods for the setup of general practitioner-led family medicine clinic (FMC) in China by incorporating successful models from other countries into China′s current and future context in primary health care development.A dynamic,well performing family medicine clinic with attending general practitioner -led teams to provide high quality care is pivotal for the success in China′s primary health care cause.

【Key words】Primary health care；Community health service center；Township hospital；General practitioner；Family medicine clinic

收稿日期：(2015-09-06；修回日期：2015-11-02)

【中圖分類號】R 197

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.01.001

通信作者：王家驥，510182廣東省廣州市，廣州醫科大學公共衛生學院；E-mail：wjiaji@163.com