國內外全科醫療服務體系的對比研究

殷 培，劉 穎，任菁菁

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國內外全科醫療服務體系的對比研究

殷 培，劉 穎，任菁菁

【摘要】全科醫療是世界各國社會醫療體系的重要組成部分，是廣大居民獲得醫療服務的重要途徑。雖然各國全科醫療服務范圍和內容不盡相同，也存在一定缺陷，但各國政府均十分重視全科醫療的建設，對其不斷完善。在我國當前大型醫院人滿為患，“看病貴、看病難”的今天，大力發展全科醫療服務對保障居民健康生活、維護社會穩定有著重要的現實意義。目前我國全科醫療仍處于起步階段，其發展水平與國外相比還有較大差距。本文通過國內外全科醫療服務的比較，借鑒國外先進經驗，揚長避短，相信能使我國全科醫療服務進一步完善，滿足人民群眾日益增長的醫療衛生服務需求。

近年來，全科醫療在我國快速發展，但其服務范圍和內容寬泛模糊，致使全科醫生、護士職責分工不明確，醫務人員工作負擔重，從而影響醫療服務質量。在國外，全科醫療在英國、美國、澳大利亞等發達國家經過數百年發展，服務定位明確，是國民醫療衛生的基石。本文通過對國內外全科醫療服務進行總結比較，旨在對我國全科醫療服務進一步發展有所啟示。

1國內外全科醫療服務介紹

1.1英國

1.1.1服務范圍和內容英國國家醫療服務系統(National Health Service，NHS)是公認的公平、有效的綜合醫療體系，其醫療服務體系分為中央、地區、社區三級網絡。其中，社區醫療采用國家管理型模式，由政府財政負擔其衛生服務經費。英國法律規定，居民須在所在地段的全科診所登記注冊，居民患病時需首先到全科醫生處就醫，經全科醫生轉診后方能進入次級醫療體系[1]。居民在全科醫生處可獲得多項服務，其內容包括內、外、婦、兒、五官、皮膚、心理等各科常見病的診斷、治療，患者轉診，傳染病預防監測，慢性病管理，急救醫療，家庭護理，婦女圍生期保健，兒童保健，老年保健，重點人群疾病篩查，疫苗接種，健康咨詢，健康促進，社區康復等[2-3]。

1.1.2存在問題隨著人口老齡化加劇，英國全科醫療服務工作量日益繁重，醫療人員不足，工作效率不高，導致待診時間的延長。患者預約全科醫生，等候時間常需數天，若是從全科醫生處轉向上級醫院，等待時間則更為漫長，有的手術預約時間可以高達數月甚至更久，漫長的等候在一定程度上延誤了治療。

1.1.3發展趨勢英國政府為進一步完善全科醫療服務，提出增強患者在醫療活動中的參與性，提高患者與基層全科醫生的話語權和決策權，推行全科醫生自下而上的臨床服務委托模式，并將全科醫生從被動提供醫療服務轉變為處于醫療服務體系決策者的核心位置，同時增加全科醫生在衛生服務規劃及購買中的權利，強化全科醫生守門人、導航者的角色[4-5]。當全科醫生轉診患者時，可以自行決定將患者轉診至不同性質的醫療機構，同時對決策成本負責[6]。

1.2美國

1.2.1服務范圍和內容美國全科醫療主要包含社區醫院、家庭式護理中心、社區衛生服務中心三部分，社區醫院針對社區居民,為急性病和創傷患者提供短期住院治療；家庭式護理中心是為缺乏獨立生活能力、不需要住院治療的老年人提供生活、醫療、心理服務；社區衛生服務中心則包括綜合性服務、社區護理和照顧、全科醫生提供的專業性服務三種服務類型[7]。美國社區居民可從在醫療保險公司注冊的醫生中選擇一名作為他們的全科醫生。全科醫生為居民建立健康檔案，居民有權檢閱或修改檔案的所有內容。全科醫生提供的服務包括常見病診斷、治療，患者轉診，慢性病管理，醫療保健，疾病篩查，醫療康復，健康咨詢等。在醫療資源不足的地方，全科醫生可以在其診療范圍內擴大服務內容，如做皮膚科小手術、無并發癥孕婦的助產、處理急診、疫苗接種等[8]。傳染病預防監測主要由各州衛生局完成，家庭護理則主要由家庭式護理中心、社區衛生服務中心完成，疫苗接種大多在各級醫院完成。

1.2.2存在問題美國以專科為主導的醫療模式導致目前美國全科醫生數量只占全部行醫人數的12%，距離WHO推薦的合理比例50%～60%相差甚遠，全科醫生數量遠不能滿足居民需求。過細的專科醫療致使美國醫療花費驚人，性價比卻不高，美國整體健康水平和居民對醫療保健體系的滿意度均不如全科醫生比例高的國家[9]。

1.2.3發展趨勢為提高全科醫生數量，鼓勵醫學生從事初級衛生保健服務，美國政府推出“獎學金和助學貸款償還計劃”，獲得獎學金的醫學生必須在畢業后2～4年內前往醫療專業人員短缺地區從事初級衛生保健服務。初級衛生機構還通過雇傭更多醫生助理和護士以彌補全科醫生的不足。

1.3澳大利亞

1.3.1服務范圍和內容澳大利亞全科醫療服務是由全科醫生診所、社區衛生服務中心，老年保健服務中心、老年公寓、護理之家，精神衛生中心、兒童保健中心，土著人衛生中心、性健康中心，皇家飛行醫生服務隊等各種不同的衛生機構共同完成，他們的服務內容相輔相成，協調進行[10]。需要注意的是，澳大利亞的社區衛生服務中心作為公共服務機構，對全科醫生的醫療診治服務提供輔助與補充，與我國作為基層醫療機構的社區衛生服務中心概念不同。全科醫生診所是澳大利亞社區衛生服務重要組成部分之一，是居民與醫療服務的首要接觸點。澳大利亞全科醫生的服務內容與英國相似，提供包括常見疾病的診斷、治療，患者轉診，傳染病預防監測，慢性病管理，急救醫療，疫苗接種，醫療保健，疾病篩查，健康咨詢等服務；部分鄉村診所還可以提供接生、小手術等服務[11]。此外，兒童疫苗接種、兒童保健由全科醫生與兒童保健中心合作完成；家庭護理、健康促進、社區康復主要由社區衛生服務中心完成；對老年人的保健照顧則由老年保健服務中心、護理之家、老年公寓分擔協作。

1.3.2存在問題澳大利亞各級政府、醫療服務機構之間職責范圍不甚明晰，限制了全科醫療服務的進一步發展。由于澳大利亞的診所為私人所有，政府難以直接干預醫生的業務，使得澳大利亞全科醫療服務與公立性質的社區衛生服務之間難以協調，合作深度和廣度均受限。由于不同全科醫生的顧客群體存在很大差異，且不固定，全科醫生難以對社區居民健康狀況和社區衛生需求有一個正確全面的認識。

1.3.3發展趨勢近年來，澳大利亞政府積極調整全科醫療模式，成立地區性全科醫生協會分部以規范管理、協調工作，鼓勵協助全科醫生間及與其他社區醫療衛生服務機構間的交流聯系，為全科醫生提供繼續教育等條件。政府建立激勵機制，提供經費、疫苗等，鼓勵全科醫生提供高質量預防保健服務，并激勵其延長開業時間，提供多元服務。此外，政府還對全科醫療基礎設施進行改善，引導鼓勵醫學生進入社區工作。

1.4中國

1.4.1服務范圍和內容從我國引進全科醫學概念，進行全科醫療服務模式的探索至今已有20 余年，這些年來全科醫學學科得到快速發展[12]。在我國，全科醫療服務由政府領導，經上級衛生機構指導，社區參與，以基層衛生機構為主體，全科醫生為骨干開展[13]。其服務內容主要為基本醫療服務、慢性病患者康復管理、預防、健康保健、居民健康教育、計劃生育技術指導，部分社區還開展中醫服務[14]。

1.4.2存在問題我國對社區首診沒有強制性要求和相應規范，多數患者對社區衛生服務中心診療能力存在質疑，就醫首選大醫院。各地區全科醫療服務內容在具體細節上不盡相同；很多地區在進行雙向轉診制度、家庭病床服務等方面難以落實；社區衛生服務中心醫務人員的待遇遠遠低于二、三級醫療機構，個人晉升發展受限，難以吸引高層次醫務人才。

1.4.3發展趨勢我國政府十分重視全科醫療的發展，采取多種措施提高我國全科醫療服務水平。國務院反復強調要加強全科醫療建設，并于2010年發布《以全科醫生為重點的基層醫療衛生隊伍建設規劃》(發改社會〔2010〕561號),2011年發布《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》(國發〔2011〕23號)，提出要加強全科相關資源建設，提高全科醫療服務質量，逐步建立統一規范的全科醫生培養制度，改革全科醫生執業方式，多渠道培養合格的全科醫生[15]。國家積極推進醫師多點執業政策，鼓勵符合條件的醫生到社區醫院、鄉鎮衛生院等執業，充實基層醫生隊伍，提高基層醫療服務水平。目前對全科醫生的規范化培訓已經在部分地區試點，2015年已在全國推廣開展，并增加對規范化培訓醫生的補助，鼓勵醫學生走向全科醫療。另一方面，國家采取部分醫學院校“定向招生、定點培養、協議就業”的方式擴大基層醫生人數。

2國內外全科醫療服務比較

2.1國內外全科醫療基本情況比較國內外全科醫療在衛生體制、診所管理、病歷檔案等方面各有不同(見表1)。

2.2國內外全科醫療服務內容比較各國全科醫療服務內容均較廣泛但不盡相同。在英國、美國、澳大利亞均有的看病預約制度、社區首診制度、醫藥分家制度在我國均缺乏。在醫療設備方面，與歐美國家不同的是，我國社區即可做簡單化驗及影像學檢查(見表2)。

3討論

通過以上分析，不難看出國外全科醫療服務體系較為系統成熟，其醫療服務水平高，就診制度完善，全科團隊分工明確、互相協作，藥品制度合理，居民也普遍對全科醫生較為信任。相較之下，我國全科醫療服務仍有許多待提升的地方，國外全科醫療服務對我國的啟示見下。

3.1完善全科醫生規范化培訓，提高基層醫療服務水平目前我國全科醫生團隊整體水平不足，居民就診時存有疑慮，即使小病也要前往大醫院就醫。而歐美國家的居民，患病時首先前往自己的全科醫生處就診，信任并配合治療。優秀的全科醫生是發展好基層醫療的根本，我國有必要進一步貫徹完善全科醫生規范化培訓，培養出高素質高水平的全科醫生，滿足居民基本醫療需求。由于我國許多社區衛生服務中心待遇較低、晉升空間不足等原因，難以吸引、留住優秀人才，全科醫生流動性大，因此還需要政府進一步的支持和投入，除了要培養出優秀的全科醫生，更要在基層留住人才，才能真正提高基層的醫療服務水平。

3.2建立全科醫生“守門人”制度，做好分級診療和雙向轉診工作我國大醫院人滿為患，在社區就診的患者卻不多，基層引導患者流向作用無法體現，“看病難、看病貴”問題難以解決。歐美國家由于有全科醫生“守門”，醫院只接受相對疑難危重的患者，明顯緩解了醫院的接診壓力。我國有必要進一步改進醫保制度，體現社區衛生服務中心與上級醫院價格差距，展現其醫療價格優勢，并建立起全科醫生“守門人”制度，落實其分診轉診作用。

3.3加強社區衛生服務全科團隊建設，統合多方社會服務資源我國社區衛生服務中心人員構成以全科醫生、護士為主，提供醫療服務的范圍和精力有限。歐美國家則是由多種公共衛生服務機構作為基層醫療的補充，由健康助手、接待人員、行政管理人員等作為輔助，協調支援醫護的工作。我國社區衛生服務中心在今后的發展中可以適當調整醫務人員結構，在以全科醫生為核心的基礎上引入各類其他工作者，加強與社區生活服務中心、社區文化中心、養老機構等基層服務機構合作，構建分工明確、服務涵蓋范圍廣泛的社區醫療衛生服務團隊，更好地解決居民的衛生服務需求。

表1　國內外全科醫療基本情況比較

表2　國內外全科醫療服務內容比較

3.4建立醫藥分家制度，保障規范用藥歐美國家普遍采用醫藥分家的制度，全科診所里并沒有藥房，割斷了醫生與藥品的利益關系，杜絕了濫用藥品。我國部分地區存在“以藥養醫”、亂開藥的現象，可以借鑒歐美醫藥分家制度，讓社區衛生服務中心的藥房獨立出來，保障全科醫生合理規范用藥。

3.5加大社區衛生服務宣傳力度，引導居民的就醫需求多年來，我國居民對社區衛生服務存在一定誤解，對于社區首診有著諸多顧慮，而歐美國家則由于多年積累的良好口碑，居民對于全科醫生十分信任。我國社區衛生服務的發展還有待于媒體和宣傳部門的支持，進行合理宣傳與解釋，引導居民形成良好的就醫習慣。

4小結

隨著生活水平發展，人們對醫療服務要求進一步提高。全科醫學作為居民就診的第一接觸點，通過長期接觸和健康檔案全面了解居民健康狀況，提供貫穿人整個生命周期多病種的診治、健康促進和醫療保健、慢性病的管理等服務，滿足患者多樣化就診需求，符合當下醫療發展的趨勢。雖然起步較晚，但我國十分重視全科醫療發展，目前已圍繞著加大全科醫療人才培養、加強對患者就診引導與管理、改善基層醫療環境等方面對全科醫療服務發展進行了一些有益探索，這符合國外發達國家全科醫療服務的現狀與發展趨勢。但由于我國全科醫療發展時日尚短，尚存在諸多不足之處，而國外全科醫療發展時間長，制度較完善，從全科醫生培養、首診轉診制度到全科醫療團隊建設管理、藥品管理等多方面均對我國全科醫療的發展有所啟示。相信隨著各項政策不斷完善與落實，以及各方人士不斷努力，我國全科醫療服務會有更好的發展。

作者貢獻：殷培、劉穎和任菁菁共同撰寫論文、成文并對文章負責；殷培進行資料收集；劉穎、任菁菁進行質量控制與審校。

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(本文編輯：崔沙沙)

·世界全科醫學工作瞭望·

【關鍵詞】全科醫療；衛生服務；對比研究

殷培，劉穎，任菁菁.國內外全科醫療服務體系的對比研究[J].中國全科醫學，2016，19(1)：8-11.[www.chinagp.net]

Yin P,Liu Y,Ren JJ.Comparison of general practice system in China and abroad[J].Chinese General Practice，2016，19(1)：8-11.

Comparison of General Practice System in China and AbroadYINPei,LIUYing,RENJing-jing.DepartmentofGeneralMedical,theFirstAffiliatedHospital,ZhejiangUniversitySchoolofMedicine,Hangzhou310003,China

【Abstract】General practice is an important part of social medical system all over the world,and an important way for residents to receive medical service.Different countries have different service scopes and content in general practice,and shortcomings also exist.Therefore,governments have attached great importance to the development of general practice.Hospitals in China are always filled with patients,thus seeing a doctor is expensive and difficult.In this circumstance,vigorous development of general practice has great significance in the improvement of Chinese people′s health and maintaining social stability.China is still at the starting stage of general practice,and still falls behind from some other countries.By comparing domestic and international general practice,drawing lessons from foreign advanced experience,and enhancing strengths and alleviating disadvantages,we believe that general practice in China will be further improved,and the increasing needs for medical services by Chinese will be satisfied.

【Key words】General practice;Health services;Comparative study

收稿日期：(2015-09-02；修回日期：2015-11-26)

【中圖分類號】R 197

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.01.002

通信作者：任菁菁，310003浙江省杭州市，浙江大學醫學院附屬第一醫院全科醫療科；E-mail：lisarjj@126.com

基金項目：作者單位：310003浙江省杭州市，浙江大學醫學院附屬第一醫院全科醫療科