兩種手術方式治療剖宮產切口瘢痕妊娠的療效分析

顧雙　徐楊　李芳

【摘要】 目的 分析比較宮腔鏡電切術及經陰道手術治療剖宮產切口瘢痕妊娠的臨床療效。方法 31例內生型剖宮產切口瘢痕妊娠患者， 根據手術方式分為陰式手術組14例及宮腔鏡組17例， 兩組術前均給予氨甲喋呤。比較兩組手術時間、術中出血量、血人絨毛膜促性腺激素（HCG）轉陰時間、術后住院時間、住院費用情況。結果 兩組平均手術時間、平均術中出血量、平均術后住院時間比較， 宮腔鏡組優于陰式手術組， 差異有統計學意義（P<0.05）， 而血HCG轉陰時間及平均住院費用兩組比較， 差異無統計學意義（P>0.05）。 結論 宮腔鏡手術聯合氨甲喋呤治療內生型剖宮產切口瘢痕妊娠有一定優勢， 值得推廣應用。

【關鍵詞】 經陰式組織清除術；宮腔鏡電切；瘢痕妊娠；剖宮產

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.04.007

Analysis of curative effect by two surgical methods in the treatment of cesarean scar pregnancy GU Shuang， XU Yang， LI Fang. Shenyang City Fourth Peoples Hospital， Shenyang 110031， China

【Abstract】 Objective To analyze and compare clinical effects by hysteroscopic electrocision and transvaginal surgery in the treatment of cesarean scar pregnancy. Methods A total of 31 patients with endogenetic cesarean scar pregnancy were divided by surgical ways into transvaginal surgery group with 14 cases and hysteroscope group with 17 cases. Both groups received methotrexate before operation. Comparisons were made on operation time， intraoperative bleeding volume， human chorionic gonadotropin （HCG） clearance time， postoperative hospital stay time and hospitalization cost between the two groups. Results The hysteroscope group had all better average operation time， average intraoperative bleeding volume， average postoperative hospital stay time than the transvaginal surgery group， and the difference had statistical significance （P<0.05）. There was no statistically significant difference of HCG clearance time and average hospitalization cost between the two groups （P>0.05）. Conclusion Hysteroscopic surgery combined with methotrexate contains advantages in treating endogenetic cesarean scar pregnancy， and it is worthy of promotion and application.

【Key words】 Transvaginal debridement surgery； Hysteroscopic electrocision； Cesarean scar pregnancy； Cesarean section

剖宮產切口瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy， CSP）是指受精卵著床于既往剖宮產瘢痕處的一種異位妊娠[1]， 是剖宮產的遠期并發癥之一。CSP分為2型[2]：①內生型：羊膜囊種植在瘢痕上， 在子宮峽部和宮腔中生長， 此種可進展為活產， 但也增加了植入部位大出血危險， 個別形成低置或前置胎盤。②外生型：妊娠囊深深種植在剖宮產切口瘢痕部位， 向子宮肌層生長， 甚至突破漿膜層， 在早期即可導致子宮破裂或大出血。本文旨在比較經陰道剖宮產瘢痕妊娠病灶切除術與宮腔鏡電切術對內生型CSP的臨床療效?，F報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 根據超聲及 MRI影像學資料， 選擇本院2010年1月～2015 年1月收治的內生型CSP患者31例， 年齡19～36歲， 平均年齡（27.8±6.5）歲， 停經時間35～126 d， 平均時間（57.3±23.1）d， 1 次剖宮產史27例， 2次剖宮產史4例， 手術方式均為子宮下段橫切口剖宮產。根據手術方式分為分為陰式手術組14例及宮腔鏡組17例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 治療方案 兩組患者術前均接受氨甲喋呤（methotrexate， MTX）全身注射， 方法為：20 mg/d， 連用3～5 d。

宮腔鏡組：麻醉成功后置入宮腔鏡， 觀察宮腔形態及妊娠病灶部位大小， 然后以刮勺刮取子宮峽部異位妊娠物或以環形電極輕柔剝離及切除病灶， 電凝出血創面， 催產素20 U 靜脈滴注， 必要時Foley導尿管球囊壓迫止血。

陰式手術組：麻醉成功后導尿， 牽拉宮頸， 在宮頸和膀胱間行水壓分離， 于陰道前壁的膀胱溝下弧形切開陰道黏膜， 分離膀胱宮頸間隙， 上推膀胱， 可見子宮峽部妊娠組織， 縫扎兩側子宮動脈， 橫行或縱行切開病灶最突出處， 清理出切口內妊娠組織， 修剪瘢痕組織， 縫合切口及陰道壁， 最后放置陰道紗布1塊， 留置尿管。

1. 3 觀察指標 比較兩種手術方式的手術時間、術中出血量、血HCG轉陰時間、術后住院時間和住院費用情況。

1. 4 統計學方法 采用SPSS12.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

宮腔鏡組：17例CSP患者宮腔鏡手術治療均成功， 未發生術中并發癥， 平均手術時間 （37.6±19.7）min， 平均術中出血量（45.0±16.3）ml， 術后平均住院時間（1.2±0.9）d， 平均住院費用（9328.5±2956.9）元， 平均血HCG轉陰時間（24.5±4.9）d。陰式手術組：14例CSP患者經陰道手術均成功， 平均手術時間（52.3±11.9）min， 平均術中出血量（61.2±25.5）ml， 術后平均住院時間（3.2±1.5）d， 平均住院費用（8076.4±1727.8）元， 平均血HCG轉陰時間（25.5±5.1）d。宮腔鏡組的平均手術時間、平均術中出血量、平均術后住院時間明顯少于陰式手術組， 兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）， 而平均住院費用、平均血HCG轉陰時間兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

近年來， 隨著剖宮產率的不斷增加， CSP的發生率也隨之提高， 該病早期主要表現為無痛性陰道出血， 而血β-HCG 和其他實驗室化驗結果均沒有明顯異常， 故早期診斷困難。由于該部位空間狹小、血供豐富， 病程進展往往比較迅速， 可導致胎盤植入、子宮破裂甚至孕產婦死亡[3]。一旦確診， 應及時終止妊娠。目前對早期發現的CSP其治療方法有多種選擇， 主要包括非手術治療和手術治療， 但缺乏統一的治療標準[4]。

非手術治療包括①單純藥物治療：如MTX肌內注射， 通過抑制滋養細胞增生使絨毛變性壞死達到治療目的。②子宮動脈栓塞：通過阻斷子宮血流， 使滋養細胞活性喪失， 或局部應用殺胚藥， 但子宮動脈的阻斷是短暫的， 仍有再次出血的可能[5]。非手術治療療程較長， 病灶吸收緩慢。

手術治療包括清宮術， 經陰道或經宮腹腔鏡子宮瘢痕局部病灶清除術等常用的治療方法[6]， 手術治療能夠完全清除病灶， 術后血HCG下降快， 患者恢復快， 減少CSP再次發生的幾率。本研究結果顯示對于內生型CSP， 宮腔鏡電切術更具優勢， 其手術時間和術中出血量明顯少于經陰式手術組。宮腔鏡電切術可于術中用宮腔鏡檢查妊娠著床部位后進行針對性的清宮術或電切環切除妊娠物， 術中可清楚地辨認妊娠組織及其種植部位的血管分布， 可以直視出血點進行電凝止血， 及時了解宮腔內是否還有組織殘留， 且有研究[7]認為病灶經過電灼處理， 可使殘留病灶機化， 同時避免盲目清宮所致的難以控制的大出血及子宮內膜過度刮宮后的損傷， 宮腔鏡為CSP的治療開辟了新的途徑， 但其對剖宮產切口的局部缺損治療不夠徹底， 因該缺損無法依靠患者生理機制自行修復， 還有可能造成此類異位妊娠的再次發生。而經陰道病灶切除術在切除瘢痕處妊娠物的同時， 也清除了與宮腔相連的腔隙與竇道， 減少了再次發生 CSP的危險， 但是陰式手術暴露困難、手術視野比較小， 且對術中的操作手法要求比較高。

總之， MTX聯合宮腔鏡電切在治療內生型CSP患者時有較好的效果， 手術時間短、創傷小、恢復快， 值得臨床推廣使用。

參考文獻

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[收稿日期：2015-09-30]