無管化經皮腎手術與普通微創經皮腎手術在腎結石治療中比較

覃志華　黃侃慧　朱萬昇　陸翰龍　楊鐘聲

摘要：目的：觀察無管化經皮腎手術與普通微創經皮腎手術在腎結石治療中的效果。方法：92例腎結石患者隨機分為對照組和觀察組，每組各46例。對照組采用普通微創經皮腎手術治療，觀察組采用無管化經皮腎手術治療，比較兩組治療效果。結果：觀察組術后恢復工作時間、平均住院時間、平均住院費用均早于/少于對照組（P<0.05）。觀察組術后24 h疼痛評分低于對照組，鎮痛藥物需求率低于對照組（P<0.05）。結論：在嚴格掌握手術適應證的情況下，PCNL術無管化治療腎結石療效確切，可縮短住院時間，減輕術后疼痛。

關鍵詞：無管化；經皮腎手術；微創手術；腎結石

中圖分類號：R692.4 文獻標志碼：A 文章編號：1008-2409（2016）05-0061-03

腎結石為泌尿外科常見病之一，多發生于腎盂、腎盞、輸尿管連接部位，治療不及時可有排尿困難、腎積水、腎區絞痛等癥狀，給患者日常生活、工作帶來嚴重影響。臨床多采用手術治療，常用的手術方式包括微創經皮腎手術（PCNL）、體外沖擊波碎石術、輸尿管鏡碎石術等。近年來，隨著微創技術的不斷發展，在嚴格選擇病例的前提下，術后不放置腎造瘺管的無管化經皮腎鏡術可顯著減輕傷口疼痛、縮短住院時間，加快患者康復。本研究選擇我院2014年4月至2016年4月收治的92例腎結石患者為研究對象，觀察無管化經皮腎手術與微創經皮腎手術治療效果。現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本院收治的92例腎結石患者，患者術前行泌尿超聲、CT等檢查確診，血肌酐正常，符合經皮腎鏡手術適應證。排除尿路感染者，排除腎臟手術史及結石殘留者；排除多通道PCNL；排除術中集合系統穿孔及嚴重出血者。隨機分為對照組與觀察組，每組46例。對照組男28例，女18例；年齡25～78歲，平均（44.6±3.9）歲；結石部位：腎結石38例，輸尿管結石5例，腎輸尿管結石3例，合并腎積水34例；結石面積（516.4±347.2）mm²。觀察組男26例，女20例；年齡27～79歲，平均（44.9±3.5）歲；結石部位：腎結石41例，輸尿管結石3例，腎輸尿管結石2例，合并腎積水36例；結石面積（516.4±347.2）mm²。兩組患者資料及病情指標差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2治療方法

對照組采用微創經皮腎手術治療。患者取截石位，插入4F輸尿管導管于患側輸尿管內，放置氣囊導尿管。根據腹部平片腎蒂位置選擇穿刺點，多在11與12肋間、腋后線，與水平方向呈45度角進針，穿刺成功后置入斑馬導絲，在導絲引導下以筋膜擴張器逐級擴張至16F/18F，建立經皮至腎集合系統通道，以氣壓彈道碎石機擊碎結石，常規放置雙J管及腎造瘺管，術畢。

觀察組采用無管化經皮腎手術治療。氣管插管全麻/腰麻+硬膜外麻醉后，取截石位，以9.5F輸尿管鏡檢查患側輸尿管，置入斑馬導絲，引導置人去頭5F輸尿管導管，選擇腋后線至肩胛下線第11肋間至第12肋下為穿刺點，穿刺成功后置人斑馬導絲。以尖刀貼著穿刺針鞘切開皮膚，退出穿刺針鞘。然后用筋膜擴張器沿導絲從8F開始以2F的大小逐漸遞增擴張，擴張至18F后留置剝皮鞘建立皮。腎通道。用9.5F輸尿管鏡沿經皮腎通道進入腎集合系統，調整灌注泵壓力在100～200 mmHg內，流量在200～600 ml/min，保持視野清晰。以氣壓彈道碎石機碎石取石。碎石結束后于患側輸尿管內順行放置5F雙J管，術畢。

1.3療效觀察

觀察兩組患者手術時間、住院時間等，以VAS評分評價術后24 h疼痛情況。1.4統計學處理

統計學處理采用SAS 9.6統計軟件，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組手術情況比較

觀察組術后恢復工作時間、平均住院時間、平均住院費用均顯著早于/少于對照組。觀察組手術時間、腸功能恢復時間與對照組比較差異無統計學意義（P>0.05）。詳見表1。

2.2兩組術后24 h疼痛評分及鎮痛藥物需求率比較

觀察組術后24 h疼痛評分低于對照組，鎮痛藥物需求率低于對照組。詳見表2。

3討論

微創治療腎結石為目前常用的手術治療方式，但臨床對術后放置腎造瘺管、輸尿管內支架等尚無統一意見。部分學者認為，PCNL術后需放置腎造瘺管，普通微創PCNL術需經斑馬導絲將雙J管引入輸尿管內，常規留置腎造瘺管，以壓迫穿刺通道加強止血，確保集合系統的充分引流，防止尿路梗阻，避免感染，減少尿外滲及腎周尿液囊腫形成。可使集合系統的液體排泄更通暢，可防止尿外滲，也可為二期手術提供通道。放置腎造瘺管可使住院時間延長、麻醉藥物使用劑量增加。自Wickham等首次嘗試無管化技術后，國內外諸多學者對這一術式均進行了探索，安全性及可行性得到了有效證明。張勁松等報道，60例患者術前放置輸尿管導管，順利完成PCNL，術后30例拔除輸尿管導管，不留置腎造瘺管作為實驗組，其余30例術后正常放置輸尿管內支架管及。腎造瘺管。結果顯示，無管化組在住院時間、術后并發癥、鎮痛藥物使用量上優勢明顯。

本研究中，筆者將無管化手術與微創手術進行了對比，結果顯示，無管化組在術后恢復工作時間、平均住院時間、平均住院費用、術后24 h疼痛、鎮痛藥物需求等方面具有一定優勢。兩組手術時間差異無統計學意義，雖放置、固定造瘺管需花費一定時間，但對總的手術時間的影響有限。由于造瘺管對腎盂、腎盞壁有明顯刺激，使術后24 hVAS評分顯著高于無管化組。此外，由于無管化與普通微創組PCNL術后疼痛癥狀的差異，使無管化組鎮痛藥物需求率顯著低于對照組。普通微創組PCNL術后需常規留置造瘺管4～5 d，拔管后還需觀察1 d左右后出院，而無管化組在術后第3天左右如無明顯臨床癥狀即可出院，故觀察組在住院時間上少于對照組。

雖無管化具有上述優點，但也有可能導致并發癥出現，如集合系統損傷、術中大出血等，故臨床使用中需嚴格掌握適應證：①結石直徑在3 cm以下，患腎皮質厚度5 mm以上。結石過大，使操作時間延長，增加了潛在出血、感染等并發癥的風險，術后結石殘留概率也相應增大。②無結石殘留，不引起尿路梗阻的無意義殘石，無須二次清石。③結石遠端無狹窄、梗阻等。④術中集合系統無嚴重穿孔、活動性出血、手術側無明顯泌尿系統感染。

綜上所述，在嚴格掌握手術適應證的情況下，PCNL術無管化治療腎結石療效確切，可縮短住院時間，減輕術后疼痛，值得臨床推廣應用。