3.0T—MRA、64排3D—CTA和3D—DSA在診斷腦血管疾病中的比較分析

鄧忠勇　黃賽　謝錦蘭　姜洪　梁斗

關鍵詞：腦血管疾病；CTA；MRA；DSA

中圖分類號：R445.2 文獻標志碼：B 文章編號：1008-2409（2016）05-0098-03

隨著科學技術的發展，目前對腦血管疾病（cerebrovascular disease，CVD）的臨床診斷主要采用CT血管成像（ct angiography，CTA）、磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）及數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）等方法，目前在臨床上因DSA具有較高的靈敏度和特異度，視為診斷金標準，但DSA屬于有創檢查，可能造成醫源性損傷及放射線暴露，且費用較高，因此，研究者都在積極探尋更適合臨床的檢查。筆者通過探討64排螺旋CT三維血管造影（3D CTA）與三維數字減影血管造影（3D-DSA）及三維時間飛躍法磁共振血管成像（MRA）在腦血管疾病診斷方面的差異，旨在尋找適合臨床使用、患者容易接受的首診方法。現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2012年7月至2016年3月入住我院神經外科疑似腦血管疾病的患者100例，其中自發性蛛網下腔出血（spontaneous subarachnoid hem-orrhage，SSAH）68例，腦葉內出血30例，原發腦室內出血2例。均經CT平掃確診，排除各種外傷性腦出血者。伴有癲癇6例，有肢體活動性障礙16例，動眼神經性麻痹10例。100例中男55例，女45例；年齡18～70歲，平均（41.5±3.6）歲。所有患者符合3D-TOF-MRA、3D-DSA和3D-CTA的檢查適應證并配合檢查，檢查前均通過醫院倫理委員會同意和患者家屬簽字同意。

1.2方法

MRA檢查使用美國GE3.0T（MR750）磁共振成像儀，遵循磁共振檢查安全注意事項。患者仰臥位，頭顱8通道正交線圈，采用時間飛躍法，范圍從枕大孔到胼胝體上緣，定位線平行額葉底部，層厚1.4 mm，1次信號采集，掃描時間4min 6 s。CTA檢查均在64排128層螺旋CT（PHILIPS-Briliance）完成，患者取仰臥位，雙手自然放松放在腹上，使用頭托固定頭位，掃描范圍自主動脈弓（含3支動脈開口）至顱頂，自動觸發點放在主動脈降部；觸發閾值110 Hu，掃描延遲平均時間3.2 s，對比劑為碘海醇370，注射流速4.5～5 ml/s，總量50 ml，最后追加20 ml生理鹽水；掃描參數：管電壓120 KV，管電流235 mA，準直器64層×0.625 mm，轉速0.4 s/r，矩陣512×512，重建算法為standard。DSA檢查采用Siemens Ag公司數字血管造影儀。患者頭仰位，鋪巾消毒后，用Seldinger法穿刺，自右側股動脈插入導管至雙側頸內以及椎動脈，造影劑用碘海醇350，速率2.0 ml/s。2D-DSA正側位造影之后，以旋轉DSA檢查，同時行3D重建。3種檢查結果分析均采用單盲法，所有圖像均由2名以上經驗豐富的影像科和神經外科醫生進行獨立診斷，如意見不一致，經討論后達成一致意見。

1.3統計學方法

采用SPSS 13.0軟件進行統計分析，計數資料采用X²檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

在100例懷疑腦血管疾病患者檢查中，經DSA及手術證實84%（84/100）有血管異常，其中顱內動脈瘤患者53例（共55個動脈瘤，2例患者為2個動脈瘤），動脈瘤直徑>5 mm43個，<5mm12個；腦動靜脈畸形25例，煙霧病2例，海綿狀血管瘤3例，靜脈竇血栓1例，未發現異常16例。對55個動脈瘤，CTA正確診斷53個，其中動脈瘤直徑>5 mm 43個，全部能診斷出來，<5 mm診斷出10個，漏診2個；還有1例陰性病例誤診為動脈瘤；CTA對25例腦動靜脈畸形診斷24例、漏診1例；2例煙霧病均診斷，1例靜脈竇血栓漏診。MRA檢查共發現51例動脈瘤，其中動脈瘤直徑>5mm43個，<5 mm診斷8個，漏診4個；MRA對25例腦動靜脈畸形診斷24例，漏診1例；2例煙霧病診斷正確，1例靜脈竇血栓漏診。DSA檢查發現動脈瘤55例，發現腦動靜脈畸形25例，1例靜脈竇血栓及2例煙霧病。3例海綿狀血管瘤在CTA、MRA均未顯影，在DSA中有淡淡顯影。3種檢查方法中，MRA和CTA對腦動脈瘤和動靜脈畸形的敏感性和特異性與DSA差異無統計學意義（P>0.05）。若腦動脈瘤直徑>5 mm，則3種診斷方法均可做出準確診斷，且能夠清晰地顯示出瘤體及瘤頸；若腦動脈瘤直徑<5 mm，則MRA診斷方法顯示欠佳，檢出亦較為困難，有漏診可能。詳見表1。

3討論

目前臨床上對腦血管疾病（CVD）的診斷主要有CTA、MRA和DSA等方法。如何合理選擇及應用這些診斷方法，使其更容易為患者所接受，是臨床醫生首先要考慮的內容。

DSA在臨床上被認為是CVD診斷的金標準，是一種較為可靠、準確的診斷方法。本研究中，DSA診斷腦動脈瘤的敏感性為98.2%，腦動靜脈畸形的敏感性達到100%。3D-DSA通過旋轉處理，在任意角度觀察三維空間中病灶區的影像情況，能清晰地呈現出動脈瘤體、瘤頸以及載瘤動脈和周圍血管的解剖聯系。此外，還可發現遮蓋在大動脈下的微小型動脈瘤，以及遮蓋于顱底骨性結構下偽影的微小病變，有利于提升CVD診斷檢出率。但3D-DSA是一種有創檢查方式，在臨床應用中可能會誘發或者加重患者血管痙攣，造成動脈瘤破裂等。同時，3D-DSA對操作人員的要求較高、花費時間較長、檢查費用高，給患者造成較大經濟負擔。3D-CTA檢查則較好地克服了3D-DSA檢查所存在的不足。3D-CTA利用高濃度造影劑，在200 Hu的掃描閾值下可以在避免靜脈污染的前提下得到高質量的圖像，讓顱內血管的微小病灶得以較好顯示，而且配合容積掃描后的數據處理和三維圖像重建，所得到的重組圖像可以變得十分自然平滑，利于醫生閱片、診斷。此外，有學者指出，3D-CTA還可以進行顱內動脈瘤大小的測量，并較好地顯示腦動脈瘤局部復雜的解剖結構及周圍血管分支情況，可以有效應用于引導動脈瘤介入栓塞治療。特別是64排以上的螺旋cT因其有掃描速度快、圖像質量好等優點，診斷結果參考性較強。王永和等通過分析200例動脈瘤患者的CTA診斷資料并結合后期臨床研究發現，敏感性為97%，特異性為86%。本研究以CTA檢查動脈瘤所得出的敏感性為94.6%，特異性為92.9%，與其研究結果一致。此外，許少睿等舊研究發現，CTA在顯示患者動脈瘤頸部和相鄰血管等方面上均優于DSA。

MRA屬于無創檢查，不需注入造影劑，無射線輻射損害，安全性最高。但檢查時間較長，不適合急癥、煩躁患者、嬰幼兒及體內有鐵磁性金屬異物的患者。本組病例中，3D-TOF-MRA共漏診4個動脈瘤，經DSA及術中證實均為最大徑<3mm的小動脈瘤。有研究，MRA對最大徑<3 mm的小動脈瘤敏感性為38%～55%，可見動脈瘤過小是導致3D-TOF-MRA漏診的最重要因素。與本組病例結果中DSA、顱腦CTA對微小動脈瘤的檢出率高于MRA一致。

綜上所述，CTA對微小及小動脈瘤的檢出率略高于MRA，對動靜脈畸形的檢出率與MRA相仿，兩者均較DSA稍低，但DSA為有創檢查，可能會誘發血管痙攣及動脈瘤破裂，3D-CTA以其快捷、安全、操作簡便的方法，為制定手術方案提供了詳細的資料，可作為目前檢查診斷腦血管疾病的首選方案，雖然CTA對人體有少量放射性暴露影響及應用顯影劑有腎功能損害可能，但隨著科學技術的飛速發展，其缺點必將得到逐漸彌補和改善，在未來的臨床應用中發揮更大的作用。